先天性马蹄内翻足讲.ppt

先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足Congenital Talipes Equinovarus(Clubfoot) 北京积水潭医院北京积水潭医院小儿骨科小儿骨科闫桂森闫桂森马蹄足外观图 概概 述述发生率：1－2例／1000个活产婴儿病变本质：受累肢体膝下部分所有组织（肌肉、韧带、骨关节及神经血管结构）原发性和局部性发育不良的综合症群主要临床表现：踝关节跖屈、跟骨内翻，前足内收和旋后存在的问题：足部骨性畸形及相应软组织挛缩随生长日益加重 病因学理论(一) 遗传因素 Genetic Factors发病率随种族和性别变化很大 Chinese 0.39 ‰ Whites 1.2 ‰ Polynesians 6.8 ‰ 男:女2.5:1亲属患病率增加 兄弟姐妹 患病风险30 倍增长 单卵双生 患病率％ 双卵双生 患病率％ 家族史 ％（Lochmiller1998）病因学理论（二） 胚胎发育受阻 正常足在胚胎正常足在胚胎6 6－－8 8 周时外观同马蹄内翻周时外观同马蹄内翻 足，足，1212－－14 14 周时恢复正常。

周时恢复正常 BohmBohm：这一阶段发育受阻与出生畸形有：这一阶段发育受阻与出生畸形有 关，即足月生产时，先天性马蹄内翻足已存关，即足月生产时，先天性马蹄内翻足已存在了大约在了大约7 7 个月 不支特点：正常足发育的任何阶段均无距骨头异常和舟骨的内侧脱位 病因学理论（三） 纤维变性挛缩Zimny:足内侧韧带中存在肌成纤维细胞的挛缩 组织Ippolito和Ponseti：在韧带和肌腱中，胶原纤维和成纤维细胞增多支持点：异常的韧带和筋膜制约了骨间结构关 系，成为畸形矫正的内在障碍，有助于解释畸形存在和难以矫正的原因不支特点：一些韧带松驰的疾患，如：Down，Larsen 综合征也可出现马蹄内翻足畸形 病因学理论（四） 胚质缺陷距骨软骨原基胚芽原生质的原发性缺陷， 导致距骨头颈异常和舟骨半脱位Irani和Sherman，Ippolito 报告距骨畸形Shapiro和Glimcher 报告软骨缺陷支持点：距骨头异常和舟骨脱位在正常胚胎发育中不存在，而在肢芽分化时在受累肢体中表现出来 。

 病因学理论（五） 神经肌源性不平衡局部神经肌源性不平衡，特别是腓骨肌受累局部神经肌源性不平衡，特别是腓骨肌受累• Handelsman和Badalamente：I、II 型肌纤维•比例由正常1:2 增至 7:1，而且存在I 型肌纤•维萎缩腓骨肌和小腿三头肌组织病理标本证•实上述改变支持点：不恢复肌力平衡，畸形复发率很高 病因学小结病因学小结C C、、T T、、E E 的病因学是多因素的的病因学是多因素的 —即在肢芽形成时，受到早期发育异常的明显影响前瞻：研究早期胚胎发育的基因序列，引出一元化的病因学理论，找出新的治疗方法来终止畸形发展或矫正已出现的畸形病理解剖学（一） 大体解剖C、T、E 与正常肢体相比 足部长度：平均短缩 小腿周径：平均小 肢体长度：平均短 病理解剖学（二） 早期认识 Scarpa（1803）：舟骨，骰骨和跟骨 在距骨周围向内侧和跖侧移位 舟骨和跟骨的移位引起后足内翻，其余 部分呈跖屈畸形 软组织挛缩维持并固定了这种异常的关 节位、线关系。

病理解剖学病理解剖学（三） 当前认识（分类描述） 骨本身畸形 骨间关系异常 病理解剖学病理解剖学（四） 骨本身畸形 距骨畸形：距骨畸形： 距骨体小，畸形，颈短，前端向跖侧倾斜距骨体小，畸形，颈短，前端向跖侧倾斜 距骨头关节面靠近体部，内移距骨沿其长距骨头关节面靠近体部，内移距骨沿其长 轴外旋轴外旋马蹄足距骨示意图 病理解剖学病理解剖学（五） 骨本身畸形 跟骨畸形： 通常外形正常，但形态较小 载距突发育不良 前关节面向内倾斜并有畸形 在距下内翻 病理解剖学（六） 骨间关系异常骨间关系异常距骨因踝关节跖屈可在踝穴内前移， 体部 在踝穴中旋后距骨头外旋,颈部跖侧，舟骨移位至 距骨颈的内侧，与距骨头内下方相 关节，移位严重者，舟骨与内踝相 接触。

