胸腰段骨折的相关知识.ppt

胸腰段骨折的相关知识胸腰段骨折的相关知识胸腰段相关解剖胸腰段相关解剖• 胸腰段指胸腰段指T10～～L2脊椎，有脊椎，有3大大特点：特点：(1)活动的腰椎与相对固定活动的腰椎与相对固定的胸椎转折点；的胸椎转折点；(2)胸椎后突与腰胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点；椎前突两曲度的衔接点；(3)关节关节突关节面的朝向在此移行（由冠状突关节面的朝向在此移行（由冠状面移行为矢状面）这些构成了胸面移行为矢状面）这些构成了胸腰段损伤发生率高的内在因素腰段损伤发生率高的内在因素胸腰段骨折的分型胸腰段骨折的分型• Denis Denis三柱结构分型是根据损伤累及范围，三柱结构分型是根据损伤累及范围，将脊柱损伤分为前、中、后柱损伤，该分类虽可将脊柱损伤分为前、中、后柱损伤，该分类虽可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受累情况•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿WolterWolter分类是将椎管经分类是将椎管经CTCT扫描的横断面扫描的横断面分成三等分，并用分成三等分，并用0 0、、1 1、、2 2、、3 3表示其狭窄或受堵表示其狭窄或受堵的指数的指数( (椎管无狭窄或无受堵者指数为椎管无狭窄或无受堵者指数为0 0，椎管受，椎管受压或狭窄占椎管横断面压或狭窄占椎管横断面1 1／／3 3者指数为者指数为1 1，占，占2 2／／3 3者指数为者指数为2 2，椎管完全受压或完全受堵者指数为，椎管完全受压或完全受堵者指数为3)3)。

•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿按胸腰椎损伤机制可分为屈曲压缩骨折按胸腰椎损伤机制可分为屈曲压缩骨折￿ ￿、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位等、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位等4 4型AO“三一三一三”分型系统分型系统•Whitesides的两柱理论，前柱包括前半椎体和前纵韧带，其余为后柱•损伤机制分为压缩、牵张和旋转•Whitesides的前柱骨折，大多数是压缩引起的为A型骨折如果A型骨折加后柱骨折则为B型骨折如果B型骨折再加旋转性损伤则为C型骨折•A型是一种压缩性损伤￿￿￿￿A1 型为嵌压骨折；A2型为劈裂骨折；A 3型为爆裂骨折•B型是一种分离性损伤￿￿￿￿￿B1型牵张性两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤和后柱小关节骨折或脱位为主；B 2型是A型骨折加上后柱损伤；B3 型是剪力引起前、后柱移位的损伤•C型具有旋转移位￿￿￿￿￿￿￿C 1型是A型骨折伴旋转移位；C2型是B型骨折伴旋转移位；C3 型是剪切旋转性损伤，即有前后、左右旋转移位•AO“三一三一三”分类法对临床具有重要的指导意义•例如，A型骨折是压缩引起的，我们复位与固定的原则就要伸直和撑开•B型骨折主要是牵张引起的，复位与固定的原则就是屈曲与压缩。

•C型骨折主要是旋转移位引起的，在复位中要去旋矫正Denis三柱理论和骨折分型三柱理论和骨折分型 • 1983 1983年，年，年，年，DenisDenis创立了创立了创立了创立了““““三柱理论三柱理论三柱理论三柱理论””””前柱前柱前柱前柱( (前前前前纵韧带、椎体前纵韧带、椎体前纵韧带、椎体前纵韧带、椎体前1 1／／／／2 2、椎间盘前部、椎间盘前部、椎间盘前部、椎间盘前部) )；中柱；中柱；中柱；中柱( (后纵后纵后纵后纵韧带、椎体后韧带、椎体后韧带、椎体后韧带、椎体后1 1／／／／2 2、椎间盘后部、椎间盘后部、椎间盘后部、椎间盘后部) )；后柱；后柱；后柱；后柱( (椎弓、椎弓、椎弓、椎弓、椎板、椎间小关节和韧带结构椎板、椎间小关节和韧带结构椎板、椎间小关节和韧带结构椎板、椎间小关节和韧带结构) )￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•1 1．．．．￿ ￿ ￿ ￿压缩压缩压缩压缩骨折骨折骨折骨折•仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解疼痛疼痛疼痛疼痛。

