住院志书写规范及要求.ppt

第十五条住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求住院志是指患者入院后，由经治住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录归纳分析书写而成的记录住院志的书写形式分为入院记录、住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入小时内入出院记录、出院记录、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录入院记录、再次或多次入院记录应入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院小时内入出院记录应当于患者出院后后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内小时内完成（一）入院记录的书写格式、内容（一）入院记录的书写格式、内容及要求：及要求：患者入院后患者入院后24小时内由本院住院医小时内由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师、进修医书写，也可以由实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。

入院记录可教老师签名以示负责入院记录可以用表格式以用表格式(但应符合但应符合《《河北省医疗河北省医疗机构病历表格样表机构病历表格样表》》的要求），也的要求），也可以不用表格式可以不用表格式如患者入院如患者入院24小时内转科，由首小时内转科，由首诊科室（转出科）完成：诊科室（转出科）完成：“入院入院记录记录”和和“首次病程记录首次病程记录”，不，不再写转出记录接收科室写：转再写转出记录接收科室写：转入（接收）记录入（接收）记录1、入院记录的内容、入院记录的内容包括：一般项目；主诉；现病史；包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间医师签名和时间2、入院记录的书写要求：、入院记录的书写要求：入院记录的内容应能反映疾病的入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点其内容如下：概况和要点其内容如下： ⑴⑴一般项目（非表格式入院记录一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写）可以按横行连续书写）姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年月年月 日日 时时 分分民族民族 记录时间记录时间 年月年月 日日 时时 分分职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 （（2）主）主 诉诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、持续时间或医主要症状（体症）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了，词语诊断主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过一般以不超过20个字为宜　　个字为宜　　主诉中的时间数字统一使用阿拉伯主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字一般不以诊断或检验结果为主诉一般不以诊断或检验结果为主诉内容内容,但是，在确实没有症状和但是，在确实没有症状和体症的情况下，诊断名词、异常体症的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉检查结果都可写入主诉 如：如：“食管癌术后食管癌术后2月，右上腹月，右上腹痛痛1周周”；；“体检发现血液粘稠体检发现血液粘稠度高度高1月，要求住院输液治疗月，要求住院输液治疗” 主诉多于一项时，可按主次或发主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短劳累后心慌气短2年，不能平卧年，不能平卧3天上腹疼上腹疼5年，呕血，便血年，呕血，便血1天发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛2天腹胀腹胀1年，下肢浮肿年，下肢浮肿8个月，精神个月，精神萎靡萎靡10天（（3）现病史）现病史 主要记述病史中的主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。

有鉴别诊断意义的阴性症状等应当按时间顺序书写主要内容应当按时间顺序书写主要内容包括：包括：①起病情况：患病时间、发病缓起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱急、前驱症状、可能的病因和诱因②主要症状特点主要症状特点:包括主要症状包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度的部位、性质、持续时间及程度③病情的发展与演变：包括病情病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等加重的因素等④伴随症状：各种伴随症状出现伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系症状之间的相互关系⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料阴性资料⑥诊疗经过：何时、何处就诊，诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果何种治疗，药物的剂量及效果⑦发病以来的总情况：目前的饮发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

如果在现病史中已经对等情况如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述，此处食、大小便情况进行描述，此处就不用重复了就不用重复了⑧凡与现病有关的病史，虽年代凡与现病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内久远亦应包括在内⑨患者存在两个以上不相关的未患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段或综合愈疾病时，现病史可分段或综合记录⑩凡意外事件或可能涉及法律责凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故任的伤害事故,应详细客观记录应详细客观记录, 绝不能主观臆断绝不能主观臆断（（4）既往史是指患者过去的健）既往史是指患者过去的健康和疾病情况主要内容包括：康和疾病情况主要内容包括：①既往的健康状况既往的健康状况②传染病史传染病史(疾病名称要挂疾病名称要挂“”号号)③预防接种史预防接种史④药物及其他过敏史药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史手术、外伤及输血史⑥系统回顾无特殊系统回顾无特殊⑸⑸个人史个人史 ①出生地及居留地，有无血吸虫出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。