正常足与马蹄足 切片比较病理解剖学（七） 骨间关系异常骨间关系异常距跟关节矢状面下垂，冠状面内翻，水平 面内旋上面观，距跟关节长轴与距骨近 似畸形明显者，骰骨相对于跟骨长轴发生内移,进而加重中足内翻或内收，使足外缘呈豆形或肾形 病理解剖学（八） 骨间关系异常 足内外侧肌力不平衡肌力不平衡以及皮肤、韧带、 关节囊、 肌肉肌腱的继发挛缩继发挛缩维持并 加重骨间关系的异常 病理解剖学病理解剖学（九） 下肢内扭转畸形足部内旋可发生在足与髋之间的任何 解剖 位点（如膝关节，胫骨，踝关节 距骨或距下关节）可有潜在的股骨前倾增大临床上以胫骨内扭转最为多见临床上以胫骨内扭转最为多见CT检查有助于明确旋转部位诊断（一）详询病史物理检查：全身检查、骨科检查拍片电生理检查明确病因学信息和畸形严重程度， 为选择治疗提供临床依据诊断诊断（二） 病史家族史家族史发育史发育史 原发畸形出现时间原发畸形出现时间 状况状况 发展变化情况发展变化情况智力水平智力水平大小便能否自控大小便能否自控诊断诊断（三） 全身检查有无合并其它异常有无合并其它异常•缺氧病史，肌张力高，病理征（＋）—脑瘫•腰骶部包块，异常毛发分布—脊柱裂•明显韧带松驰—Ehlers－Danlos 综合征， Down 综合征,Larsen 综合征•腰骶部皮肤小凹和窦道—脊髓栓系•上肢力弱—肌营养不良•多关节皮纹消失，固定畸形—多发关节挛缩症•高热瘫痪病史，肌张力低，腱反射减弱—小儿麻痹骨科检查诊诊断断（（四四）） 诊断（四） 骨科检查伸膝和屈膝位评估踝关节跖屈伸膝位跖屈程度代表了真正的挛缩程度伸、屈膝位跖屈程度的差异代表了踝关节的僵硬程度。

 诊断诊断（四） 骨科检查在最大矫正位观察足外缘是否变直 足外缘内翻原因： 内侧软组织挛缩 外侧柱长于内侧柱 骰骨在跟骰关节上内移 诊断诊断（四） 骨科检查神经系统检查•皮肤感觉•腱反射，病理反射•肌力，肌张力诊断（四） 骨科检查 步态步态 跟行步态 趾行步态 内旋步态 动力内翻  诊断（五） 电生理检查肌电图和神经传导检查分辨肌肉力弱类型Feldbrin 52 例马蹄足下肢电生理研究： 无异常17％ 腓总神经损害27％ 腓总、胫神经损害10％ 脊髓机能障碍8％ 脊髓和外周神经病变27％ 畸形严重程度与电生理发现之间有直接相关性， 16 例结果差者均存在病理性的电生理发现 诊断（六）— X 检查可显示跗骨畸形，但难以评估和测量足部体位难以摆放，特别是畸形重而僵时跗骨绝大部分尚为软骨时，化骨核并不代表 真正的骨形态出生第1 年，距骨、跟骨、跖骨骨化（骰骨6 个月骨化，楔骨1 年后骨化，舟骨3岁或更晚 骨化）旋转会歪曲所测量的角度 足部骨骼二次骨化中心 出现及闭合时间 诊断（六）诊断（六）— X X 检查检查 投照要求：将足置于最大矫正位， 负重或模拟负重位。

•前后位投照：X 线束聚焦在后足,与垂 直面成30°角•侧位投照：X 线束贯穿踝关节，使腓 骨与胫骨后半部分重叠 诊断（六）诊断（六）— X X 检查检查 特殊投照：背伸和跖屈侧位 意义：明确踝关节的活动度以及 中跗关节的过度活动X线线测测量量示示意意图图诊断（六）— X 线检查--测量投照体投照体位位指标指标正常足正常足马蹄足马蹄足前前后后位位距跟角距跟角距骨距骨—第第I I 跖跖骨角骨角骰骨骨化中心骰骨骨化中心与跟骨轴线与跟骨轴线3030－－55°55°5 5－－15°15°外翻外翻中心点在中心点在轴线上轴线上<20°<20°，随足跟内翻增加而减小，随足跟内翻增加而减小，负值，提示前足内收，为舟骨内移，内负值，提示前足内收，为舟骨内移，内侧柱短缩所致侧柱短缩所致中心点内移中心点内移侧侧位位距跟角距跟角距骨－第距骨－第I I 跖跖骨角骨角2525－－50°50°0°0°<25°<25°（跖屈）（跖屈）跖屈成角跖屈成角诊断诊断（七）— 病因学分类 Simons（1995）神经源性马蹄内翻足畸胎型马蹄内翻足特发型马蹄内翻足诊断（八）— 畸形程度分类评估方法很多，大多缺乏可重复性，可 信度低。

Cummlings 和Lovell 双盲法研究病史,体检,X线片和功能方面的85项参数，仅12项有 80％的可重复率Dimeglio分级系统是目前公认的可信度很 高的一种评估方法，得到了广泛认可诊断（九）— Dimeglio分类1、矢状面评价跖屈2、冠状面评价跟骨 内翻3、水平面评价全足旋 后4、水平面评价前足 内收评价手法演示诊断（九）— Dimeglio分类手法矫正后残留度数分值其它参数分值90°－45°45°－20°20°－0°<0°－-20°4321足后部皱褶足内侧皱褶高弓肌肉条件差1111诊断（九）— Dimeglio分类分类等级类型分值手法矫正率意 义发生率IIIIIIIV轻型中型重型极重型<5=5 <10=10 <15＝15≤20>90%>50%<50%<10%畸形较轻或为姿势性，不需要手术治疗有相当程度的可复性畸形僵硬，部分可复畸胎型，僵硬20%33%35%12%在统计分析时应去除I级足，因可人为提升结果DimeglioII－IV 级足分布比例：II 30％，III 61％，IV 9％ 诊断诊断— 小结完整的诊断包括： 病因学诊断 畸形严重程度分级神经源型畸胎型特发型I 级 轻型II 级 中型III级 重型IV 级 极重型Dimeglio 治疗（一）治疗（一）— 总则总则早诊断，早治疗非手术治疗手术治疗翻修术补救性手术治疗（二）— 非手术治疗原理： 通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱来达到矫正畸形的目的。

