老年房颤的诊治指南.ppt

老年房颤的诊治指南《2010 年ESC 房颤指南》《2011 年ACCF/AHA/HRS房颤指南》《2006 年心房颤动诊疗的中国专家共识》《2011 年老年人心房颤动诊疗中国专家建议》《2012 年心房颤动抗凝治疗中国专家共识 》345内 容 临床特点1流行病学致病因素治疗措施临床分类21 1临床特点、分类• 房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图 示p波消失，代之以f波，R-R间距绝对不整ESC指南重要更新 房颤分类更新—— 初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别• 初发性（Primary）：首次明确诊断，包括发作时 无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续时 间和既往发作史者 • 阵发性（Paroxysmal）：持续时间7天，常不能自 行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律 • 长程持续性(long-standing persistent)：持续 时间>1年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复 • 永久性（permanent）：复律失败，不能维持窦律 或没有复律适应症的房颤2 2流行病学调查分析•65岁以上人群患病率7.2% •80岁以上者达到5-15% •而在40-50岁人群只有0.5% •男性高于女性 •美国大约230万 •欧洲450万•房颤患病率0.6% •80岁以上7.5% •男性略高于女性 •据此估计全国约有 房颤患者超过800万人欧美国家中国•老年人房颤 虽不即刻导致 生命危险，但 可造成患者不 适及血流动力 学障碍。

脑卒中与窦性 心律相比增加 2-7倍，老年 患者中30天 病死率达24%房颤是冠心病 死亡的独立 预测因素， 合并房颤的 冠心病死亡 风险较无房颤 患者增加1倍可使心功能 恶化，4年内 死亡风险增加 52%，在IV级 心衰中有近一 半患者发生 房颤危害3 3致病因素• 电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返） • 心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变 • 高血压或肺动脉高压 • 心房内肿瘤或栓子 • 心房缺血：冠状动脉疾病 • 心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化 • 内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病 • 自主神经张力改变：迷走、交感神经增强 • 药物：酒精、咖啡因 • 外科手术 • 神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血 • 增龄 • 孤立性房颤(年龄〈60岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾 病的证据)中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中4 4治疗措施ESC指南重要更新 房颤治疗目标的更新 --首次把“住院” 与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。

2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致 严重卒中3.住院房颤患者入院更频繁，导致生 活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限 由于心悸和其它相关症状，导 致明显的障碍5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病 伴急性心衰对房颤患者的治疗目标• 综合治疗，需要考虑房颤的多重影响降低房颤负荷预防血栓栓塞降低发病率和心 血管住院降低死亡率短期：症状控制长期：心血管终点ESC指南重要更新 房颤的自然进程和处理措施的定位ESC指南重要更新 房颤处理流程抗栓治疗 室率控制 节律控制 导管消融• 抗栓治疗跃居第一位CHADS2积分判断房颤发生中风的危险ESC指南重要更新 血栓风险评分更新—— CHA2DS2-VASc评分危险因素评分 充血性心衰/左室功能不全1高血压1 年龄≥75岁2 糖尿病1 卒中/TIA/血栓栓塞2 血管疾病(MI/外周血管/主动脉AS)1 年龄65－74岁1 性别（女性）1 总分9新增原CHADS2 评分标准为 1分总分从CHADS2 中6分增加到9分0分-卒中发病率为0%；2分-1.3%；4分-4%；6分-9.8%ESC指南重要更新 血栓风险评分更新---主要风险/非主要风险非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2 分）临床相关的非主 要危险因素（1分 ） 卒中/TIA/血栓栓 塞 年龄>75岁HF/中重度LV功能 障碍（EF3岀血风险增加） ② 剂量反应的个体差异大 ③ 与其他药物、食物相互作用 ④ 需频繁监测INR，尤其老年人 ⑤ 半衰期长 ⑥ 起效慢，2-4天，5-7天血浓度达峰，停药5-7天抗凝作用完全消失效果确切Ø 减少脑卒中复发率和所有血管事件50% Ø 死亡率下降44% Ø 相比抗血小板治疗患者获益增加40%存在弊端华法林用法• 1.5-3mg/d开始，若初始剂量不达标时，可按1.0-1.5mg/d幅度逐渐递增·，直至达到目标值。

特殊 人群(老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从 更低剂量48h或时间不祥、拟择期行药物或电复 律者，复律前应常规口服抗凝药物3w，然后复律治 疗 4. 有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗 凝同2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3• 复律后开始口服华法林，并持续4w • 以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS2评分>2）复律前抗凝治疗3w后经食管超声复 查血栓仍未消失 • 复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用 肝素复律后的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性 操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗 若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停 用华法林，使INR降至1.5以下若INR>1.5 但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1- 2mg）维生素K，使INR恢复正常围手术期特殊人群的抗凝治疗有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林 与华法林，但现有研究提示不能进一步降低 心梗发生率，却增加岀血事件稳定性冠心 病患者单独应用华法林进行二级预防至少与 阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华 法林治疗稳定型心绞痛 外周动脉疾病特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双 联抗血小板治疗。

