9.8损伤控制性手术.ppt

损伤控制手术重医一院急诊&重症医学科2022-06-18第一页，共五十八页￿￿￿￿损伤控制〔Damage￿Control〕一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力￿九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿于是，提出了损伤控制外科(damage￿control￿surgery,￿DCS)￿和损伤控制手术(damage￿control￿operation,￿DCO〕的概念—又称救命手术第二页，共五十八页 损伤控制性外科 Damage control surgery〔DCS〕 损伤控制性手术 Damage control operation〔DCO〕DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原那么极有实用价值的外科原那么第三页，共五十八页DCS发生发展及理论基础发生发展及理论基础1DCS适应症适应症2DCS策略的实施方法策略的实施方法3本课程内容本课程内容第四页，共五十八页。

DCS发生发展及理论基础发生发展及理论基础1第五页，共五十八页在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和时机，然后再进行完整、恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和时机，然后再进行完整、合理的手术或分期手术合理的手术或分期手术 即：即：3 3个阶段原那么：个阶段原那么： 1 1 初期简化手术初期简化手术 2 2 紧接着进行紧接着进行ICUICU复苏复苏 3 3 最后进行确定性手术最后进行确定性手术 处理致命性损处理致命性损伤伤处理非致命处理非致命性创伤性创伤第六页，共五十八页n把存活率放在中心地位把存活率放在中心地位n放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心核心n不同于常规手术不同于常规手术n也不同于一般的急诊手术也不同于一般的急诊手术n欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原那么欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原那么第七页，共五十八页。

•起源可以追溯到起源可以追溯到2020世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和条件的限制，分级救治和ⅡⅡ期手术的概念在战伤救治期手术的概念在战伤救治中得到充分开展，并成为创伤救治的标准程序中得到充分开展，并成为创伤救治的标准程序第八页，共五十八页Ø 当时当时Pringle、、Halsted、、Schroeder等分别报道了肝损等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法Ø 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞〞不再作为主流外科技术而逐年弃用第九页，共五十八页n此此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、、耗时的手术应用于多发伤的救治耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪尤其上世纪50～～70年代随着麻醉年代随着麻醉学的开展、学的开展、ICU的出现及外科手的出现及外科手术水平的提高术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风行一时使得创伤期确定性治疗的概念风行一时n主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤所有创伤第十页，共五十八页。

10多年过去后，人们在总结上述多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时治疗的结果时n 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低或者说那些复杂技术的提高患者的死亡率却没有明显降低或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的的高难度手术并没有取得良好的疗效疗效n 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患等严重并发症是导致患者死亡的主要原因者死亡的主要原因惊奇地惊奇地发现发现第十一页，共五十八页n20世纪世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果在某些严格适应症的病人中获得较好的效果nFeliciano等在等在1981年采用该技术治疗年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血例严重肝损伤大出血的病人，存活率达的病人，存活率达90% 第十二页，共五十八页•1983年年Stone等回忆总结了等回忆总结了31例严重创伤并发凝血障碍例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期假设施行简单的患者的救治经验，他们发现在创伤早期假设施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者n由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍障碍n 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达患者的围手术期内死亡率可达90％以上％以上提出提出“损伤控损伤控制制外科理念外科理念第十三页，共五十八页。

nRotondo等和等和Brenneman等分别报告了应用等分别报告了应用DCS救治严救治严重多发伤患者的成功经验重多发伤患者的成功经验n美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯穿伤病美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯穿伤病人人“损伤控制〞的操作标准，包括控制出血后迅速结束手损伤控制〞的操作标准，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献复苏以及再次确定性手术，这是文献中中“损伤控制性手术〞的首次报道损伤控制性手术〞的首次报道1993年DCS理论初步形成第十四页，共五十八页Ø1997年，年，Rotondo等对过去等对过去20年来采用年来采用“损伤控制〞原那么治疗肝损伤控制〞原那么治疗肝损伤的文献进行了回忆，所统计的损伤的文献进行了回忆，所统计的495例病人中，死亡率为例病人中，死亡率为44%，并，并发症发生率为发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，，并发症发生率增加到并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为；两者相加，总死亡率为52%，并发症发，并发症发生率为生率为40%Ø由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0Ø所以，尽管所以，尽管“损伤控制性手术〞的并发症发生率和死亡率较高，损伤控制性手术〞的并发症发生率和死亡率较高，其原那么仍逐渐获得认可其原那么仍逐渐获得认可DCS理论开展第十五页，共五十八页。