续列手法和石膏制动有赖于结缔组织的自然粘着性和伸缩特性，借助应力放松应力放松的过程实现可塑性形变治疗（二）— 非手术治疗特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，治疗开特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗，治疗开始越早，越有成功可能始越早，越有成功可能理由：•新生儿足部软组织粘弹性相对较大，在一定程度上， 肌萎缩或僵硬对制动的抵抗阻力较轻•非手术治疗切实可行、有效，可避免手术，或降低以 后手术治疗的概率和手术大小•新生儿足部手术总是形成更多瘢痕和僵硬治疗（二）— 非手术治疗Kite Kite 和和Lovell Lovell 技术技术（要领）纵向牵伸距舟复位鞋形石膏： 石膏长度到大腿，足部制动在外旋位最后采用石膏楔形撑开的方法矫正跖屈畸形石膏矫正周期26－49 周，平均36 周，石膏制动总时限22 个月Phelps 夹板使用到10岁Kite 成功率：95％充分矫正，无需任何手术KiteKite和和LovellLovell技术技术 手法演示手法演示KiteKite石膏石膏治疗（二）— 非手术治疗 Kite Kite 和和Lovell Lovell 技术（要求）技术（要求） 按顺序逐一矫正畸形： 前足内收→跟骨内翻→跖屈 ① ② ③ 原因：在①②矫正之前，将足背伸，舟 骨会滞留在距骨颈内侧，不可能 到达正常解剖位置，出现摇椅足 畸形。

治疗（二）— 非手术治疗Ponseti Ponseti 技术（特点）技术（特点）同步矫正，效率高Ponseti观点：外展前足可以矫正跟骨内翻强调前足高弓的矫正：告诫内翻自然趋势 是足旋后，如果想当然将全足旋前，只能 加重前足的高弓治疗（二）— 非手术治疗Ponseti Ponseti 技术（要领）技术（要领）背伸第I跖骨，旋后前足在旋后位将足外展恢复舟、骰与距、跟的关系不限制跟骨，在上述矫正过程中跟骨得以外翻矫正跖屈畸形：局麻下经皮跟腱延长，继续石 膏制动石膏治疗时限2－4月Denis－Browne 支具全天 佩戴，间断使用到6岁 Ponseti Ponseti 技术技术手法矫正示意图治疗（二）— 非手术治疗 Ponseti Ponseti 技术（效果）技术（效果） Ponseti 30 年随访结果，优良率89％， 其中70％需要跟腱延长 畸形复发者常需跟腱延长和胫前肌 腱移位术来维持矫正治疗（二）— 非手术治疗French French 功能性手法矫正技术功能性手法矫正技术由由Masse Masse 首创首创强调生后头强调生后头8 8周，由专业理疗师每周，由专业理疗师每 日按摩矫正日按摩矫正 French技术手法（1） 从内踝处解脱舟骨 将跟骨与全足作为 一个整体去旋转 向下牵拉跟腱French技术手法（2）转移中足关节转移中足关节外展前足同时外翻跟骨外展前足同时外翻跟骨弹力绷带制动弹力绷带制动 French技术手法（3）弹力绷带制动，患者较大时，加用硬足板，每次持续按摩矫正30分种。

Dimeglio 引入CPM治疗（二）— 非手术治疗French French 技术（效果）技术（效果）Bensahel：优良率50％ 经简单手术后提高到86％Dimeglio 引入CPM： 生后2周开始，每天按摩矫正半小时，将足置于 CPM上完成牵伸动作，8小时／日治疗结束以 夹板维持最大矫正位至第二天治疗开始 216足，成功率68％，需要手术治疗者，32％避免 了足外侧手术治疗（二）— 非手术治疗有趣的发现有趣的发现：DelgadoDelgado（2000）：采用French 技术治疗CTE,3例矫正不充分者，行小腿三头肌、胫后肌肌注Botox ，继续非手术治疗，残留畸形矫正理论基础：降低挛缩肌肉张力易化手法牵伸对它们的延长,药理作用有待进一步研究治疗（二）— 非手术治疗影响预后的因素影响预后的因素（Seringe和Atia）足部原始畸形的严重程度理疗师的手法技巧是否有相应的技术条件支持患者能否坚持规律性治疗治疗（三）— 手术治疗保守治疗后畸形有残留或复发，以及 僵硬的 CTE，手术治疗是一种必然的 选择。

第一次手术为获得持久矫正的最佳时 机，术式选择必须有针对性Bensahel 强调：Do only what is necessaryDo only what is necessary to get a good correction of the foot to get a good correction of the foot治疗（三）— 手术治疗术前评估：术前评估：参考因素：治疗史、年龄、病因，物理 检查、放射学检查、肌电图 检查结果明确内容：畸形组成：全部？部分？ 发生部位：前足、中足、后 足或全部 每一畸形与相邻部位的关系治疗（三）— 手术治疗 手术年龄手术年龄9 9－－1212月龄后进行月龄后进行 理由：足部组织结构变大，解剖、病理改变 易于评估和矫正；肌腱延长和修复更 安全；患儿可行走后，去石膏负重有 助于防止畸形复发。