￿ ￿ ￿ ￿•2 2．爆裂骨折．爆裂骨折．爆裂骨折．爆裂骨折•轴向载荷导致前中柱同时受损在轴向载荷导致前中柱同时受损在轴向载荷导致前中柱同时受损在轴向载荷导致前中柱同时受损在X X线片表现：椎线片表现：椎线片表现：椎线片表现：椎体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折CTCT检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管•3．坐带骨折．坐带骨折•屈曲暴力作用到脊柱的中柱和后柱产生张屈曲暴力作用到脊柱的中柱和后柱产生张力，前柱在压缩载荷下可发生部分损伤，力，前柱在压缩载荷下可发生部分损伤，但并未丧失作为载荷支点的作用但并未丧失作为载荷支点的作用X片可表片可表现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加由于骨折线呈水平方向，因此由于骨折线呈水平方向，因此CT检查有时检查有时会表现某一平面脊椎影像缺失或完全正常会表现某一平面脊椎影像缺失或完全正常。

￿ ￿•4．骨折脱位．骨折脱位•因压缩力、张力、旋转力和剪切力导致的因压缩力、张力、旋转力和剪切力导致的脊柱三柱受累，同时引起脱位或半脱位脊柱三柱受累，同时引起脱位或半脱位胸腰椎骨折的严重性评分（胸腰椎骨折的严重性评分（TLISS））•注：总分注：总分≤ ≤3 3分建议保分建议保守治疗4 4分可考虑分可考虑手术和非手术治疗手术和非手术治疗≥ ≥5 5分建议手术治疗分建议手术治疗 1 1、损伤机制、损伤机制、损伤机制、损伤机制 压缩压缩 1 1爆裂爆裂 1 1侧方成角＞侧方成角＞1515度度 1 1水平水平/ /旋转移旋转移位位 3 3牵张牵张 4 42 2、后方韧、后方韧、后方韧、后方韧带结构复带结构复带结构复带结构复合体的完合体的完合体的完合体的完整性整性整性整性 正常正常 0 0可疑损伤可疑损伤 2 2损伤损伤 3 33 3、神经状、神经状、神经状、神经状况况况况 正常正常 0 0脊髓脊髓/ /圆锥圆锥损伤损伤 不完全伤不完全伤完全损伤完全损伤3 32 2马尾神经马尾神经损伤损伤 3 3保守治疗•适合保守治疗的患者适合保守治疗的患者•(1)没有骨质疏松没有骨质疏松•(2)没有神经压迫症状没有神经压迫症状•(3)稳定类型的骨折稳定类型的骨折￿￿￿￿￿￿（（Whitesides等￿指出，一个稳定的脊柱应该是前方的椎体能承受轴向的压力，后方的椎体承受张力及旋转应力）•保守治疗：卧床休息、体位复位、石膏模或支架固定和理疗等 胸腰段不稳定的临床检查评分胸腰段不稳定的临床检查评分胸腰段不稳定的临床检查评分胸腰段不稳定的临床检查评分• 项 目评分评分前部结构破坏或失去功能2 2脊柱后部破坏受损或失去功能2 2肋椎关节破坏1 1放射学标准1矢状面位移>2．5mm2．矢状面相对成角>5°2 22 2脊髓或马尾神经损伤2 2预期危险载荷1 1总分1>5分即可诊断临床不稳定手术治疗• •（一）治疗目的（一）治疗目的（一）治疗目的（一）治疗目的￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿• •￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1.1.提供脊柱即刻稳定性提供脊柱即刻稳定性• •￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2.2.解除神经压迫解除神经压迫• •￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3.3.恢复脊柱的正常序列关系达到长期、稳定、无痛恢复脊柱的正常序列关系达到长期、稳定、无痛的目的的目的• •（二）（二）手术指征手术指征手术指征手术指征• •￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿绝对适应证：因压迫致神经功能进行性加重；严重绝对适应证：因压迫致神经功能进行性加重；严重的韧带结构损伤；骨折脱位。

的韧带结构损伤；骨折脱位• •￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿相对适应证：不完全损伤神经功能无明显进展；畸相对适应证：不完全损伤神经功能无明显进展；畸形影响外观；疼痛无法忍受；患者不愿长期卧床形影响外观；疼痛无法忍受；患者不愿长期卧床￿ ￿手术入路选择手术入路选择-TLISS • •对于不完全神经损伤的患对于不完全神经损伤的患者，若压迫来自于前方则者，若压迫来自于前方则采取前方入路采取前方入路• •后方韧带结构复合体的损后方韧带结构复合体的损伤通常需要后方入路；伤通常需要后方入路；• •伴随有后方韧带结构复合伴随有后方韧带结构复合体损伤的不完全神经损伤体损伤的不完全神经损伤患者要求前后路联合手术患者要求前后路联合手术 神经状况神经状况神经状况神经状况 后方韧带后方韧带后方韧带后方韧带结构复合结构复合结构复合结构复合体体体体 正常正常正常正常后路后路 正常正常后路后路 根性损伤根性损伤 后路后路后路后路不完全脊不完全脊髓髓/ /马尾神马尾神经损伤经损伤 前路前路 前后路联前后路联合合 完全脊髓完全脊髓/ /马尾神经马尾神经损伤损伤 后路（前后路（前路）路） 后路（前后路（前后路联合）后路联合） 前后路手术适应症前后路手术适应症•KirkpatrickKirkpatrick等认为前路手术的适应证是：等认为前路手术的适应证是：(1)(1)急性急性严重骨折脱位椎管侵占严重骨折脱位椎管侵占>50>50％％￿ ￿，椎体陈旧性骨折；，椎体陈旧性骨折；(3)(3)后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；(4)(4)后路内固定失败，脊髓重新受压；后路内固定失败，脊髓重新受压；(5)(5)陈旧性骨陈旧性骨折后凸畸形并迟发性截瘫。