Ø在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化ØGawandeGawande于于20042004年在年在? ?新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志? ?上著文上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用DCS理论深化第十六页，共五十八页ØDCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在防止由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、防止防止由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、防止“死亡三联征〔死亡三联征〔体温不升、酸中毒和凝血障碍〕体温不升、酸中毒和凝血障碍〕the deadly triad of hypothermia，，acidosis，，and coagulopathy〞出现，损伤的〞出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率重创伤的死亡率DCS理论体系形成第十七页，共五十八页“损伤控制〞可以理解为有双重含义损伤控制〞可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，出血和污染，使之不再开展使之不再开展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间后续治疗创造条件，赢得时间第十八页，共五十八页。

体温不升〔低体温〕原因Ø失血、大量液体复苏失血、大量液体复苏Ø体腔暴露使热量丧失增加体腔暴露使热量丧失增加Ø加之产热功能损害加之产热功能损害Ø严重创伤患者中心温度明显降低严重创伤患者中心温度明显降低第十九页，共五十八页ØBurch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丧失，等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丧失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丧失量至少为施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丧失量至少为4.6℃℃Ø故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丧失，故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丧失，恢复温度敏感性凝血功能恢复温度敏感性凝血功能 Jurkouich等报道，等报道，病人中心温度从病人中心温度从34℃℃降至降至32℃℃以以下，死亡率将从下，死亡率将从40％增加到％增加到100％％第二十页，共五十八页低体温会导致低体温会导致1. 1.心律失常心律失常2.2.心搏出量减少心搏出量减少3.3.外周血管阻力增加外周血管阻力增加4.4.血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移5.5.氧释放减少氧释放减少6.6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍7.7.低温还可抑制免疫监视系统功能低温还可抑制免疫监视系统功能体温不升〔低体温〕后果第二十一页，共五十八页。

1. 1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子损害，凝血因子ⅤⅤ、、ⅧⅧ合成减少合成减少2.2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物〔纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物〔FDPFDP〕大量增加；〕大量增加；3.3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍重了凝血障碍凝血功能紊乱第二十二页，共五十八页代谢性酸中毒代谢性酸中毒1. 1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积2.2.升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒3.3.而酸中毒又进而损害凝血功能而酸中毒又进而损害凝血功能第二十三页，共五十八页 三者互为因果低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环Ø 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丧失、酸中毒、全身炎症反响综合征〔SIRS〕和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损第二十四页，共五十八页腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征〔〔Abdominal Compartment SyndromeAbdominal Compartment Syndrome，，ACSACS〕〕Ø也是严重创伤的并发症，发生率为也是严重创伤的并发症，发生率为2525％～％～100100％。

腹腔内或腹膜后％腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素力状态下关腹都是危险因素Ø当腹内压超过当腹内压超过25cmH2O25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供给障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘等重要脏器血液供给障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位膜受损导致菌群易位Ø以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致统的功能障碍，导致ARDSARDS进一步进一步MODSMODS的发生第二十五页，共五十八页Ø如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行充分认识，进行ⅠⅠ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能能““雪上加霜〞雪上加霜〞Ø即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征〔迫综合征〔ARDSARDS〕和〕和MODSMODSØ因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正第二十六页，共五十八页。

