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机械通气机械通气（这里指正压通气）可通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持一、适应证1、 阻塞性通气功能障碍：COPD急性发作、哮喘急性发作等2、 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、弥漫性肺间质纤维化、胸廓畸形等3、 肺实质病变：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、心源性肺水肿等4、 呼吸停止二、禁忌证1、随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证2、相对禁忌证主要为：气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者；严重肺出血；肺大泡；急性心肌梗塞三、常用通气模式及参数1、控制通气（CV）：由呼吸机控制通气的频率（f）、潮气量（VT）和吸呼时间比（I:E）2、辅助通气（AV）：靠患者触发，呼吸机以预设的参数提供通气3、辅助-控制通气（AV-CV）：通气由患者触发，以CV的预设频率保证最小通气量4、同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机间断对患者提供通气，间歇期间患者行自主呼吸5、压力支持通气（PSV）：患者自主吸气触发呼吸机以预设的压力（PS）进行通气支持四、并发症机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创人工气道有关1、 气压伤：表现为肺间质气肿、纵隔气肿、气胸等；2、 血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降；3、 呼吸机相关肺炎（VAP）；4、 气管导管插入过浅至脱管，插入过深进入一侧主支气管；导管气囊压迫至气管-食管瘘；痰栓阻塞导管。

五、撤机和拔管撤机前应基本去除呼吸衰竭病因，各重要脏器功能改善，纠正水电解质酸碱失衡以T型管、SIMV、PSV等方式逐渐撤机、拔管六、呼吸机参数及优势与不足VCV：1、VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）：–0.5～–2 cmH2O ①我院急诊科呼吸机为压力触发，而非流量触发②设置于最灵敏但又不至于引起与病人用力无关的自发切换③设置的负值越大（如-5），触发灵敏度就越低，病人就需要更大的吸气用力以产生较大的压力来触发通气机，因此增加呼吸功④通常设置为低于呼气末压力2 cmH2O潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio） 1:2~3 1：1（ARDS） 1:2.5~3 (COPD)2、VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者3、VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）: 常用值< 45% , >50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）： 一般置于-1～-3cmH2O潮气量（VT）与通气频率（RR）– VT与RR决定每分钟通气量（VE）– 一般按6～8ml/Kg计– 控制通气压力– 常用频率范围12～20次/分吸呼时比（I/E）– 依通气、氧合、气道压等情况而定– 常用值为1/2– 若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响同步间歇指令通气—SIMV1、设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机2、SIMV调节参数：– 触发灵敏度（Trigger）– 潮气量（VT）– 间歇通气频率（F）– 吸呼比（I/E Ratio）3、SIMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力，向撤机过渡压力支持通气—PSV1、PSV是自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定的压力辅助。

2、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力的影响，是目前最常用的通气模式3、优势：自主呼吸模式、人机协调性好4、不足之处：要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率附：各种通气模式的优缺点：1、控制通气（CV）定义：完全由通气机来控制通气的频率，潮气量和呼吸时间比特点：恰当应用可最大程度减少或完全替代病人的呼吸功缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸肌萎缩2、辅助—控制通气（A-CV）:定义：结合AV和CV的特点，通气靠病人触发，并以CV的预防频率作为备用特点：当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代可保证每次通气的容量（或压力）如触发敏感度和流量设置恰当，降低病人呼吸功缺点：如辅助频率过快，可致通气过度和发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩3、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV):定义：通气机按照指令，间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人行自主呼吸特点：避免呼吸性碱中毒，降低平均气道压，避免病人呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，利于撤机缺点：自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行。

