【南京中医药大学课件】金匮要略-腹满寒疝宿食第十.ppt

腹满寒疝宿食病脉证治第十南京中医药大学金匮教研室 周欣一、概说： （一）概念： 1、腹满：是指以腹中胀满为主症的 一类病症的总称 2、寒疝：即阴寒性腹痛，是以寒气 攻冲作痛为主要特征的一类病症的 总称 3、宿食：俗称伤食或食积，是由脾 胃功能失常，食物经宿不消而停积 于胃肠所致的腹部胀闷、嗳腐吞酸 或伴有吐利、腹痛等表现的病证腹满寒疝宿食病脉证治第十（二） 合篇的意义三者皆有脉紧弦、腹部胀 满或疼痛，如腹满可有腹痛， 寒疝的腹痛可见有腹满，宿食 则可同时出现腹满腹痛，所以 在症状上有一定的联系，而且 其所出的方治，有的可以互相 借用，故合为一篇中讨论 腹满寒疝宿食病脉证治第十二、腹满 （一）辨证与治则 1、虚寒证 【原文】趺阳脉微弦，法当腹满 ，不满者必便难，两胠疼痛， 此虚寒从下上也，当以温药服 之1）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：论述虚寒性腹满的病因、脉证和治 法 分析 病因：趺阳脉——为胃脉，主中焦脉微——为脾胃虚寒， 脉证： 脉弦——主肝、主寒主痛腹满——跌阳脉微弦，脾胃虚寒， 肝气乘脾；大便难——肝失疏泄，脾胃运化失职 两胠疼痛——肝失疏泄，气机不利主症 病机：脾胃虚寒，肝气上逆。

治疗：当以温药服之腹满寒疝宿食病脉证治第十临床运用：对于虚寒腹满，临床上多 采用理中汤或附子理中汤寒气上逆重者，当温散或 温降，如附子粳米汤或吴茱萸 汤寒积者，宜温下，如大黄 附子汤腹满寒疝宿食病脉证治第十【原文】腹满时减，复如故，此 为寒，当与温药3)提要：本条论述虚寒腹满证治 分析虚寒腹满特征——腹满时减， 复如故——寒为阴邪，得阳则散，得 阴则聚 病机：此为寒——脾胃虚寒 治法：当与温药——温阳散寒 方拟：理中汤或附子理中汤、附子粳 米汤腹满寒疝宿食病脉证治第十2、实热证 【原文】病者腹满，按之不痛 为虚，痛者为实，可下之舌 黄未下者，下之黄自去 （2 ）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论述腹满虚实的辨 证和实满的治法 分析 1.如何辨别腹满的虚与实：按之不痛为虚— —多为脾气虚寒所致; 病者腹满痛者为实——腹满 拒按，或按之痛不减轻则属实 ；多由宿食或燥屎积于肠道， 腑气不通腹满寒疝宿食病脉证治第十对于实证的治法：寒实 可下之——实满热实—— 舌苔黄，又未曾服过攻下药， 则可用攻下法治疗 下之黄苔 自去，而腹满亦消 腹满寒疝宿食病脉证治第十讨论：黄苔与下法的关系 1、黄苔是否都可下？可下——焦黄、老黄、黄燥 、黄而黑、黄垢浊腻等。

不宜下——薄黄、微黄、黄 而润等腹满寒疝宿食病脉证治第十2.没有黄苔是否就不可下？如一些急腹症早期苔未必 黄，仍可下，还有瘀血、气滞 、水饮、虚秘、寒结等均可下 腹满寒疝宿食病脉证治第十3.若已下，而苔黄仍在，是否再下？病重药轻－则当再下，以尽去其邪实证转虚－虽苔仍黄，已不可再下湿温病－尚未化燥成实，不可再下 下之不当－热结津枯，燥屎不行－增 水行舟腹满寒疝宿食病脉证治第十3、表里俱寒证 【原文】寸口脉弦，即胁下拘急而 痛，其人啬啬恶寒也 （5）夫中寒家，喜欠 ，其人清涕出，发热色和者，喜嚏 6）中寒，其人下利， 以里虚也，欲嚏不能，其人肚中寒 7）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：上三条论述表里俱寒腹满的 脉证 分析（条文5）寸口脉弦—主寒主痛 主症 胁下拘急—肝气不舒啬啬恶寒—表有寒邪寒滞肝脉，阳为阴遏，内外皆寒※本证与里虚之寒不同本条与第一 条相比，前者由阳虚生内寒，此为表 里俱寒可以柴胡桂枝汤治疗腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：条文6、7条论述因同证异的 感寒腹满病证 分析（条文6）喜欠—正气不足，里阳欲 伸 主症 清涕出，发热色和—新感外邪善嚏—正气抗邪，欲逐不 能中气虚寒，卫外不足，正气守中※患者体质虽差，但正气尚能守中抗邪 ，是以感寒后仅现风寒表证，寒邪仅侵 及卫表，属于表寒重里寒轻的情况。