Ø大多数多发伤都可以通过大多数多发伤都可以通过ⅠⅠ期确定性手术治愈，只期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或到达极限时，才须采有少数病人的生理潜能临近或到达极限时，才须采用损伤控制手术－用损伤控制手术－ICUICU复苏－方案性再手术模式处复苏－方案性再手术模式处理损伤控制性手术的适应证损伤控制性手术的适应证2第二十七页，共五十八页Ø适应证确实定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生适应证确实定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施施Ø因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键项技术的关键 第二十八页，共五十八页1凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征公认的适应证是出现致死三联征第二十九页，共五十八页凝血凝血障碍障碍临床上表现为进行性非机械性出血临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查实验室检查1.发现血小板数量减少、功能受损发现血小板数量减少、功能受损2.凝血酶减少凝血酶减少3.部分促凝血酶原激活时间（部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（）延长（>60s））4.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）延长（）延长（>19s））5.出血时间（出血时间（BT）延长）延长6.凝血因子凝血因子ⅤⅤ、、ⅧⅧ减少减少7.纤维蛋白原裂解产物（纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化））增加（纤维系统活化）第三十页，共五十八页。

体温体温不升不升中心温度（中心温度（T））<34℃℃（（T下降到下降到32℃℃即无生还希望）即无生还希望）体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素丢失是最重要的因素低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、 神志模糊和凝血障碍，极易导致神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS 第三十一页，共五十八页代谢性代谢性酸中毒酸中毒PH≤7.20～～7.25全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因最基本原因碱缺乏（碱缺乏（BD））≥12～～15mmol是预测病是预测病人死亡的敏感标准人死亡的敏感标准 第三十二页，共五十八页Ø致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素当出现三联征的某一二项，得多，还要考虑诸多因素当出现三联征的某一二项，同时存在以下情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术同时存在以下情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术第三十三页，共五十八页〔1〕 多发伤，损伤严重度评分〔ISS〕>35；〔2〕 血流动力学极不稳定；〔3〕 躯干高能量钝性伤；〔4〕 躯干多发性穿透伤；〔5〕 并发多脏器伤的严重腹部血管伤；〔6〕 严重战伤；〔7〕 多体腔出血；〔8〕 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；〔9〕 胰十二指肠严重损伤；〔10〕肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；〔11〕严重腹部伤合并颅脑损伤；〔12〕骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；〔13〕腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；〔14〕伤情严重且估计手术时间≥90min；〔15〕复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。

第三十四页，共五十八页损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法3损伤控制手术分三个阶段：损伤控制手术分三个阶段：救命手术救命手术ICUICU复苏复苏方案性再手术方案性再手术第三十五页，共五十八页包括包括3 3个方面个方面控制出血〔控制出血〔Control haemorrhageControl haemorrhage〕可采用填塞〕可采用填塞/ /结扎结扎/ /侧壁修补侧壁修补/ /血管腔外血管腔外气囊压迫气囊压迫/ /血管栓塞血管栓塞/ /暂时性腔内转流等简单有效暂时性腔内转流等简单有效 方法方法控制污染〔控制污染〔Prevention contatminationPrevention contatmination〕快速修补〕快速修补/ /残端封闭残端封闭/ /简简单结扎单结扎/ /置管引流等置管引流等防止进一步损伤和快速关腹〔防止进一步损伤和快速关腹〔Avoid further injuryAvoid further injury〕用巾钳〕用巾钳/ /单层皮肤缝单层皮肤缝合合/ /人工材料人工材料/ /真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单第三十六页，共五十八页。

