《儿科学精品教学》小儿神经系统(见习)-共72页课件.ppt

小儿神经系统小儿神经系统上海儿童医学中心上海儿童医学中心 20192019年年 神经系统疾病的神经系统疾病的 诊断原则诊断原则定位诊断定位诊断 主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，运用神经解剖生理知识来确定运用神经解剖生理知识来确定运用神经解剖生理知识来确定运用神经解剖生理知识来确定, , 定位诊断要定位诊断要定位诊断要定位诊断要明确明确明确明确: : A A 确定病变是局灶性、多灶性或弥漫性、系确定病变是局灶性、多灶性或弥漫性、系确定病变是局灶性、多灶性或弥漫性、系确定病变是局灶性、多灶性或弥漫性、系统性统性统性统性 B B 病变是中枢性还是周围性病变是中枢性还是周围性病变是中枢性还是周围性病变是中枢性还是周围性 （（（（1 1）肌肉病变）肌肉病变）肌肉病变）肌肉病变 （（（（2 2）周围神经病变）周围神经病变）周围神经病变）周围神经病变 （（（（3 3）脊髓病变）脊髓病变）脊髓病变）脊髓病变 （（（（4 4）脑干病变）脑干病变）脑干病变）脑干病变定性诊断定性诊断根据起病形式、转归及有关的辅助检查，明确根据起病形式、转归及有关的辅助检查，明确根据起病形式、转归及有关的辅助检查，明确根据起病形式、转归及有关的辅助检查，明确病变的性质病变的性质病变的性质病变的性质¡¡感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病¡¡外伤外伤外伤外伤¡¡血管性疾病血管性疾病血管性疾病血管性疾病¡¡肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤¡¡遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病¡¡代谢和营养障碍代谢和营养障碍代谢和营养障碍代谢和营养障碍¡¡先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形¡¡脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病¡¡变性疾病变性疾病变性疾病变性疾病小儿神经系统的检查方法小儿神经系统的检查方法 Ø器具器具Ø顺序顺序Ø内容项目内容项目Ø阳性体征阳性体征检查工具检查工具¡叩诊锤叩诊锤reflex hammerreflex hammer¡棉签棉签¡圆头针圆头针¡眼底镜眼底镜ophthalmoscopeophthalmoscope¡近视力表近视力表¡电筒电筒¡音叉音叉tuning forktuning fork¡压舌板压舌板检查内容检查内容 ¡脑的高级功能脑的高级功能 （（Higher functionsHigher functions））¡颅神经颅神经 （（Cranial nervesCranial nerves）） ¡运动系统运动系统 （（Motor systemMotor system））¡感觉系统（感觉系统（Sensory systemSensory system））¡神经反射神经反射 （（ReflexesReflexes））¡自主神经系统自主神经系统 （（Autonomic nervous Autonomic nervous systemsystem））脑的高级功能脑的高级功能 ¡意识意识 ConsciousnessConsciousness¡精神状态精神状态 Mental statusMental status¡言语言语 SpeechSpeech意识状态意识状态¡嗜睡嗜睡¡昏睡昏睡¡昏迷昏迷 : :浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷颅神经颅神经一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全中枢性面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫：对：对：对：对侧眶部以下诸肌侧眶部以下诸肌侧眶部以下诸肌侧眶部以下诸肌麻痹，额肌及眼麻痹，额肌及眼麻痹，额肌及眼麻痹，额肌及眼轮匝肌不受影响轮匝肌不受影响轮匝肌不受影响轮匝肌不受影响一侧周围性面一侧周围性面一侧周围性面一侧周围性面N N N