Simons Simons 推荐用足部大小确定最佳手术时 机，施术时，足部长度应≥8cm治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术Turco后内侧切口第 I 跖骨基底沿内侧足弓弧形或直 行后延至跟腱与胫骨之间，弧形转折后上延缺点：很难显露 后外侧结构，如距腓和跟腓韧带治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术Carroll 双切口内侧足弓弧形或直切口， 加踝上外侧切口，位于 跟腱与外踝之间缺点：皮瓣游离过于广 泛，有皮肤坏死 之虞， 存在后内侧皮肤栓系， 限制跖屈和／或内翻畸 形的矫正治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术3、Cincinnati 切口自足外侧跟骰关节处开始， 向后横过外踝下3mm，绕过 足跟后方至内踝下方，继 续向前，至第I跖骨基底对各畸形部位显露充分， 适应证广泛缺点：有皮缘坏死的潜在 危险，对跟腱的显露有限 足内侧松解足内侧松解内侧松解内侧松解完成后侧松解治疗（三）治疗（三）— 手术治疗手术治疗足部软组织松解术足部软组织松解术—外侧松解外侧松解 保护腓肠神经和腓骨肌腱。

必要时切断跟距骨间韧带 的外侧部分，完全切断， 有发生跟骨外移、外翻的 危险治疗（三）— 手术治疗复位和固定复位和固定距舟关节复位：距舟关节复位：内转距骨，使内转距骨，使 舟骨结节平齐距骨头的背侧面舟骨结节平齐距骨头的背侧面采用采用Simons Simons 方法穿针固定方法穿针固定 距下关节复位固定：距下关节复位固定： 外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从 跟骨跖侧面穿针进入距骨体，禁入踝关节跟骨跖侧面穿针进入距骨体，禁入踝关节 注意跟骨无内翻或外翻注意跟骨无内翻或外翻距舟关节穿针 S Si im mo on ns s 方方法法治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术足部软组织松解术—术中评估（术中评估（1 1））临床检查：足外缘未变直，存在前足内收 复位固定不准确－重新复位固定 外侧柱较长－短缩外侧柱 要求 屈膝90°位，达到跖行足，无内 外翻，无旋前、旋后。

大腿－足 轴线外旋0－20°X 线检查：拍片观察复位及固定质量足外缘仍呈蚕豆形，有外侧柱短缩的指征治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术—术中评估（2）屈肌腱延长：足趾不易置于中立位，应行屈趾长肌 和屈拇长肌延长肌腱缝合张力： 胫后肌从保留之滑车下拉回，一定张力下缝合 屈趾、屈拇肌腱无张力下缝合 跟腱在踝关节10°跖屈下缝合（确保中立位有 一定张力，防止术后力弱）治疗（三）— 手术治疗 足部软组织松解术—切口闭合 松止血带，充分电凝止血 部分恢复跖屈位，无张力下闭合切 口需要时可保留<10mm 的裂隙， 以免皮缘坏死治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术—石膏制动除部分跖屈（放松皮肤张力）外，不能有其 它畸形长腿石膏，屈膝位制动石膏塑形：膝下握持小腿内旋，同时足部外旋，第 I 跖骨内侧塑形，外展前足，骰骨跖侧 面塑形，外翻中足治疗（三）— 手术治疗足部软组织松解术—术后处理术后2周：换药，查看切口更换长腿管型石膏，屈膝位固定.在维持前述矫 正位的情况下,上推第 I 跖骨将足背伸到中立位。

石膏固定时间4－6周，拔针，改为短腿行走石膏 鼓励行走练习，或使用踝足支具（AFO）6个月， 再评估 并发症（一）复发率复发率1313％－％－5050％，平均％，平均2525％％矫正效果丧失：一种或多种畸形成 分复发舟骨背侧半脱位外翻过度矫正拇趾背侧囊肿僵硬，力弱足部软组织坏死甚至部分肢体坏死 并发症（二）矫正效果丧失矫正效果丧失原始矫正不充分维持矫正失败跗骨塑形不良异常瘢痕形成跗骨联合：医源性或原发性 （术中未发现） 并发症（三）舟骨背侧半脱位舟骨背侧半脱位： 引起内侧柱短缩的高弓内翻畸形舟骨周围重要牵拉结构松解不充分： 舟骨外缘受牵拉（胫舟、距舟、舟楔 和骰舟韧带），内缘向上旋转—旋转 半脱位距舟关节复位不充分过早拔针致距舟关节位置丧失并发症（四）外翻过度矫正外翻过度矫正：后足过度外翻，前足外展、旋前后外侧距腓韧带和后内侧三角韧带松解不充分， 距骨仍被牵系于内旋位，而距下关节完全松解 （切断骨间韧带），水平方向失衡，释放于距下 关节导致过度矫正。