•包括复温〔电热毯包括复温〔电热毯/ /暖水袋暖水袋/ /空调空调/ /热湿水腹腔灌洗热湿水腹腔灌洗/ /加热输液装加热输液装置〕置〕•纠正凝血障碍〔血小板纠正凝血障碍〔血小板/ /凝血因子凝血因子/ /纤维蛋白原〕、呼吸机通气纤维蛋白原〕、呼吸机通气支持支持•纠正酸中毒〔扩容纠正酸中毒〔扩容/ /吸氧吸氧/ /血管活性物质血管活性物质/ /碱性药物〕碱性药物〕•及全面体检防止漏诊及全面体检防止漏诊 第三十七页，共五十八页•〔取出填塞〔取出填塞/ /全面探查全面探查/ /解剖重建〕解剖重建〕 第三十八页，共五十八页Ø 以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为例，损伤控制性手术分为3个阶段个阶段第三十九页，共五十八页1. 1.初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效 控制出血可采用的方法：控制出血可采用的方法：2.2.结扎〔如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉〕、结扎〔如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉〕、3.3.侧壁修补、侧壁修补、4.4.纱布填塞〔如肝周围〕、纱布填塞〔如肝周围〕、5.5.血管腔外气囊压迫、血管腔外气囊压迫、6.6.暂时性腔内转流或置入支架〔如肠系膜上动脉、髂动脉〕。

暂时性腔内转流或置入支架〔如肠系膜上动脉、髂动脉〕第四十页，共五十八页•控制污染可对破裂肠管进行快速修补〔如荷包缝合〕、断端控制污染可对破裂肠管进行快速修补〔如荷包缝合〕、断端结扎或用结扎或用U U形钉钉合，置管引流形钉钉合，置管引流•快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料〔如聚丙烯网〕，或用剪不易关闭者，可用人工生物材料〔如聚丙烯网〕，或用剪开的开的3L3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合第四十一页，共五十八页n恢复组织灌注；恢复组织灌注；n充分的呼吸支持，纠正低血氧症；充分的呼吸支持，纠正低血氧症；n复温；复温；n纠正酸中毒〔扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物〕纠正酸中毒〔扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物〕n纠正凝血障碍〔血小板、凝血因子、纤维蛋白原〕纠正凝血障碍〔血小板、凝血因子、纤维蛋白原〕2、在、在ICU继续复苏继续复苏 重点是：重点是：第四十二页，共五十八页3、方案性再手术 取出填塞物，全面探查、解剖重建第四十三页，共五十八页。

成功实施DCS的关键之一 严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的就是很有经验的专科医师也一样损伤控制概念把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个局部，而不是本身的一个终结 损伤控制概念认为严重创伤伤员的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的第四十四页，共五十八页成功实施DCS的关键之二 所有针对创伤病人治疗的措施都应符合损伤控制概念及外科逻辑早期简略的剖腹手术，随后的ICU复苏与有方案的再次确定性手术作为应用于创伤外科的一门策略性的急诊技术，与其他一系列的外科不同的是，成功的损伤控制治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力该治疗组在行损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解第四十五页，共五十八页成功实施DCS的关键之三 损伤控制手术不是损伤控制手术不是万能万能不能不能代替其他救治措施代替其他救治措施第四十六页，共五十八页损伤控制手术的主要步骤1.1.控制出血控制出血 2.2.控制污染控制污染 3.3.简易关闭胸、腹腔简易关闭胸、腹腔 4.4.术后处理术后处理 5.5.损伤控制手术完成后应立即送入损伤控制手术完成后应立即送入ICUICU处理。

处理 第四十七页，共五十八页损伤控制手术的常用术式1.1.血管结扎术、修补术、转流术等；血管结扎术、修补术、转流术等；2.2.外置术、引流术、切除术等；外置术、引流术、切除术等；3.3.填塞术、栓塞术；填塞术、栓塞术；4.4.气管切开术、闭式引流术；气管切开术、闭式引流术；5.5.清创控制污染术；清创控制污染术；6.6.各种应急介入手术；各种应急介入手术；7.7.人工器官替代治疗等人工器官替代治疗等第四十八页，共五十八页损伤控制手术的主要目标1.1.恢复血容量，维持血流动力学稳定；恢复血容量，维持血流动力学稳定；2.2.复温；复温；3.3.纠正凝血机制紊乱；纠正凝血机制紊乱；4.4.纠正代谢性酸中毒和氧债；纠正代谢性酸中毒和氧债；5.5.应用广谱抗生素预防和控制感染；应用广谱抗生素预防和控制感染；6.6.观察和预防并发症观察和预防并发症第四十九页，共五十八页损伤控制手术实例 1•病例病例1 1、某男，、某男，4040岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、严重腹腔污染、大岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、严重腹腔污染、大面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并创伤性休克半小时入院。