N麻痹麻痹麻痹麻痹：患侧鼻唇：患侧鼻唇：患侧鼻唇：患侧鼻唇沟变浅、口角下沟变浅、口角下沟变浅、口角下沟变浅、口角下垂、额纹变浅、垂、额纹变浅、垂、额纹变浅、垂、额纹变浅、口角偏向健侧、口角偏向健侧、口角偏向健侧、口角偏向健侧、皱额、露齿、鼓皱额、露齿、鼓皱额、露齿、鼓皱额、露齿、鼓腮、吹口哨、闭腮、吹口哨、闭腮、吹口哨、闭腮、吹口哨、闭眼不能眼不能眼不能眼不能运动神经系统检查运动神经系统检查¡肌力肌力¡肌张力肌张力¡不随意运动不随意运动¡姿势和步态姿势和步态 肌力检查肌力检查分级分级描描 述述0 0 肌肉无收缩肌肉无收缩1 1 可见到或触及肌肉收缩，但关节没有运动可见到或触及肌肉收缩，但关节没有运动2 2 可有主动运动，但不能对抗地心引力可有主动运动，但不能对抗地心引力3 3 能对抗地心引力，不能抗人为阻力能对抗地心引力，不能抗人为阻力 4 4 能对抗地心引力和人为阻力能对抗地心引力和人为阻力 ，但力量稍弱，但力量稍弱5 5 肌力正常肌力正常 体征体征体征体征 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布瘫痪分布瘫痪分布 整个肢体为主整个肢体为主整个肢体为主整个肢体为主 肌群为主肌群为主肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力肌张力肌张力肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪腱反射腱反射腱反射腱反射 增强增强增强增强 减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射病理反射病理反射 有有有有 无无无无肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩 明显明显明显明显肌束颤动肌束颤动肌束颤动肌束颤动 无无无无 可有可有可有可有肌电图肌电图肌电图肌电图 神经传导正常神经传导正常神经传导正常神经传导正常 神经传导异常神经传导异常神经传导异常神经传导异常 无失神经电位无失神经电位无失神经电位无失神经电位 有失神经电位有失神经电位有失神经电位有失神经电位上、下运动神经元瘫痪的比较上、下运动神经元瘫痪的比较感觉系统检查感觉系统检查¡浅感觉浅感觉 痛温触觉痛温触觉¡深感觉深感觉 位置觉震动觉位置觉震动觉¡复合感觉复合感觉 闭目感受物体大小形状轻重闭目感受物体大小形状轻重反射和病理征反射和病理征¡浅反射浅反射 Superficial reflexSuperficial reflex¡深反射深反射 Deep tendon reflexDeep tendon reflex¡病理反射病理反射 Pathologic reflexPathologic reflex¡脑膜刺激征脑膜刺激征 Meningeal signMeningeal sign深反射深反射病理反射病理反射巴氏征巴氏征奥本海姆征奥本海姆征 夏达克氏征夏达克氏征戈登征戈登征 思考题此患者是此患者是哪侧面神哪侧面神经麻痹？经麻痹？ 思考题思考题1、周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别的依据为：、周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别的依据为：A.是否口角歪斜是否口角歪斜B.是否鼻唇沟变浅是否鼻唇沟变浅C.能否皱额、闭目能否皱额、闭目D.能否鼓腮能否鼓腮E.能否吹口哨能否吹口哨C 思考题思考题2、患者右侧额纹消失，右侧眼睑不能闭合，、患者右侧额纹消失，右侧眼睑不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏向左侧，可右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏向左侧，可能是能是A.左侧中枢性面瘫左侧中枢性面瘫B.右侧中枢性面瘫右侧中枢性面瘫C.左侧周围性面瘫左侧周围性面瘫D.右侧周围性面瘫右侧周围性面瘫E.