后足塑形不当：内侧塑形，使跟骨过度外移强力外展塑形，使中足向外侧半脱位，产生 新的畸形外翻过度矫正 并发症（五）拇趾背侧囊肿：拇趾背侧囊肿： 术后小腿三头肌力弱，拇屈肌（长，短）过度代偿跖屈功能,而腓骨长肌被切断或瘢痕粘连不能发挥作用,导致拇趾跖趾关节屈曲加重，形成拇背侧囊肿CTE治疗结果评估分级系统 （国际标准）Outcome evaluation of the treatment Of clubfoot:The international language of clubfoot 统一认识标准便于客观评估和比较研究评估系统包括三个方面： 外观、功能、X 线CTECTE治疗结果评估分级系统（国际标准治疗结果评估分级系统（国际标准） 外外 观观 项目项目评分评分A后足后足：：1.内翻或外翻内翻或外翻 2.马蹄或跟足马蹄或跟足B中足中足：：1.旋后或旋前旋后或旋前 2.内收或外展内收或外展C足部整体顺列足部整体顺列 1.内旋或外旋内旋或外旋 （大腿－膝足角）（大腿－膝足角） 2.高弓或平足高弓或平足最大值最大值0000001（（10°））1（（10°））1（（10°））1（（10°））1（（10°））1（（10°））2（（> 10° ））2（（> 10° ））2（（> 10° ））2（（> 10° ））2（（> 10° ））2（（> 10° ）） 12CTECTE治疗结果评估分级系统（国际标准治疗结果评估分级系统（国际标准） 功功 能能项目项目评分评分项目项目评分评分A. A. 被动活动被动活动B. B. 肌肉功能肌肉功能JonesJones分级分级正常正常 中等中等 严重严重(5,4) (3) (5,4) (3) (2,1,0)(2,1,0)1. 1. 踝关节踝关节 i i背屈背屈 ii ii 跖屈跖屈 0 1 (0°) 2(0 1 (0°) 2(负负值值) )0 1 (10°) 0 1 (10°) 2(0°/2(0°/负值负值) )1. 1. 三头肌三头肌 0 0 1 21 22. 2. 距下内、外翻距下内、外翻 （可活动／僵硬）（可活动／僵硬）0 10 12. 2. 屈趾肌屈趾肌 0 0 1 21 23. 3. 伸趾肌伸趾肌 0 0 1 21 23.3.中跗关节活动：中跗关节活动： 旋前－旋后旋前－旋后 （可活动／僵硬）（可活动／僵硬） 0 1 0 1 4. 4. 胫前肌胫前肌 0 0 1 21 25. 5. 伸拇长肌伸拇长肌 0 0 1 21 26. 6. 胫后肌胫后肌 0 0 1 21 27. 7. 腓骨肌腓骨肌 0 0 1 21 28. 8. 屈拇长肌屈拇长肌 0 0 1 21 2CTECTE治疗结果评估分级系统（国际标准）治疗结果评估分级系统（国际标准） 功功 能（续表）能（续表）项目项目评分评分项目项目评分评分C动态功能动态功能1.步态步态 I 内旋内旋 II 跟足跟足 III 马蹄马蹄 IV 动力旋后动力旋后 V 跛行跛行 VI 跑的能力跑的能力 VII 跳的能力跳的能力2.穿鞋穿鞋3.跟行或趾行跟行或趾行 无无 阳性阳性 0 1（（10°））2（（>10°）） 0 1（（10°））2（（>10°）） 0 1（（10°））2（（>10°）） 0 1（（10°））2（（>10°）） 0 1 0 1 0 1正常正常0 不正常不正常1可可 0 不可不可 1 * D疼痛疼痛1.无痛无痛2.运动痛运动痛3.活动痛活动痛4.经常痛经常痛最大值最大值012336CTECTE治疗结果评估分级系统（国际标准治疗结果评估分级系统（国际标准） X X 线线 评评 估估项目项目评分：正常评分：正常 不正常不正常项目项目评分：正常评分：正常 不正常不正常A站立正位（负重位）站立正位（负重位）1.距－跟角距－跟角2.骰跟对线骰跟对线3.Cubo－－M5轴线轴线4.Talo－－ M1角角5.距舟位置距舟位置 C站立踝正位（拍片站立踝正位（拍片时内外踝后缘在同时内外踝后缘在同一平面）一平面）最大值最大值 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 12B站立侧位（负重位）站立侧位（负重位）1.距跟角距跟角2.胫跟角胫跟角3.距舟位置距舟位置4. Talo－－ M1轴线轴线5.跟骨－跟骨－ M5轴线轴线6.平顶距骨平顶距骨 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1CTECTE治疗结果评估分级系统（国际标准治疗结果评估分级系统（国际标准） 结结 果果 分分 类类优（优（excellentexcellent））0－－5良（良（goodgood））6－－15可（可（fairfair））16－－30差（差（poorpoor））>30总评分：0（最好）60（最差）翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（1 1））Ponseti观点：复发是由引起原始畸形的相同 病理因素所致，与未被发现或 治疗的因素有关重复手术和制动会导致僵硬加重和肌肉力弱。

Atar 发现一些多次手术的结果类似于第 一次术后的效果翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（2 2）） 翻修术的原则：利用尽可能少的手术操作 获得最终实实在在的足部 位置 翻 修 术 重 点：应放在不能接受的症状问 题或畸形上，因为它是造 成功能问题和疼痛的原因翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（3 3）） 功能问题：功能问题：足部位置差：旋后或内翻旋后或内翻过大的足内侧行进角：导致足外侧列负重，引导致足外侧列负重，引 起疼痛肌力不平衡或无力 如果抓住主要的单一问题进行治疗，翻修术有如果抓住主要的单一问题进行治疗，翻修术有很大的成功可能。