在快速液体复面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并创伤性休克半小时入院在快速液体复苏的同时，行结肠破裂修补，切除污染严重的局部大网膜，结肠破裂修补局部苏的同时，行结肠破裂修补，切除污染严重的局部大网膜，结肠破裂修补局部牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆盖修补腹壁缺损手术牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆盖修补腹壁缺损手术后后3W3W结肠修补愈合良好，在局麻下将外置的结肠放回腹腔；结肠修补愈合良好，在局麻下将外置的结肠放回腹腔；4W4W后观察修补腹壁后观察修补腹壁的带蒂皮瓣成活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接痊愈出院的带蒂皮瓣成活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接痊愈出院 第五十页，共五十八页损伤控制手术实例 2•病例2、某男，28岁，锐器伤致骶尾部和直肠完全横断，前列腺局部断裂、伤口局部大出血和失血性休克患者伤后40 min送到医院，先用纱布填塞控制出血，快速液体复苏治疗6 h后开腹探查未发现腹腔器官有损伤，牵出乙状结肠做双腔造瘘40 h后取出骶尾部伤口中填塞的纱布，切除尾骨，修补前列腺损伤，断裂的直肠行吻合手术3个月后又在局麻下将外置双腔造瘘的乙状结肠吻合并且放回腹腔。

半年后恢复工作 第五十一页，共五十八页损伤控制手术实例 3•病例3、某男，20岁，坠落伤致多发肋骨骨折、双侧血胸并创伤性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指肠破裂边抗休克边行救命手术：先做双侧胸腔闭式引流，然后剖腹探查，行12指肠单层连续缝合修补，腹腔引流；术后机械通气8 d，待病情稳定后转入骨科行腰椎固定手术第五十二页，共五十八页链式流程和创伤救治小组第五十三页，共五十八页呼吸的呼吸的呼吸的呼吸的阶梯化管理阶梯化管理阶梯化管理阶梯化管理立即建立立即建立立即建立立即建立中心静脉通中心静脉通中心静脉通中心静脉通路路路路全面系统全面系统全面系统全面系统体检体检体检体检+ + + +辅检辅检辅检辅检确定性救命确定性救命确定性救命确定性救命手术手术手术手术（包括（包括（包括（包括DCODCODCODCO））））接诊伤员接诊伤员接诊伤员接诊伤员ICUICUICUICU监护治疗监护治疗监护治疗监护治疗快速判断病快速判断病快速判断病快速判断病情情情情第五十四页，共五十八页创伤救治小组的建设•创伤〔救治〕小组的建设，是提高伤病员抢救成功率的重要急诊工作组织形式只靠单打独斗式的“高水平急诊医师〞的观点是落后的。

应该逐步采用与国际接轨的急诊科医师〔不分内外科〕、医护同步分组排班的工作管理模式，互相协作全面开展，促进了救治小组模式的建立和开展第五十五页，共五十八页创伤救治小组的工作原那么1.组长指挥原那么；2.组长确定抢救的各个阶段工作：从时间上量化急救操作步骤和标准，决定呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查和损伤控制手术的实施等；3.抢救的站位固定：患者头部为医师组长〔指挥者〕位、负责完成呼吸道管理、观察和指挥全局其它人员操作站位以“z〞字形展开；同一时间进行多项处置操作；4.组长要合理排序和组合操作内容；5.请示汇报和回忆讨论总结制度第五十六页，共五十八页谢谢！第五十七页，共五十八页内容总结损伤控制手术既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再开展也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％〔12〕骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折〔13〕腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔〔15〕复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆盖修补腹壁缺损手术后3W结肠修补愈合良好，在局麻下将外置的结肠放回腹腔谢谢第五十八页，共五十八页。