腹满寒疝宿食病脉证治第十分析（条文7）腹中寒气外泄下利 主症 中虚气陷欲嚏不能—下利重损中阳，抗邪 无力病机 里寒，肚中寒※条文后有“一云痛”，可知症状尚可伴有 腹痛此与第六条条文相比，虽同为表里俱 寒之证，但尤以里虚寒盛为主腹满寒疝宿食病脉证治第十4、寒实证 【原文】其脉数而紧乃弦，状如弓 弦，按之不移脉弦数者，当下其 寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉 大而紧者，阳中有阴，可下之 （20） 腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论述腹满寒实可下证的脉 象和治法以多种脉象结合来表现复 杂病情，突出特征性主脉 分析脉数—邪盛—当泄实 脉数弦者脉弦—寒困—当温之 脉紧大而迟—脏寒，邪困在胸—心下坚满 脉大而紧—阳为阴遏当用温下之法，以下其寒寒实之邪 凝聚胃肠腹满寒疝宿食病脉证治第十5、邪盛正衰危重证 【原文】病者痿黄，燥而不渴，胸 中寒实，而利不止者死4）提要：本条论述腹满寒实内结，里 阳衰微的危重症候《脉经》胸中寒实作“胃中寒实” ，可见此为腹部满痛之症腹满寒疝宿食病脉证治第十分析面色痿黄—脾气衰败不渴—里无内热 燥而不渴 阴燥— 胸中寒实内结烦躁—阴盛阳微利不止—中阳 败绝，脏气下脱属死证 正虚邪实腹满寒疝宿食病脉证治第十（二）证治 1、里实兼表寒证 【原文】病腹满，发热十日，脉浮而 数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

9 ）厚朴七物汤方:厚朴半斤 甘草 大黄各三而 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两上七味，以水一斗，煮取四升， 温服八合，日三服呕者加半夏五合 ，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤 腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论述腹满兼表证的证治 分析病腹满，发热十日——腹满 出现于发热之后 主症： 脉浮而数——为表邪末解 ， 当有恶寒发热腹满 脉数则为热实已成饮食如故——热能消谷，里 实末甚腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：燥屎内结，表邪未解 治法：行气除满，解表散邪 方药：厚朴七物汤厚朴七物汤表里双解本 方即桂枝汤去芍药合厚朴三物汤 而成厚朴三物汤行气除满以治 里实，若呕加半夏以和胃降逆； 下利则不须泻下，故去大黄；寒 多者加生姜以散寒腹满寒疝宿食病脉证治第十2、里实兼少阳证 【原文】按之心下满痛者，此为实也 ，当下之，宜大柴胡汤12）大柴胡汤方:柴胡半斤 黄芩三两 芍药三 两 半夏半升 (洗) 枳实四枚 大黄 二两 大枣十二枚 生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六 升，去滓，再煎，温服一升，日三服 腹满寒疝宿食病脉证治第十提要： 本条指出心下满痛，病属少 阳阳明的治法。

分析 主症：按之心下满痛者——心下在胃脘部 ，因为满痛，故多旁及两胁，亦可延及下 腹 病机：实热内结，少阳阳明同病 治法：攻下里实，和解少阳（和解攻下） 方药：大柴胡汤小柴胡去补气的参草，小承气 汤减大黄之半（病位在心下，且阳明未大 实） ，去厚朴腹满寒疝宿食病脉证治第十腹 大柴胡汤－痛位较高，在上腹部， 满 且连两胁 胀 痛 大承气汤－痛位较低，以脐腹部为主腹满寒疝宿食病脉证治第十临床运用：临床常用本方治疗急性胆 囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、毛 细胆管型肝炎、急性胰腺炎、急 慢性阑尾炎、溃疡病急性穿孔缓 解后、腹腔感染、细菌性痢疾等 病属少阳、阳明合病者，都有良 好的疗效 腹满寒疝宿食病脉证治第十3、里实胀重于积 【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主 之11）厚朴三物汤方:厚朴八两 大黄四两 枳实 五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味 ，取五升，内大黄，煮取三升，温 服一升以利为度 腹满寒疝宿食病脉证治第十提要： 本条指出胀重于积的腹满证 治 分析 主症：痛而闭—腹部胀满疼痛而大 便闭结不通—实热内积，气机壅滞 所致。