折后凸畸形并迟发性截瘫￿ ￿•后路手术的适应证是：后路手术的适应证是：(1)10 d(1)10 d以内的新鲜胸腰椎以内的新鲜胸腰椎骨折，椎体前缘高度压缩骨折，椎体前缘高度压缩<50<50％％￿ ￿；；(2)(2)压缩椎体后压缩椎体后突成角突成角<30<30°；；(3)(3)椎管内占位椎管内占位T1 2T1 2以上以上<35<35％％￿ ￿，，L1 L1 <45<45％％￿ ￿，，L2L2以下以下<55<55％％￿ ￿；；(4)(4)存在有关节突绞锁或存在有关节突绞锁或脱位者；脱位者；￿ ￿(5)(5)多节段骨折多节段骨折前路内固定器械种类前路内固定器械种类•分为钢板系统和钉棒系统两类•钢板系统主要有Z型钢板、Kaneda钢板、AO钢板(DCP钢板)、Yuan I形钢板、Armstrong钢板、Dunn钢板、Kigix钢板等•钉棒系统涉及的技术主要有Kostuik—Harrington技术、”U”形钉技术、Zielke技术、•TSRH技术等后路内固定器械种类•其中椎弓根螺钉系统的生物力学稳定，固定确实、手术创伤小，目前已成为最为常用的后路手术内固定物•国产器械主要有AF、RF、SF、DRFS、Dick、Stefe等，进口器械常用的有TSRH、Tenor、•ISOLA、CD、Mossmiami、SOCON、USS、￿mek等•各椎弓根螺钉系统的技术基本相同，只是操作不同。

需要注意的是，当前多主张采用短节段固定手术时机的选择手术时机的选择•对于伴有明显脊髓损伤者，最好在6小时内施术，但受各方面因素的影响，临床上很难做到有报道认为，即使伤后72小时内手术，亦可减少并发症，缩短住院时间对于伴有明显骨折脱位者，应争取伤后1周内手术，易于使骨折及脱位还纳但超过2周则难以复位，3周以上属难以复位的陈旧性病例，3个月以上属择期手术病例手术中要遵守以下原则手术中要遵守以下原则 (1) 彻底减压，有时甚至要把硬膜切开，露出软膜；把关节突切除露出神经根￿(2) 植骨要丰富，只有骨性融合才是最可靠的固定￿(3) 固定要可靠•￿￿￿￿￿￿￿￿这一点要遵守脊柱内固定的一些基本原理：①￿支撑原理用于防止压缩畸形，这是前柱前方的支撑内固定这一原理在胸腰段少用，而颈段多用•②② 中和原理用于前柱中部撑开和侧方内固定，防中和原理用于前柱中部撑开和侧方内固定，防止了剪力、扭力和轴向压力，是最佳的固定如止了剪力、扭力和轴向压力，是最佳的固定如钛网钛网+Ventrofix+Ventrofix系统固定等，多用于胸腰段骨折系统固定等，多用于胸腰段骨折③￿③￿张力带原理用于后柱固定。

后柱固定可以将张力带原理用于后柱固定后柱固定可以将2 2个椎体直接固定，也包括了跨越个椎体直接固定，也包括了跨越1 1个椎体个椎体( (患椎患椎) )的的桥式固定然而，有一点要注意，这种张力带原桥式固定然而，有一点要注意，这种张力带原理如果前柱不能承重，则理如果前柱不能承重，则100100％％￿ ￿负荷通过后柱的负荷通过后柱的固定器械这时就易发生器械折断所以，为了固定器械这时就易发生器械折断所以，为了加固后方的力量就要前柱植骨，后柱植骨，上下加固后方的力量就要前柱植骨，后柱植骨，上下各两节段固定各两节段固定20￿以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！。