或传染病流行地区及其接触情况②生活习惯及嗜好：有无嗜好生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限及其用量和年限③职业和工作条件：有无工业毒职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史物、粉尘、放射性物质接触史④冶游史：有无婚外性行为，有冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等否患过下疳、淋病、梅毒史等（（6）婚姻史）婚姻史 记录未婚或已婚，记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康状况、性生结婚年龄、爱人健康状况、性生活情况等活情况等⑺⑺月径史、生育史月径史、生育史 格式如下：格式如下：女性患者的月经情况，如初潮年女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：等，记录格式如下： 初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）/月经周月经周期（天）期（天） 末次月经时间（或绝经末次月经时间（或绝经年龄）年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等并记录月况（多少及性状）等。

并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况白带等情况生育情况按下列顺序写明：足月生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数分娩数－早产数－流产或人流数－存活数即：－存活数即：1－－0－－0－－1并记录计划生育措施记录计划生育措施⑻⑻家族史家族史 主要内容包括：主要内容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况康情况,有否与患者患同样的疾有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄②家族中有无结核、肝炎、性病家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病有无家族性遗传等传染性疾病有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等性疾病，如糖尿病、血友病等⑼⑼体格检查体格检查应当按照系统回顾进行书写内应当按照系统回顾进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠，腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

神经系统等⑽⑽专科情况应当根据专科需要记专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况录专科特殊情况⑾⑾辅助检查是指入院前所作的与辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结本次疾病相关的主要检查及其结果应当写明检查日期，如系在果应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称明该机构名称①初步诊断：入院时的诊断一律初步诊断：入院时的诊断一律写写“初步诊断初步诊断”写在入院记录写在入院记录末页中线右侧末页中线右侧②修正诊断：凡修正诊断：凡“症状待诊症状待诊”的的诊断，以及出院诊断与入院诊断诊断，以及出院诊断与入院诊断出入太大，上级医师应做出出入太大，上级医师应做出“修修正诊断正诊断”，写在入院记录末页的，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，修正医师签名注明日期，修正医师签名住院过程中增加的新诊断，或转住院过程中增加的新诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，入科对转出科的原诊断有修正，不宜在入院记录上作增补或修正，不宜在入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时在病程记录中首页上书写，同时在病程记录中写明其依据。

写明其依据⒀⒀医师签名和时间医师签名和时间入院记录由主治医师（或主治以入院记录由主治医师（或主治以上职称医师）在第一次查房时审上职称医师）在第一次查房时审核、修改后在住院医师姓名的左核、修改后在住院医师姓名的左侧签名（二）再次或多次入院记录是指：（二）再次或多次入院记录是指：患者因患同一种疾病（旧病复发）患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录内容包括：书写的记录内容包括：1.主诉，是记录患者本次入院的主要主诉，是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间症状（或体征）及持续时间2.第一次住院情况：摘要记录第一次第一次住院情况：摘要记录第一次住院情况：第一次住院时的主诉、住院情况：第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱治疗效果、住院天数、出院时医嘱3.本次住院情况：要详细记录本次住院情况：要详细记录现病史包括：上次出院后至本次现病史包括：上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。

既往此次发病以来的一般情况既往史、个人史、家族史可以从略，史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明只补充新的情况，但需注明“参参阅前病历阅前病历”及前次病历的病案号及前次病历的病案号4.多次入院记录：多次入院记录： 同一种疾病先同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记后三次以上住院，写多次入院记录多次入院记录，详细记录第录多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录一次和本次住院情况，简要记录第第2～～X住院情况住院情况5.再次或多次入院记录使用统一再次或多次入院记录使用统一标题标题“再次入院记录再次入院记录”6.新发疾病住院，则按入院记录新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史并将过去的住院诊断列入既往史（三）患者入院不足（三）患者入院不足24小时出院小时出院的，应当书写的，应当书写“24小时内入出院小时内入出院记录记录”专页其内容要结合具体专页其内容要结合具体情况和时间而定，有多少内容就情况和时间而定，有多少内容就写多少内容写多少内容（四）患者入院不足（四）患者入院不足24小时死亡小时死亡的，应当书写的，应当书写“24小时内入院死小时内入院死亡记录亡记录”专页。