很大的成功可能翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（4 4））翻修时病人年龄影响术式选择翻修时病人年龄影响术式选择Tarraf和Carroll统计数据表翻修术次数软组织手术骨性手术联合手术Revision 1Revision 1Revision 2Revision 2Revision 3Revision 346.5%25%27.3%4.4%20%54.4%49.1%55%19.3% 大龄和以前手术的马蹄足中，骨性手术的需要量增加大龄和以前手术的马蹄足中，骨性手术的需要量增加翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（5 5））术式选择的规则术式选择的规则系统（系统（LehmanLehman））翻修年龄翻修年龄 步骤步骤 治疗方法治疗方法6月－月－2岁岁2岁－岁－4岁岁1234再次软组织松解再次软组织松解如果跖侧皮肤皱褶明显，增加跖侧松解如果跖侧皮肤皱褶明显，增加跖侧松解如果前足内收没有矫正，增加舟骨－第如果前足内收没有矫正，增加舟骨－第1楔骨或楔骨或第第1楔骨－第楔骨－第1跖骨关节囊切开跖骨关节囊切开经过经过1、、2、、3步治疗后，前足内收没有充分矫正，步治疗后，前足内收没有充分矫正，行跟骰关节软骨切除，或骰骨挖空压陷术行跟骰关节软骨切除，或骰骨挖空压陷术翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（6 6）） 术式选择的规则术式选择的规则系统（系统（LehmanLehman）（续））（续）翻修年龄翻修年龄步骤步骤 治疗方法治疗方法4岁－岁－8岁岁55A5B5C5D5E5F67经过经过1－－4步后，前足内收没有充分矫正，增加下列步骤之一步后，前足内收没有充分矫正，增加下列步骤之一跟骰关节融合（跟骰关节融合（Dillwyn Evans手术）手术）跟骨远侧部分切除（跟骨远侧部分切除（Lichtblau手术）手术）骰骨挖空压陷术骰骨挖空压陷术第第1楔骨撑开截骨术楔骨撑开截骨术跗跖关节关节囊切开术（不推荐采用）跗跖关节关节囊切开术（不推荐采用）跖骨截骨术（跖骨截骨术（>5岁者）岁者）如果胫前肌过度活跃而腓骨肌无力，行胫前肌腱移位术如果胫前肌过度活跃而腓骨肌无力，行胫前肌腱移位术如果跟骨内翻未矫正，行跟骨截骨术如果跟骨内翻未矫正，行跟骨截骨术(Dwyer手术手术)翻修术（翻修术（revisionrevision））—概述概述（（7 7）） 术式选择的规则术式选择的规则系统（系统（LehmanLehman）（续））（续）翻修年龄翻修年龄步骤步骤 治疗方法治疗方法8岁－岁－10岁岁>10岁岁8910对顽固性高弓足行中跗关节截骨对顽固性高弓足行中跗关节截骨Ilizarov技术技术三关节融合术三关节融合术翻修术（翻修术（revisionrevision））—前足内收前足内收在在CTE术后残留畸形中术后残留畸形中最常见。

最常见残留内收畸形通常发生在残留内收畸形通常发生在中足中足，偶尔在前足偶尔在前足根本问题所在根本问题所在 内外侧柱长度不均衡这样相对内外侧柱长度不均衡这样相对 于后足外展外旋前足，以及矫正于后足外展外旋前足，以及矫正 前足旋后，均会受到内侧挛缩以前足旋后，均会受到内侧挛缩以 及外侧列过长的限制及外侧列过长的限制术术 式式 选选 择择 内侧和／或后侧松解＋内外内侧和／或后侧松解＋内外 侧柱长度平衡术侧柱长度平衡术外外侧侧柱柱短短缩缩内内外外侧侧柱柱长长度度平平衡衡术术翻修术（翻修术（revisionrevision））—高弓高弓残留高弓畸形原因：跖侧松解不充分，肌力不平衡<2岁，软组织松解必须充分（Steindler跖筋膜松解术）>6岁，Japas V形截骨术 Akron 中跗圆顶形截骨术：可达到背跖侧 和内外翻的控制。

Köse 中跗横向截骨术中中跗跗横横向向截截骨骨术术 V形形截截骨骨术术V形形截截骨骨术术翻修术（翻修术（revisionrevision））—跟骨内翻或跟骨内翻或外翻外翻跟骨截骨术跟骨截骨术（1） 截骨平面要求大致平行于距下关节截骨平面要求大致平行于距下关节 内侧楔形撑开截骨术内侧楔形撑开截骨术：要求跟骨有足够的骨化，可以要求跟骨有足够的骨化，可以稳定移植骨的撑开作用稳定移植骨的撑开作用 优点：理论上可增加足跟的高度，需行后优点：理论上可增加足跟的高度，需行后侧松解 缺点：内侧切口闭合和愈合上存在困难缺点：内侧切口闭合和愈合上存在困难 Lempberg Lempberg 和和Smith Smith 报告切口愈合时间平均周报告切口愈合时间平均周翻修术（翻修术（revisionrevision））—跟骨内翻或跟骨内翻或外翻外翻 跟骨截骨术跟骨截骨术（2） 外侧闭合楔形截骨术 优点：切口愈合问题少 缺点：在一定程度上减少了足跟高 度，增加了跟骨与外踝撞击 的风险。

 外侧闭合楔形截骨术外侧闭合楔形截骨术翻修术（翻修术（revisionrevision））—跟骨内翻或跟骨内翻或外翻外翻跟骨截骨术跟骨截骨术（3）：有效性存在争议有效性存在争议：：①①足跟位置的矫正足跟位置的矫正②②对中足的影响对中足的影响 D w y e r：：后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐 渐渐 矫正 其他学者：其他学者：动态的逐渐矫正微乎其微动态的逐渐矫正微乎其微 趋趋 势势: 单纯跟骨截骨，或联合外侧柱短缩术，效单纯跟骨截骨，或联合外侧柱短缩术，效 用有用有 限，应尽可能避免这种过渡性手术限，应尽可能避免这种过渡性手术 在在10岁后进行决定性的矫正，获得确切效岁后进行决定性的矫正，获得确切效 果翻修术（翻修术（revisionrevision））—跟骨内翻或跟骨内翻或外翻外翻跟骨外翻的矫正跟骨外翻的矫正—GriceGrice关节外手术关节外手术：最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治疗。