病机：实热内结，气滞不行，气滞 重于积滞 治法：行气通下 方药：厚朴三物汤腹满寒疝宿食病脉证治第十厚朴三物汤：本方药味与小承气汤相同，但 分量不同，重用厚朴为主药，行气 除满；辅以大黄、枳实去积通便， 故适用于气滞重于积滞之证方中 厚朴倍大黄，以行气为主兼祛里实 小承气汤重用大黄，重在通便行 滞腹满寒疝宿食病脉证治第十4、里实胀积俱重 【原文】腹满不减，减不足言，当须 下之，宜大承气汤 （13）大承气汤方：大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙， 去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二 物，取五升；去滓，内大黄，煮取二 升，去滓，内芒硝，更上火微一、二 沸，分温再服得下止服腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出实热腹满胀积俱重的 证治 分析 主症：腹满不减，减不足言—实热聚结， 腑气不通所致 病机：阳明燥实证(胀积俱重) 治法：攻下通腑 方药：大承气汤 临床运用：近年来据临床报导，用本方加减治疗 单纯性肠梗阻等病属实热聚结、腑气不通 者有效 腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满寒疝宿食病脉证治第十方名症状病机治法药物组成厚朴 七物 汤证腹满兼有表证表邪未解， 里实已成表里 双解厚朴、大黄、枳 实、桂枝、甘草 、生姜、大枣大柴 胡汤 证腹满痛偏于心 下和两胁有时 可延及下腹阳明里实而 及少阳之表 少阳阳明同 病和解 攻里大黄、枳实、柴 胡、黄芩、芍药 半夏、大枣、生 姜厚朴 三物 汤证腹满痛偏于中 脘，胀重于积 实热内结， 气滞不通行气 通下厚朴、大黄、枳 实大承 气汤 证腹满痛多在脐 部，胀与积俱 重肠胃热结， 腑气不通攻下 热结大黄、枳实、厚 朴5、寒饮逆满【原文】 腹中寒气，雷鸣切痛， 胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主 之。

10）附子粳米汤方:附子一枚 (炮) 半 夏 粳米各半升 甘草一两 大枣十枚上五味，以水八升，煮米 熟，汤成，去滓，温服一升，日 三服腹满寒疝宿食病脉证治第十提要： 脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛 证治 分析腹中寒气——脾胃虚寒雷鸣切痛——脾胃阳虚寒盛，水 湿不化，攻走腹中 主症 胸胁逆满——寒气上逆，阳气痹 阻；呕吐——寒气犯胃，胃气上逆腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：脾胃虚寒，水湿内停 治法：散寒降逆，温中止痛 方药：附子粳米汤方中附子温阳散寒，半夏燥 湿降逆，粳米、甘草、大枣缓中补 虚 临床运用：本方临床常治疗急性胃 肠炎属虚寒者，有较好的疗效 腹满寒疝宿食病脉证治第十6、寒饮腹痛 【原文】寒气厥逆，赤丸主之16）赤丸方:茯苓四两 半夏四两 (洗)一方用桂 乌头二两(炮) 细辛一两《千 金》作人参上四味，末之，内真朱为色，炼 蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再 夜一服；不知，稍增之，以知为度腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论脾肾阳虚寒饮上逆的腹 痛证治 分析 原文叙证不详，恐有脱简主症：寒气厥逆—因寒气挟饮上逆， 故腹痛寒气当指病因，厥逆兼有症 状和病机之纳。

阳气不振，不能外达 于四肢，故手足逆冷以药测证当有 腹痛呕吐、心动悸头眩等症腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：但从赤丸组成药物分析，本 条病属脾肾虚寒，水饮上逆之证 治法：散寒止痛，化饮降逆 方药：赤丸乌头细辛散寒止痛，茯苓、半 夏化饮降逆，朱砂重镇降逆，乌头 半夏，相反相成，散寒化饮之力更 大腹满寒疝宿食病脉证治第十本条乌头半夏同用，犯了十八反配 伍禁例但十八反之说，始自宋代，汉时 尚未有此之说后世皆有以半夏配伍乌附 或者天雄的临床使用验案，但毛茛类药物 均须炮制后使用，用量不宜过大，且要注 意患者体质情况方中朱砂的使用在经方中仅此一例 ，使用朱砂的目的在于以其针对心悸烦躁 的兼证，而《名医别录》谓其“除中恶腹 痛”，是以配合乌头可除腹痛，配合半夏 重镇降逆腹满寒疝宿食病脉证治第十7、脾虚寒盛 【原文】心胸中大寒痛，呕不能欲食， 腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上。