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急诊医学,龚妍春 生命科学学院,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室 急诊科 急诊医疗体系（EMSS),应社会需要而生,第一次世界大战伤死率高达8．4％ 第二此世界大战伤死率4．5％ 朝鲜战争伤死率2．5％ 越南战争普鲁士对法战争伤死率2％以下,美国模式—将病人接到医院来,有统一的呼救911 有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等 急救车为法定紧急车辆 有急救直升机 急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,美国模式—院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人 “注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ” 急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区不同区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权,美国模式—急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作 80年代，其他专业医生培训急诊医生 90年代后，急诊医生培训急诊医生 有成型的教材 全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program 政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试 公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,欧洲模式—将医院 送到病人身边,瑞典 自然情况 岛国，水域面积大 寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重 医疗情况 全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少 疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心 急救车和急救直升机属各个医院或政府机构 急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车 急救车属法定紧急车辆 有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护 直升机是一种常规的急救运输工具 平均反应时间为5～8分钟，到达医院的时间〈20分钟 急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,急诊科,所有医院有急诊室 很少有医院有“急诊科” 急诊抢救工作由麻醉科医生来完成 需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生 医院平均住院日短。

后续有恢复医院、康复医院等 急诊留滞病人少 通常没有EICU和大型的观察病房,急诊医学在中国,1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；,1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；,1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);,1983年 第一个急诊科 急诊医学会成立 第一届全国急诊医学研讨会,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会同年11月和 1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平20年后的急诊医学——十字路口,,始终站在第一线——职责要求,承担最大风险——职业特点,不计报酬，任劳任怨--学科特点,,在SARS事件中 急诊的作用,近年急诊需求增加,富起来了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了，有病不抗着了 寿命长了，带病生存多了 交通便了，原来到不了的到了 就医观念变了 老年人：多种病、急发、加重、晚期 中年人：快节奏工作，不急不来 小儿：都是宝贝，有点事就是急的 医保政策引导 自费病人不急不看，农村87%自费 低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28) 急诊可报销 协和急诊,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群 前十位死因与医院急诊 心脑血管病31.7% —肿瘤 19.8% COPD呼衰 14.9% —意外伤害 7.1% 自杀 4.4% —肺炎 3.5% TB 2.8% —其他感染 2.5% 肝硬化 2% —围产期 2% 早期、有力的干预可能提高救治成功率 专业干预可能提高救治成功率,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题 AMI融栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大 在ICU内开始干预 急诊开始干预死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝 “黄金时间”没抓住，常有严重后果,,,,明确的专业领域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人 院前，含灾害、战争 院内，含急诊及其他区域内,EM专业范围,腹部及胃肠疾病 心血管疾病 皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急诊科管理 社会EMS管理 各种急诊必要操作技术 自：American College of Emergency Physician,院前急救,院前急救系统EMSS： Emergency Medical Service System 急救指挥中心 救护站 社会特点，非纯粹医学 从医学角度：治疗尽量前移 BLS、ALS、ACLS、ATLS “Mobile ICU” Tele-communication,院前急救需要网络,一个高效、专业、权威、统一的指挥体系 行政与专业结合，接受卫生局领导 授予一定行政职能，协调指挥全市急救医疗资源，协调其他公共救援 