最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治疗4－－10岁弹性足畸形有成功治疗的报告岁弹性足畸形有成功治疗的报告僵硬，有症状的过度矫正足，最好的处置办法僵硬，有症状的过度矫正足，最好的处置办法 能是三关节融合术能是三关节融合术G Gr ri ic ce e关关节节外外手手术术G Gr ri ic ce e关关节节外外手手术术翻修术（翻修术（revisionrevision））—动力性内翻或旋后动力性内翻或旋后（（1 1））许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形—行走时前足旋后内收，前足外侧负重行走时前足旋后内收，前足外侧负重发生率：发生率：Ponseti 40Ponseti 40％％ Feldbrin 37Feldbrin 37％％ Laaveg 46Laaveg 46％％翻修术（翻修术（revisionrevision））—动力性内翻或旋后动力性内翻或旋后（（2 2）） 诊诊 断断足部试图主动背伸时，观察中足有无旋后或第1列过度抬高。

初始站立时足外侧面负重，摇摆期畸形明显步态分析证实 Ponseti和Goldner观点：应作为第1次手术治疗的指征，不应留作翻修术翻修术（翻修术（revisionrevision））—动力性内翻或旋后动力性内翻或旋后（（3 3）治疗原则：足部畸形不固定，站立时可放在跖行位，肌腱移位成为唯一需要的手术Garceau和Palmer观点：胫前肌腱移位成功治疗胫前肌腱移位成功治疗 的先决条件的先决条件—<6<6岁，畸形可被动矫正，肌电图证实腓岁，畸形可被动矫正，肌电图证实腓骨肌无力，无主动外展或外翻动作关节僵硬或腓骨骨肌无力，无主动外展或外翻动作关节僵硬或腓骨肌有力是禁忌症肌有力是禁忌症翻修术（翻修术（revisionrevision））—动力性内翻或旋后动力性内翻或旋后（4）胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较（Kuo等人）相同点：相同点：外翻肌力均增加级，背伸范围无统计学差异外翻肌力均增加级，背伸范围无统计学差异不同点：不同点：全腱外移至第全腱外移至第3跖骨轴线上，背伸力丧失一级跖骨轴线上，背伸力丧失一级 半腱外移至第半腱外移至第4跖骨轴线上，保留了一定的内跖骨轴线上，保留了一定的内 侧背伸力量。

侧背伸力量原理：胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度，原理：胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度， 由于功能轴线的改变获得了外翻肌力的增加由于功能轴线的改变获得了外翻肌力的增加胫胫前前肌肌腱腱半半腱腱移移位位翻修术（翻修术（revisionrevision））—内八字步态内八字步态（toe-in gait）1 CTE术后，在跖行足中出现内八字步 态较常见Yngve 发生率48％8％－25％有进一步治疗的指征Loren：腓骨肌异常者，内旋扭转畸 形发生率增加翻修术（revision）—内八字步态2足内侧行进角（internal foot progression angle）形成原因：真正的胫骨内扭转后足在踝穴中内旋前足向内偏斜，有或无真正的跖内收向内偏斜的距骨颈引导前足向内偏斜翻修术（翻修术（revisionrevision））—内八字步态内八字步态3 3年幼儿童，足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正年幼儿童，足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正内八字步态持续存在，晚期继发膝外翻内八字步态持续存在，晚期继发膝外翻。

术式选择：术式选择：①①距骨颈畸形或中足偏斜引起者，足部手距骨颈畸形或中足偏斜引起者，足部手 术矫正—外侧柱短缩和／或跖筋膜松外侧柱短缩和／或跖筋膜松 解（直接处理病理改变）解（直接处理病理改变） ②②胫骨内扭转或后足内旋者，行踝上外旋截骨术胫骨内扭转或后足内旋者，行踝上外旋截骨术翻修术（翻修术（revisionrevision））—内八字步态内八字步态4 4GoldnerGoldner踝上外旋截骨术踝上外旋截骨术（1）：胫骨远端骺板近侧水平截骨，远端外旋胫骨远端骺板近侧水平截骨，远端外旋35°35°腓腓骨通常无需截骨，克氏针斜行固定骨通常无需截骨，克氏针斜行固定闭合切口前，松止血带判断足部血管状况闭合切口前，松止血带判断足部血管状况 Goldner 66Goldner 66例中例中2 2 例因循环缓慢需减少矫例因循环缓慢需减少矫正度数，无后遗症，均顺利愈合，并维持了旋正度数，无后遗症，均顺利愈合，并维持了旋转矫正效果转矫正效果。

G Go ol ld dn ne er r踝踝上上外外旋旋截截骨骨术术翻修术（翻修术（revisionrevision））—内八字步态内八字步态5 5Goldner 踝上外旋截骨术（2）：Napiontek Napiontek 和和Nazar Nazar 观点：通过胫骨外旋足将观点：通过胫骨外旋足将使踝关节功能置于明显外旋平面上，而不是其使踝关节功能置于明显外旋平面上，而不是其生理活动所需的平面生理活动所需的平面该术式仅能改变前足内收和距下复合体的内旋该术式仅能改变前足内收和距下复合体的内旋只适于大龄患者，作为一种补救性手术只适于大龄患者，作为一种补救性手术翻修术（翻修术（revisionrevision））—跟足畸形跟足畸形原因：跟腱过度延长，或由于瘢痕形成移动不 充分，继发三头肌机能不全非常难以重建应避免发生这种情况，而不是试图去重建它预防措施：注意跟腱的延长技术并在张力下缝 合避免术后塑形时发生断裂，石 膏良好制动翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术挽救性手术 （（salvage proceduressalvage procedures））三关节融合术三关节融合术（triple arthrodesis）1010岁以后，处理残留畸形需要骨性稳定岁以后，处理残留畸形需要骨性稳定：：不仅不仅 要矫正残余畸形（软组织手术无效），而且要维持矫正位。

