病理学与病理生理学-高脂血症分类.ppt

B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,鉴于不少病人常伴有HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代谢紊乱状态,高脂血症（Hyperlipidemia,指血浆中胆固醇（Cholesterol，C）或/和 甘油三酯（Triglyceride, TG）含量升高,表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即 高脂蛋白血症（Hyperlipoproteinemia,鉴于不少病人常伴有HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代谢紊乱状态,表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即 高脂蛋白血症（Hyperlipoproteinemia,指血浆中胆固醇（Cholesterol，C）或/和 甘油三酯（Triglyceride, TG）含量升高,高脂血症（Hyperlipidemia,B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,1. 病因分类： 继发性 原发性,2.表型分型： WHO分型法 简易分型法,指继发于某些全身疾病的血脂异常 常见于：糖尿病、甲减、肾病综合症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、口服避孕药等,1. 病因分类： 继发性 原发性,2.表型分型： WHO分型法 简易分型法,经排除继发性原因后，可考虑为原发性 大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，属遗传性脂代谢紊乱疾病,高脂蛋白血症WHO分型 (1970) 表型 TC TG CM VLDL LDL 血浆4过夜外观 I 奶油上层,下层清 IIa 透明 IIb 透明 III 奶油上层,下层混浊 IV 混浊 V 奶油上层,下层混浊,2.表型分型,高脂血症简易分型 分 型 TC TG 相当于WHO表型 高胆固醇血症 IIa 高甘油三酯血症 IV、 I 混合型 IIb (III、IV、V,2.表型分型,B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,1血脂水平升高 2动脉粥样硬化 脂质在大中动脉血管内皮下沉积形成动脉粥样硬化病灶，可导致冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病。

3黄色瘤 脂质在真皮和肌腱内沉积，形成各种扁平、疹性、结节性黄色瘤,中国 (1997年) 项目 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl 美国，NCEP-ATPIII (2001年) 项目 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl,合适水平 5.20 200 1.7 150,合适水平 5.2 200 1.7 150,临界水平 5.2-6.2 200-240 1.7-2.3 150-200,临界水平 5.23-5.69 201-219,高脂血症 5.72 220 1.7 150,高脂血症 6.2 240 2.3 200,低HDL-C血症 0.91 35,低HDL-C血症 1.0 40,高脂血症诊断标准,B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,家族性高脂血症（familial hyperlipidemia）是指由于遗 传基因异常所致一大类高脂血症，具有家族聚集性的特点 常见家族性高脂血症 常 用 名 基 因 缺 陷 表 型 家族性高胆固醇血症 LDL 受体缺陷 IIa，IIb 家族性载脂蛋白B100缺陷症 ApoB100缺陷 IIa，IIb 家族性混合型高脂血症 不明 IIa、IIb、IV或V 家族性异常b脂蛋白血症 ApoE异常 III 家族性高甘油三脂血症 LPL异常 IV,病 因 和 发 病 机 理,临床上常有多发性黄色瘤和早发性冠心病,常染色体显性遗传性疾病,一) 家族性高胆固醇血症 familial hypercholesterolemia，FH,TC水平和LDL-C水平升高,细胞膜表面LDL受体缺如或异常,LDL代谢异常（LDL分解代谢减慢LDL产生过多,病 因 和 发 病 机 理,FDB与FH比较,FDB和FH 相同点：LDL分解代谢障碍而引起的高胆固醇血症 不同点：FH是LDL受体的遗传缺陷所致 FDB则是LDL受体的配基即Apo B的遗传缺陷所致,Apo B100 基因突变（碱基替换：Arg3500Gln,Apo B100的受体结合功能域二级结构的构形发生变化,LDL与LDL受体结合障碍 影响LDL的分解代谢,二) 家族性载脂蛋白B100缺陷症 （familial defective apolipoprotein B100，FDB,临 床 有 显 著 特 点,发 病 率 较 高,发生率1-2%。

在60岁以下冠心病者中常见（占11.3）， 在40岁以下原因不明缺血性脑卒中患者中， FCH为最多见的血脂异常类型,三) 家族性混合型高脂血症 (familial combined hyperlipidemia，FCH,同一家庭成员甚至同一病人的不同时期，血浆脂蛋白谱可不同： IIa型（以LDL升高为主） IIb型（LDL和VLDL同时升高） IV型（以VLDL升高为主或伴有LDL升高,FCH的发病机理 尚不十分清楚，可能与以下几方面有关,1 2 3 4 5,ApoB 产生过多，VLDL的合成增加,小而密LDL增加 （脂蛋白结构异常，含apo B相对较多,LPL活性降低 （LPL或apo CII的遗传变异,载脂蛋白A1-CIII-AIV基因异常,脂肪细胞中脂溶障碍,TC,TG同时升高者，存在第1、2和3点可诊断FCH,FCH的临床和生化特征以及诊断要点： 1第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者 2早发性冠心病的阳性家族史 3血浆apo B水平增高 4第一代亲属中无黄色瘤检出 5家族成员中20岁以下者无高脂血症患者 6表现为IIa、IIb、IV或V型高脂血症 7LDL-胆固醇apo B比例变低 8HDL2-胆固醇水平降低,病 因 和 发 病 机 理,病因：Apo E基因变异,使 CM和VLDL残粒清除障碍 （Apo E2与LDL受体的亲和力仅有正常E3的1-2,四、家族性异常脂蛋白血症 （familial dysbetalipoproteinemia，FD） 又名III型高脂蛋白血症,apo E2E2是发生FD的必要条件，但不是唯一条件 需有其它遗传或环境因素异常共存,但只有少数Apo E2E2携带者会发展为FD,绝大多数 FD 病人属于apo E2E2纯合子,最可靠的诊断指标是 ApoE表型或 ApoE基因的测定。

