正确应用心脏功能标志物.ppt

正确应用心脏功能标志物心衰基础北京大学人民医院 许俊堂心衰的病理生理l前向射血减少–LVEF、SV、 CO（CI）下降l后向瘀血–肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP） –体V系统瘀血水肿（CVP）l神经内分泌系统激活–SNS、RAAS和细胞因子–ANP、BNP（NT-proBNP）北京大学人民医院 许俊堂心衰心衰-病因病因l心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：引起，主要病因有：–高血压–冠心病–心肌梗死后–原发性心肌疾病 (心肌病)–瓣膜疾病l50 % 的心衰病人患冠状动脉疾病，的心衰病人患冠状动脉疾病， 75 %有高血压有高血压北京大学人民医院 许俊堂心衰心衰-患病率患病率l2 % 的西方人患有心衰，超过70岁患病率 > 10 %l只有50的心衰病人能活过 4 年l由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加l是老年人住院的主要原因l心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊北京大学人民医院 许俊堂慢性心力衰竭分级方法（美国指南）l阶段A–有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变l阶段B–有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状l阶段C–有心力衰竭症状并有心脏结构病变l阶段D–终末期病人需要特殊治疗北京大学人民医院 许俊堂心力衰竭的类型l急性和慢性l收缩性(EF 40% or 35%) 和舒张性 l左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)l心房和心室l低排血量和高排血量l代偿性和失代偿性北京大学人民医院 许俊堂心衰与心功能不全l心衰（heart failure）：–Symptomatic cardiac dysfunction–Subjective–Symptomatic–Failed heart?l心功能不全（cardiac dysfunction）–Asymptomatic or both–Objective–Asymptomatic–Failing heart?北京大学人民医院 许俊堂心脏应力导致l心肌（脏）损伤–心脏肌钙蛋白l心功能改变–BNP（NT-proBNP）–心功能不全（EF）–心衰（呼吸困难  EF ）心衰的诊断北京大学人民医院 许俊堂心衰面临的挑战l一半误诊l一半漏诊l一半不适当治疗–治疗过度–治疗不足l治疗延迟北京大学人民医院 许俊堂心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观北京大学人民医院 许俊堂心衰的误诊和漏诊l误诊–呼吸困难–水肿l漏诊–早期心功能不全–舒张功能不全BNP(NT-proBNP)的临床应用北京大学人民医院 许俊堂心衰/心功能不全的生化标志物l高度敏感和特异l高度稳定l简易和快速检测系统l低成本l可重复性北京大学人民医院 许俊堂脑型利钠肽（BNP）lBrain-type Natriuretic Peptidel脑型利钠肽（脑钠肽）心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏功能（心衰）的唯一客观指标北京大学人民医院 许俊堂心肌细胞pre-proBNP血液血液信号序列proBNP NT-proBNPBNP-26 氨基酸 108-26 -11 1081 7677 108NT proBNP的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP ： N-端脑钠肽前体北京大学人民医院 许俊堂影响BNP表达和分泌的因素l心肌细胞的伸长，容量负荷增加l心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）l心肌坏死（心肌梗死）l一些细胞因子的作用？l心肌的肥厚（左室肥厚）北京大学人民医院 许俊堂BNP的生理功能l促进尿钠排泄和利尿作用l扩张血管l拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP与心功能不全l心衰标志物l心功能不全标志物l心功能标志物NT-proBNP诊断急性心衰北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP在急诊的应用l急性心衰的诊断l排除心衰l呼吸困难的鉴别诊断北京大学人民医院 许俊堂急性心衰的诊断流程l对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查l如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断l如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响l如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立北京大学人民医院 许俊堂急诊室心衰的诊断流程 北京大学人民医院 许俊堂急性心衰诊断的年龄分层界值 BNP(NT-proBNP)与慢性心衰北京大学人民医院 许俊堂l制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点l125 pg/ml 针对年龄 <75 岁病人–99.7% 敏感性–51.7% 特异性–99.6% NPVl450 pg/ml 针对年龄 ≥75 岁病人–99.0% 敏感性–33.0% 特异性–89.7% NPVNT-proBNP诊断慢性心衰切点北京大学人民医院 许俊堂BNPTime Since Randomization (months)Survival Probability201030040.50.60.70.801.0.90BNP (pg / ml)< 4141 - 9798 - 238> 238% MortalityAnand et al. Circulation, 2003; 107:1278BNP and Prognosis in the Val-HEFT studyl5000 subjects –LVEF <40%–NYHA II-IV–Receiving ACEI–Randomized to Valsartan or Placebo北京大学人民医院 许俊堂Serial BNP Testing and PrognosisValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30Mortality at 24 months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370low lowhigh lowlowhighhigh highBaseline4-Months北京大学人民医院 许俊堂Event Free Survival %160012008004000100806040Heart Failure &/or Death†††ns****Days北京大学人民医院 许俊堂-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboPPP*Least squares mean change ±SEM.BNP(pg/ml)Latini R. Circulation 2002缬沙坦治疗对BNP的影响北京大学人民医院 许俊堂 Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide (BNP) (expressed on a log scale) from baseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.Rousseau MF. JACC 2002严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血相关北京大学人民医院 许俊堂Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-80-23-45-7北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS: PRISMC Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392)< 250 pg/ml> 250 pg/ml北京大学人民医院 许俊堂Dynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline < 250 pg/ml), an increase in NT-proBNP levels during the following 72h indicated adverse clinical outcome北京大学人民医院 许俊堂Dynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110In patients with high NT-proBNP levels on admission (baseline > 250 pg/ml), rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk北京大学人民医院 许俊堂NT-ProBNP and Early Invasive StrategyGUSTO IV study, James et al, AHA 2004北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006 NT-proBNP（BNP）小结北京大学人民医院 许俊堂BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）l心衰l舒张功能不全l急性冠状动脉综合征l高血压伴左室肥厚l瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)l房颤l炎症性心脏疾病北京大学人民医院 许俊堂BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）l急性肺栓塞l肺动脉高压（原发性或者继发性）l脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）l慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭l甲亢l急性或者慢性肾功能衰竭l腹水性肝硬化北京大学人民医院 许俊堂BNP在急诊室的临床应用l急性心衰的诊断和排除诊断l心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断l心源性与肺原性水肿的鉴别诊断北京大学人民医院 许俊堂BNP在心力衰竭的临床应用l心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化）l心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）l心力衰竭的危险分层l心力衰竭的治疗决策l心力衰竭治疗效果的评估 北京大学人民医院 许俊堂BNP在ACS的临床应用l对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分层(可与Troponin T 联合检测) 和治疗决策 lAMI后采取个性化的恢复措施lACS病人中远期预后的判断北京大学人民医院 许俊堂BNP的临床应用l心脏移植术的指征lBNP 可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助l各种心脏相关因素心脏功能的评价l识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时)北京大学人民医院 许俊堂BNP潜在的临床应用l在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行危险评估l在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物lNT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性l在50 - 89岁的一般人群，NT-proBNP比CRP更能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性北京大学人民医院 许俊堂BNP潜在的临床应用l慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层lNT-proBNP被用作手术患者术前风险评估，术后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的重要依据l对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握，NT-proBNP也许会成为一个新的参考依据l有观察显示，房颤患者增高的NT-proBNP水平与将来发生脑卒中的可能性相关。