要矫正残余畸形（软组织手术无效），而且要维持矫正位三关节融合术被视为最后的挽救性手术三关节融合术被视为最后的挽救性手术可用于内翻足或过度矫正的外翻足可用于内翻足或过度矫正的外翻足准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定、准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定、矫正和有用的足矫正和有用的足翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术挽救性手术内翻足的三关节融合术：内翻足的三关节融合术：距骨窦表面的经典外侧切口（Ollier切口）行距下和跗骨间关节的外侧楔形截骨术注意事项： 足与双踝平面顺列，不可与膝顺列 推荐进行内固定，特别是距舟关节 避免矫正不全内内翻翻足足的的三三关关节节融融合合术术内内翻翻足足的的三三关关节节融融合合术术内内翻翻足足的的三三关关节节融融合合术术翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术挽救性手术外翻足的三关节融合术外翻足的三关节融合术：：距骨窦距骨窦 表面表面 外侧切口：外侧切口：距下关节外侧楔形撑开距下关节外侧楔形撑开 植骨。

植骨距骨头突起处内侧切口距骨头突起处内侧切口:部分距骨头切除，将舟骨部分距骨头切除，将舟骨 内移复位内移复位跟跟 骰骰 关关 节节 外侧切口：外侧切口：撑开植骨融合撑开植骨融合所有三个关节均需内固定，特别是采用撑开的所有三个关节均需内固定，特别是采用撑开的楔形植骨时楔形植骨时 外翻足的三关节融合术外翻足的三关节融合术翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术挽救性手术*Ilizarov Ilizarov 技术技术 概述过去过去10年，对于大龄儿童及成人残留和复发的马蹄足年，对于大龄儿童及成人残留和复发的马蹄足复合畸形，在挽救性治疗方面，复合畸形，在挽救性治疗方面，Ilizarov Ilizarov 技术作出了技术作出了最为重要的贡献最为重要的贡献技术方法：通过软组织牵延和关节顺列，辅助技术方法：通过软组织牵延和关节顺列，辅助某些截骨术获得逐渐的矫正某些截骨术获得逐渐的矫正该方法是一组复合的，耗时的，充满并发症的该方法是一组复合的，耗时的，充满并发症的方法，仅适合对该技术有丰富经验的医生使用方法，仅适合对该技术有丰富经验的医生使用。

翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术Ilizarov Ilizarov 技术技术 特点缓慢矫正以保护软组织缓慢矫正以保护软组织在畸形焦点部位进行矫正，可避免不需要的移在畸形焦点部位进行矫正，可避免不需要的移位同时进行三维、多平面矫正同时进行三维、多平面矫正矫正畸形而不缩短足部长度矫正畸形而不缩短足部长度多平面固定，在矫正靶关节时，可防止紧张的多平面固定，在矫正靶关节时，可防止紧张的软组织，使邻近关节产生畸形软组织，使邻近关节产生畸形翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术Ilizarov Ilizarov 技术技术 年龄<8岁，除永久畸形（平顶距骨）外，如果组织顺应性存在，骨关节有再塑形潜力，该技术可顺列足部关节>8岁，通过软组织矫正加截骨术，保留现存关节的适应性I Il li iz za ar ro ov v 技技术术 装装置置I Il li iz za ar ro ov v 技技术术 示示范范翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术挽救性手术Ilizarov Ilizarov 技术技术 并发症并发症针道感染针道感染 感觉迟钝感觉迟钝 疼痛疼痛 麻麻痹痹血管问题血管问题: :软组织水肿软组织水肿 营养改变营养改变 皮肤或足趾缺血性坏死皮肤或足趾缺血性坏死 伤口愈合伤口愈合差差 骨质疏松骨质疏松I Il li iz za ar ro ov v 技技术术严严重重并并发发症症 翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术Ilizarov Ilizarov 技术技术 并发症并发症僵 硬 疗程长（5－9个月） 畸形本身潜在的关节僵硬 软骨受压诱发的僵硬身心扰乱翻修术（翻修术（revisionrevision））—挽救性手术挽救性手术Ilizarov Ilizarov 技术技术 严格掌握适严格掌握适应症应症 晚期复发或未治畸形，皮肤条件差，晚期复发或未治畸形，皮肤条件差， 特别是有严重软组织瘢痕和骨性畸特别是有严重软组织瘢痕和骨性畸形形 者，治疗上很少有选择余地。

者，治疗上很少有选择余地Ilizarov Ilizarov 技术对于矫正这类畸形技术对于矫正这类畸形, ,不不用更多截骨使足进一步短缩，不失用更多截骨使足进一步短缩，不失为一种上佳选择为一种上佳选择 小小 结结CTE病因学仍不清楚病因学仍不清楚目前已建立了可操作的预处理分级系统和治目前已建立了可操作的预处理分级系统和治 疗结果评估系统疗结果评估系统手术治疗的问题日益显现出来手术治疗的问题日益显现出来非手术治疗重新被重视非手术治疗重新被重视需要了解需要了解CTE的病理解剖，病因学和治疗史，的病理解剖，病因学和治疗史，以及过去的治疗经验，观察治疗的长期结果，以及过去的治疗经验，观察治疗的长期结果，以便选择初治方法，改进初次矫正效果，尽以便选择初治方法，改进初次矫正效果，尽 可能减少补救性手术的需要量可能减少补救性手术的需要量谢谢！谢谢！Thank you !。