ApoE2E2与上述任何一个特征同时存在，即可确立诊断,FD的临床和生化特征 1. 早发性动脉粥样硬化 2. 掌纹条状黄色瘤 3. 血浆胆固醇和甘油三酯同时升高且程度大体相当 4. b-VLDL 特征为富含CE（大于25，正常为15左右） 可测定VLDL-C/TG（mg/mg）比值评定：0.3,发病率和临床特点,病 因 和 发 病 机 理,在儿童时期，FHTG患者并不表现出高甘油三酯血症提示病除存在某一基因缺陷外，还与某些环境因素有关 患者常同时合并肥胖、高尿酸血症和糖耐量异常，表明可能存在其他遗传缺陷，干扰了TG代谢 具体环境因素及致病机制尚未完全阐明,五、家族性高甘油三酯血症 （familial hypertrigridemia，FHTG,人群患病率约为1/300400， 血浆TG通常为3.49.0 mmol/L(300800 mg/dl) 而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值,B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的药物治疗,概 念 和 病 因,临 床 考 虑,继发性高脂血症（Secondary Hyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或药物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C浓度降低。

许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱，较为常见的是糖尿病、甲状腺疾病和肾脏疾病,对每一例高脂血症患者，都应测定空腹血糖、甲状腺功能和肾功能 药物对脂蛋白代谢的影响血浆，也应考虑,继发性高脂血症的常见原因 原因 血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高 甲状腺功能低下 + 糖尿病 + 肾病综合征 + + 肾功能衰竭 + 阻塞性黄疸 + 糖原累积病 + 多发性骨髓瘤 + 神经性厌食 + 生长激素缺乏 + 脂肪萎缩病,药物对血脂的可能影响 药 物 TC TG LDL-C HDL-C 噻嗪利尿剂 -阻滞剂 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮质激素 微粒体酶诱导剂 树脂类药,可能影响血脂水平的其他因素 饮食：饱和脂肪酸 TC 高碳水化合物 TG 少量饮酒 HDLTG LDL 吸烟：(20支/d) TC及TG，HDL ; 同时饮酒者更明显 体重：超重 TG HDL （体重及脂肪与HDL呈负相关） 年龄：TC 水平随年龄增长而升高 性别：HDL水平女性高于男性 妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG, 产后恢复正常,B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类 二、高脂血症的临床表现 三、家族性高脂血症 四、继发性高脂血症 五、高脂血症的治疗,一般首先是考虑调整饮食和生活方式 对超体重者限制热卡摄入，并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量,高脂血症的治疗 包括饮食治疗、生活方式治疗和药物治疗,若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常， 则应开始采用药物治疗,一）饮食治疗,保持我国良好的传统膳食习惯 避免西方膳食能量和脂肪过高的弊端,1）主食以谷类为主，粗细搭配； （2）食用油以植物油为主； （3）动物性食品以含蛋白质较高、饱和脂肪酸较低 的鱼、禽、瘦肉等为主。

减少脂肪和胆固醇含量 高的动物内脏、蛋黄等的摄入； （4）增加豆类和含植物纤维多的食品； （5）多食深绿色、红黄色蔬菜和新鲜水果，少食糖 果、甜糕点和含糖多的饮料； （6）多喝茶（绿茶为好）少饮酒（最好不饮,1减肥 肥胖通常以体重指数（body mass index, BMI）为依据 BMI = 体重(kg) /身高(m)2 体重分型 欧美地区BMI (kg/m2) 亚太地区BMI (kg/m2) 过轻 30 重度 40,二）生活方式治疗,肥 胖,近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要：腹内型肥胖比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大 腹内脂肪代谢活跃，产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多VLDL 腰围一般与腹部脂肪含量成正比，可作为临床检测指标 不同地区或人群腹部肥胖分界值（腰围，cm） 欧美地区 亚太地区 日 本 男性 102 90 85 女性 88 80 90,2运动,保持中等度体力活动的生活方式有利于血脂异常的调整，可使血清TG降低而HDL-C增高,机 理,概 念,中等度体力活动是指每天通过锻炼能消耗200千卡的热能， 相当于快步走或骑自行车30分钟，其他方式如散步、慢跑、 游泳、打球、太极拳、跳舞等也可采用,运动增加体能消耗，减轻体重，增加胰岛素敏感性，从而减少体内TG的合成及加速脂肪的分解代谢，使TG水平降低； 运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL与HDL相互平衡转移，从而HDL-C水平增高,3戒烟 国际大规模流行病学调查证实吸烟（包括被动吸烟）与血清总胆固醇、甘油三酯正相关，与血清HDL-C呈负相关,吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素,但这种影响是可逆的。

停止吸烟，冠心病危险程度可迅速下降，戒烟一年，危险度可降低50，甚至可与不吸烟者相似,NCEP ATP III 指出： 调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平 将LDL-C降至何种程度，需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素综合考虑,三）药物治疗,NCEP ATP III：美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南,经调整饮食及改善生活方式36个月仍。