频率设置过慢，可致疲劳，自主呼吸急促和高碳酸血症老式通气机的按需阀消耗较多呼吸功4、压力支持通气（PSV）:定义：病人吸气时，通气机提供一恒定的 气道正压帮助克服吸气阻力和扩张肺脏特点：配合病人吸气流速需要，减少呼吸肌用力可增加潮气量，减慢呼吸频率人—机协调好，较舒适较低的Paw，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用PSV过高时引起呼气肌活动5、压力支持通气 + 同步间歇指令通气 （PSV+SIMV）：定义：PSV和SIMV两种模式联合应用特点：保证最少的通气频率，以最低水平PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒常见疾病通气模式选择：COPD1、 大多数情况下，决定气管插管的主要因素是病人的意识状态2、 无论何时，只要可能，COPD病人就应该避免机器通气的一个理由是对气道分泌物清除的效果3、 明显的心血管不稳定通常也是机器通气的适应症4、 使用辅助—控制通气or 控制通气（CV）5、 目前也提倡SIMV + PSV（5～7 cmH2O）6、 PEEP通常应用于严重低氧血症，弥漫性肺疾病和肺容量减少的病人。

7、 有利于慢性呼吸衰竭病人撤机的替代方法是应用无创性通气8、 阻塞性通气功能障碍疾病：COPD、哮喘n 低通气、慢频率、长呼气——降低气道压，有利于呼气9、 COPD通气参数调节：n 潮气量（VT）: 6 — 8 ml/kgn 通气频率：12—20 次/分n 吸呼比（I/E）: 1/3 — 1/2n PEEP的调节： 控制通气：PEEP 6-8 cmH2O辅助通气：PEEP 4-6 cmH2O重症哮喘：1、意识状态的改变是哮喘病人气管插管的常见指征！2、使用辅助—控制通气or 控制通气（CV）3、目前也使用SIMV，但指令通气频率不能太低，以10～12次/min4、危重型哮喘在应用SIMV时，没有必要也不应该提倡常规加用PEEP5、策略：控制性低通气＋容许高碳酸血症6、支气管哮喘通气策略：n 低通气：潮气量6-8ml/kgn 慢频率：10—15 次/分 （每分钟通气量≦8-10L）n 长呼气：吸呼比（I/E）1：3 n 镇静与肌松n 合适PEEP: 控制通气：PEEP 0 cmH2O辅助通气：合适PEEP 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征1、机械通气的时机选择：ARDS患者应积极进行机械通气治疗。

2、 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30cmH2O3、应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP4、ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸5、若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位6、常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气7、对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）8、对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂9、在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种10、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征通气策略：n 最初1~ 2小时小潮气量，应设置为6 ml/kg,n 吸气末平台压< 30 cmH2O （若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O，就将潮气量降至4 ml/kgn 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症 (PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”， 颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。

)n 理想化PEEP： PEEP>5 cmH2O是防止呼气末肺泡萎陷的下限急性肺水肿1、使用控制通气（CV）2、目前也使用SIMV + PSV3、常规加用Peep 5～10 cmH2O，不超过15 cmH2O急性脑血管疾病：2、 在创伤后早期，适当的机器通气，维持并保护呼吸功能3、 在保证病人氧合与有效通气的前提下，尽可能保留病人少量的自主呼吸，可采用SIMV 或配合PSV 3、尽可能减少或取消PEEP，以利于头颈部静脉回流，降低颅压4、调节潮气量（VT），使病人处于轻度呼碱状态【PaCO2 20～30mmHg】 （利于降低脑血流量）附：上机指标1、氧合指数：² 为PaO2与吸入氧气浓度(FiO2)之比正常值>400² 低氧血症时,PaO2/FiO2降低² IO = PaO2/FiO2² 正常值：400～500mmHg² 反映机体的缺氧状态² ALI: 200mmHg < IO < 300mmHg² ARDS: IO <2002、ARDS：² FiO2 >50% ，PaO2<60mmHg；² PaO2 >60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；² PaO2 >60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。

3、支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：² 以前曾气管插管者；² 在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者4、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：² 合理氧疗条件下PaO2 <35～45mmHg者；PaCO2 >70～80 mmHg（需参考缓解期水平）者；² pH<7.20～7.25者。