当房颤合并上述情况时， 短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件 风险，具有可接受的获益风险比随后应用 华法林与一种抗血小板药物治疗12个月后 若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗急性冠脉 综合征特殊人群的抗凝治疗卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血 或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周 内患者进行抗栓治疗之后若无禁忌应按一 般房颤患者应用抗栓药物急性缺血 性卒中日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗 凝效果，2.2以上明显岀血并发症•2010欧洲指南不推荐INR40%LVEF>40%，无症状或轻，无症状或轻 微症状的持续性房颤禁用严微症状的持续性房颤禁用严 格室率控制，格室率控制，IIIIII类类B B2010 ESC指南重要更新 房颤症状—— EHRA分级lEHRA Ⅰ: 无症状lEHRA Ⅱ: 轻微症状，日 常活动不受影响lEHRA Ⅲ: 症状严重，日 常活动受到影响lEHRA Ⅳ: 致残性症状， 无法从事日常活动慢心室率房颤（100次/分）：除血流动力学 不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤 均给予药物治疗静脉给药用于急性期心室 率控制，口服给药则用于长期维持治疗常用控制心室率药物B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类非二氢吡啶类非二氢吡啶类 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂胺碘酮胺碘酮无禁忌症患者的首选药物•是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选适用于心衰和低血压用于严重左心功能不全患者 长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效 血流动力学不稳定血流动力学稳定的急性期心室率控制1.目标心室率<110次/分，达标后症状控制不满意者 ，建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至 80-100次/分。

2.无预激综合征的房颤患者，无应用B-受体阻滞剂 和NDHP-CCB禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓 控制心室率 3.失代偿心衰患者慎用B-受体阻滞剂，有心衰的房 颤患者不主张应用NDHP-CCB 4.预激综合征并房颤患者首选胺碘酮或心律平，禁 用洋地黄、B-受体阻滞剂、 NDHP-CCB• 洋地黄类起效慢，对阵发性房颤控制心室 率有限，对运动状态效果不佳，仅用于心 衰、左心功能不全、运动少的患者人群 • 地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制 活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于 收缩功能降低的患者 • B-受体阻滞剂：控制安静及活动状态下心 室率，更宜于肾上腺素能神经张力增高的 心室率的控制长期心室率控制建议：口服用药维持1. B-受体阻滞剂是无药禁忌的老年房颤患者首选 2. 合并心衰的患者可服用地高辛和B-受体阻滞剂 3. 心室率控制不满意的可洋地黄和B-受体阻滞NDHP-CCB 联用（注意监测心率、血压、心功能） 4. 地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控 制(可控制静息时心率) 5. 预激伴房颤或有房颤病史者可应用心律平或胺碘酮进 行心室率控制 6. 胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者节律控制ESC指南重要更新 抗心律失常药物维持窦律的原则1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效是血流动力学不稳定新发房颤（时间<48h）否紧急电复律明显器质性心脏病胺碘酮心律平药物复律的成功率低于电复律是否• 除胺碘酮、心律平外，其他抗心律失常药物均增加抗心律 失常作用。

• 胺碘酮转复较慢，24h转复率80-90% • 心律平转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后30min-2h，转复率41-91%，口服转复时间为2- 6h，但对持续性房颤及房扑转复率不高 • 决奈达龙维持窦律作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很 低，在无器质性心脏病稳定患者中很安全但该药明显使 中重度心衰患者心衰恶化而增加了死亡ESC2010指南推荐：决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血 管危险因素患者（IIaB），不推荐用于心功能III-IV级或近 期不稳定II级心衰患者心脏复律的药物应用药物负荷量起效t维持量注意事项 静 脉 制 剂美托洛尔2.5mg-5mg,2min内静推,可 应用3次5min BP↓哮喘、心衰、 传导阻滞地尔硫卓0.25mg/kg,3min内静推 2-7min5-15mg/hBP↓心衰、传导阻 滞胺碘酮150mg,10min以上静推5min0.5-1mg/min静滴BP↓窦缓,毒性反 应等西地兰0.4mg缓慢静推40-50min洋地黄中毒、传导 阻滞心律平1-2mg/kg静推5minBP↓哮喘、心衰、 传导阻滞口 服 制 剂美托洛尔25-100mg,2/日4-6h同静脉 地尔硫卓30-60mg,3-4/日2-4h 心律平100-200mg3-4/日60-90min 胺碘酮0.2,3/日,1w;2/日,1w; 1/日,1w或长期数天0.1-0.2,1/日地高辛 0.125-0.25mg,1/日1-2h电复律导管消融其他•更有效 •主要风险是血栓栓塞事件（1%-2%） •电复律前应用 抗心律失常药物 能增加转复成功 率。

对阵发性房颤成 功率70-80%，慢 性房颤50-60%， 单次消融成功率 约57%，在有经验 的电生理中心可 达90%药物控制 心室率无效和消 融失败患者行房 室结消融-起搏治 疗能改善生存目前有关心房起 搏对房颤影响的 研究结论并不一致外科手术消融， 术后15年内75-95%患者不再发生房颤微创开胸技术正 在探索阶段房颤电复律：采用直流同步电复律，能量在150- 200J，可重复进行适应证：1. 房颤病史1年内，心 脏无显著扩大2. 甲亢。