市/区县业务指挥中心 下设急救发展研究中心，研究需求和现状，提议政策，教育群众 装备一支现场救护队伍 责权清晰、装备先进、经费充足 一个稳定的院前EMSS人员来源和培养体系 规范的救护车装备和功能 一套规程将各急诊医院连入EMSS 一个监督、考核院前EMSS建设进程的指导委员会,院前急救组织结构,救护车组属急救系统所有和领导，平时按区域规划 停放在指定地点，最好在某有急诊科的医院，人员 平时参加该院急诊工作,灾害医学,灾害医学 应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学 灾害在增加 飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾…… 社会的责任、医学的责任，近期较快发展,什么算灾害,对社会而言 对急救中心与医院而言 因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击 突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应,灾害威胁,9-11 地震 火车事故 地铁 矿山 山体滑坡 战争,灾害医学,医学必须面对灾害 急诊医学一部分 院前-院内都相关 特点 对病人：不以个体为中心 医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性 需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,灾害现场,抢险队 担架队 消防队 警察（交通、安全与秩序） 医疗队 家属支持 后勤支援 总指挥：一线、二线,,医疗急救链,从现场到后方医院 效率—有条不紊、各司其职,,灾害源,抢险队,,担架队,,,,高级抢救区,一般抢救区,分诊区,,尸体停放,,转运区,,,,公路,,停机坪,,家属区,总指挥,现场规划与设置,评估灾害严重程度及发展趋势 选择地点 相对安全 近 交通 电力、通讯、上下水、厕所 平整、宽阔 大型帐篷或房屋 快,医疗急救链负责人,有行政和医疗急救两方面经验的医师 规划现场医疗急救设置 支配与指挥现场医疗急救链的全部业务 协调现场其它队伍 协调后方医院 协调后方支援 主要任务是管理,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症 各司其职，避免混乱,职责界面,担架队 不归医疗队领导 医疗队派少量人员在前方帮助分诊与急救 后送途中 单独体系：救护车、直升机 后方医院 有人负责联络、通讯、,分诊区,分诊 高级与一般抢救、死亡 明显的标记 登记建档：所有伤员或死者 包括发现地点 收集鉴别身份的物品和文件 高年护士,高级抢救区,有立即的生命危险 A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止 B：呼吸不全或趋于停止 C：休克、心包填塞、活跃出血 解除气胸 镇痛、保暖、抗惊厥 可能干扰其它病人的人 需相应的空间、人员和设施、物品,一般抢救区,骨折固定 伤口包扎 一般医护人员,后送转运区,各类等待后送 包括惊吓或其他撤离人员 依轻重缓急有先后秩序 观察病情变化 一名医师或高年护士负责,后方医院,就近指定 各方支援：调集各类资源 解除或限制其它业务 启动院内应急体制，一切为前方 后备和其他支持医院 入院前联络和尽可能多的伤员信息 同样设分诊、高级抢救、一般抢救 各类可能的设施前移,灾害的平时应对,各有各的责任 政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部 医院和城市EMSS：预案、队伍、物品 市民：急救自救知识 城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队 有备无患、认真对待,,,急诊医学在社会中位置,医院,,,社会,,,门 诊,急 诊,社区医学,,院前急救与灾害医学,,界面: 薄弱、 复杂、 重要、 机遇,,,,,院前急救和灾害应 对主要在社会上活 动，是社会生活的 一部分，主要由政 府承担发展责任。

院内急诊是医院临 床医学一部分，主 要由医院承担发展 责任 界面另一方也有责任,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC 治疗入手的常不是原发病,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量 组织灌注 酸碱 电解质 心功能: 左/右 无效ECF 脑皮层状态 GCS 脑干功能 疼痛强度 焦虑强度 肌力状态 血液功能: Hb 凝血,呼吸道通畅度、排痰能力 气体交换状态 WOB及呼吸状态 胃肠：消化、运动、血运 肝功能 肾功能 分解代谢强度 感染强度 营养状态与摄入 免疫 内分泌：皮质功能、其它 …….,每种功能按状态分级,功能分级,每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现 A: Asymptomatic 无症状 B: Beginning of symptomatic 应激时有症状 C: Compensated 平时已有症状 D: De-compensated 失代偿、衰竭 E： End-stage 终末期 每级功能都可标定临床MARKERS,循环组成,循环功能的分解 八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环 微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 每项要素的功能状态又按ABCDE分级 心功能分级 纽约心脏病学会的I-IV传统分级,肝肾功能分级-储备,肝 B：食欲、肝酶、体力 C：Bil升高、PT+A长 D：肝性脑病、腹水 E：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾 B：蛋白尿、BP、GFR C：Cr、BUN、水肿 D：尿毒症、酸中毒、高钾 E：尿闭、心衰,From：Rosen & Barkin: Emergency Medicine Concepts & Clinical Practice,肝脑综合征程度分级,神志 体征 B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用、写字混乱 语言含混、欣快 C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进 扑击样振颤、共济失调 D 昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射 E 昏迷，叫不醒 无反射，去大脑 自：Current Diagn。