163例婴幼儿心内直视手术的体外循环管理.doc

1163 例婴幼儿心内直视手术的体外循环 管理【摘要】 为总结婴幼儿心内直视手术体外循环(CPB)管理经验，回顾性分析 163 例病例的临床资料结果，全组体外循环转流时间为 11～161(48.94±29.13) min;主动脉阻断时间 14～85(36.10±15.29)min;体外循环转流中心脏不停搏 104 例，停搏 59例升主动脉开放后，55 例心脏自动复跳，4 例电击除颤复跳全组死亡 5 例，占3.07%，死亡原因与体外循环无直接关系注重体外循环设备的选择和应用，重视肺保护和心肌保护，维持水电解质及酸碱平衡，是确保婴幼儿体外循环转流过程平稳的关键 【关键词】 体外循环;婴幼儿;心脏手术随着小儿心脏外科的发展,婴幼儿体外循环心内直视手术日益增多我院自 2005年 1 月-2008 年 12 月，行婴幼儿体外循环心内直视手术 163 例，占同期体外循环手术量的 13 %现将体外循环管理体会总结如下1 临床资料1.1 一般资料全组共 163 例，其中男 92 例，女 71 例，年龄 0.5～3(2.25±0.72)岁;体重6.0～18(11.57±2.69 )kg病种: 房间隔缺损(ASD)19 例;室间隔缺损(VSD)94 例;VSD 合并其它畸形 28 例;法洛氏四联症(TOF)14 例;肺动脉瓣狭窄(PS)5 例;动脉导管未闭(PDA)1 例;右室双出口(DORV)1 例;心内膜垫缺损(ECD)1 例。

163 例中合2并不同程度肺动脉高压 33 例1.2 方法1.2.1 CPB 设备 采用 Jostra HL-20 型人工心肺机，使用进口 Medtronic 膜式氧合器 59 例;国产科威膜式氧合器 2 例;国产西京 87 型鼓泡式氧合器 102 例均使用婴幼儿微栓过滤器及婴幼儿体外循环管道1.2.2 CPB 预充 采用复方氯化钠液预充，另加入红细胞悬液、冰冻血浆、甲基强的松龙、呋塞米、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、25%硫酸镁、5%氯化钙、抗生素等预计转流时间较长或合并肺动脉高压的病例使用抑肽酶或乌司它丁转流中红细胞压积(Hct)一般维持在 21%～27%预充量 580～1380mL1.2.3 CPB 方法 本组患儿 86 例采用浅低温(30～32℃)高流量(2.8～3.0L/m2·min)灌注，75 例中度低温(26～28℃)高流量(2.4～2.6 L/m2·min)灌注，2 例复杂先心病应用深低温(18～20℃)低流量(0.8～1.2 L/m2·min)灌注技术转流中维持平均动脉压(MAP)40～50mmHg，MAP 偏低时可给予少量去氧肾上腺素或多巴胺，以保证重要脏器及微循环的灌注。

心肌保护采用冷晶体停搏液，主动脉根部顺行灌注，灌注量 10～20mL/kg ,每隔 20min 灌注 1 次11 例应用常规超滤，滤出液总量 300～700mL2 结果全组体外循环转流时间为 11～161(48.94±29.13)min;主动脉阻断时间14～85(36.10±15.29)min;转流中心脏不停搏 104 例，停搏 59 例升主动脉开放后，55 例心脏自动复跳，4 例电击除颤复跳1 例室间隔缺损患儿，体外循环停止转流3后出现房室传导阻滞，使用药物效果不佳，应用临时心脏起搏器4 例复杂畸形患儿停止转流后血压下降，氧饱和度降低，心率减慢，行二次转流辅助循环25～51min 后逐渐停机全组死亡 5 例，占 3.07%，其中 2005 年至 2006 年死亡 4例，2007 年至 2008 年死亡 1 例，死亡原因与体外循环无直接关系 3 讨论3.1 CPB 设备 婴幼儿由于各种组织器官发育不全，机体适应能力差，对体外循环设备和技术都有很高的要求，因此应重视体外循环人工材料引起的机体反应选用高品质的人工心肺机，具有良好生物相容性的进口膜肺婴幼儿使用膜肺可以提高气体交换能力,减少血液破坏和栓塞发生,并可明显降低预充量,减少肺表面活性物质的损失,有利于术后肺功能的恢复[1]。

选择合适的体外循环管道，尽可能缩小其长度和口径，最大限度地减少预充量，减轻对血液有形成分的破坏3.2 肺保护 由于婴幼儿肺脏解剖和生理特点,致使体外循环后易出现肺部并发症，体外循环引发的炎症反应是造成肺损伤的重要因素[2] 因此对反复呼吸道感染、肺动脉高压、紫绀的患儿，首选进口膜式氧合器，而适度的血液稀释可防止肺表面活性物质破坏，有一定肺保护作用婴幼儿特别是小体重患儿，整个血容量较少，采取纯胶体预充，使胶体渗透压接近术前水平，以减轻肺组织间质水肿本组患儿常规应用利尿剂，给予呋塞米 0.5～1.0mg我们主张在心肺转流中维持红细胞压积在 21%～27%之间，可根据具体情况使用红细胞悬液、呋噻米，以及超滤等方法予以调节3.3 心肌保护 未成熟心肌在结构、代谢和功能上与成熟心肌有较大的差异，对婴幼儿心肌保护的方法，现在一般采用低温和心肌灌注冷晶体停搏液来保护心脏本组中 104 例采用不阻断升主动脉方法，占全组 64%，减少了心肌缺血再灌4注损伤，心肌保护效果良好手术中尽可能减少心肌阻断时间和体外循环时间，最大限度地减少组织器官的损伤对合并肺动脉高压及其它复杂畸形的患儿，体外循环后并行时间适当延长，有利于心肌功能的恢复。

对手术时间较长的，注意提醒术者每 20min 灌注一次心脏停搏液，以确保心肌保护的效果灌注时注意压力不宜过高，避免高压对血管内皮的损伤低温也是心肌保护的一个重要方面,体外循环中应均匀缓慢地降温，因为骤然降温可造成心肌收缩，心肌壁张力提高，影响心肌保护体外循环停止转流后要缓慢回输机血，以免输血过快心脏膨胀，严重时可造成心肌不可逆损伤3.4 维持水电解质及酸碱平衡 体外循环是一个非生理过程,有多种因素影响酸碱平衡及其调节体外循环转流中监测血气分析及电解质，可判断灌注流量是否满足机体代谢本组病例常规在转流前，转流中及转流后监测血气分析及电解质，并根据温度变化及时调整动脉灌注流量、氧气流量及浓度和酸碱平衡，使酸碱电解质维持在正常范围，使体外循环接近生理性灌注婴幼儿由于机体碱储备不足，加之预充液成分等诸多因素的影响，酸性代谢产物增加，所以体外循环中血气分析结果常呈现不同程度代谢性酸中毒，应及时纠正另外钾离子浓度的调节是婴幼儿体外循环管理中的一个重要内容体外循环预充液内一般不补钾，可根据尿量及灌注液的量进行适当补充，每 100mL 尿补充 2mmol/L 钾，如体外循环时间较长，又有血红蛋白尿时更应密切注意血钾的变化[3]。

参考文献】[1] 段大为,杨景学.婴幼儿体外循环的特殊性[J].中华胸心血管外科杂志,2001, 17(3):185.[2] 龙村.体外循环学[M]. 北京：人民军医出版社，2004：619.5[3] 高立兵，陶曙光，乔建民.小于 10 公斤婴幼儿体外循环总结[J].中国体外循环杂志, 2005，(3):115.。