双侧周围性面瘫双侧周围性面瘫D病例讨论病例讨论1 1¡男，男，3 3岁，发热岁，发热3 3天伴左耳痛，头痛呕吐半天；天伴左耳痛，头痛呕吐半天；神萎纳差，无头颅外伤史神萎纳差，无头颅外伤史¡PE: T37.6PE: T37.6℃℃，神清，精神软，颈项强直，，神清，精神软，颈项强直，布氏征（布氏征（+ +），克氏征（），克氏征（+ +），巴氏征（），巴氏征（- -））¡Lab: Lab: 血常规：血常规：WBC 15.6x10WBC 15.6x109 9/L, N 80%/L, N 80%，，CRP23mg/L CRP23mg/L 病例讨论病例讨论1 1脑脊液检查：脑脊液检查：¡CSFCSF常规：淡乳白色，稍混，常规：淡乳白色，稍混，WBC WBC 1050*101050*106 6/L /L ↑↑, N80%, , N80%, 潘氏试验潘氏试验++++++¡CSF CSF 生化：生化：CL 102mmol/L, Glu CL 102mmol/L, Glu 1.5mg/dl1.5mg/dl↓↓, Pro 1689mg/L, Pro 1689mg/L↑↑¡CSFCSF培养：培养：肺炎链球菌肺炎链球菌头颅增强头颅增强MRI：左侧乳突炎，脑膜强化：左侧乳突炎，脑膜强化病例讨论病例讨论1 1（（深入）深入）¡诊断：诊断： 化脓性脑膜炎，乳突炎化脓性脑膜炎，乳突炎¡治疗：治疗： 抗感染：万古霉素抗感染：万古霉素60mg/kg.d60mg/kg.d，，q6hq6h 头孢曲松头孢曲松100mg/kg.d100mg/kg.d，，q12hq12h 糖皮质激素：糖皮质激素：3-53-5天天 对症及支持治疗对症及支持治疗病例讨论病例讨论2 2¡男，男，2 2月，反复夜间哭吵月，反复夜间哭吵3 3天，无发热、咳涕天，无发热、咳涕吐泻，奶量明显减少吐泻，奶量明显减少¡PEPE：：T 38T 38℃℃ P125 P125次次/ /分分 R30R30次次/ /分分 BP BP 80/50mmHg80/50mmHg 神清，面色可，反应可，前囟隆、张力增神清，面色可，反应可，前囟隆、张力增高，颈软，腹软，肝肋下高，颈软，腹软，肝肋下2cm2cm，质软，布氏，质软，布氏征（征（- -），克氏征（），克氏征（- -））¡LabLab：血常规：：血常规：WBC 29.3x10WBC 29.3x109 9/L /L ↑↑,N 63.8%,N 63.8%，，CRP>160mg/L CRP>160mg/L ↑↑ 病例讨论病例讨论2 2（诊治过程）（诊治过程）实验室检查：实验室检查：¡尿常规：尿常规：WBCWBC满视野满视野¡诊断：诊断： 尿路感染尿路感染¡治疗：头孢噻肟钠治疗：头孢噻肟钠100mg/kg.d100mg/kg.d静滴静滴¡疗效：不佳，治疗疗效：不佳，治疗3 3天后血常规：天后血常规：WBC42.1x10WBC42.1x109 9/L/L，，N67%N67%，，CRP>160mg/LCRP>160mg/L病例讨论病例讨论2(2(深入）深入）¡CSFCSF常规：外观稍混，常规：外观稍混，WBC 1460*10WBC 1460*106 6/L, /L, N90%, N90%, 潘氏试验潘氏试验++++¡CSF CSF 生化：生化：CL 119mmol/L, Glu 1.1mg/dl CL 119mmol/L, Glu 1.1mg/dl ↓↓, Pro 1581mg/L , Pro 1581mg/L ↑↑¡清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌>10>105 5/ml/ml¡骨髓骨髓/ /血培养：血培养：大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌，，ESBLESBL（（+ +））病例讨论病例讨论2(深入）深入）¡诊断：诊断： 上尿路感染，化脓性脑膜炎，脓毒症上尿路感染，化脓性脑膜炎，脓毒症¡治疗：治疗： 头孢噻肟钠头孢噻肟钠200mg/kg.d200mg/kg.d分分3-43-4次静滴次静滴化脓性脑膜炎的诊断化脓性脑膜炎的诊断 ¡症状：感染，惊厥、意识障碍、头痛呕吐症状：感染，惊厥、意识障碍、头痛呕吐¡体征：颅高压（血压，心率）体征：颅高压（血压，心率）¡ 脑膜刺激征脑膜刺激征¡辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规：WBCWBC，，N N，，CRPCRP 脑脊液常规、生化脑脊液常规、生化 细菌学检查细菌学检查临床表现注意点临床表现注意点¡年龄小于年龄小于3月的婴幼儿和新生儿月的婴幼儿和新生儿表现不典型表现不典型：：体温体温颅高压表现不明显颅高压表现不明显惊厥不典型惊厥不典型脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显化脓性脑膜炎的常见并发症化脓性脑膜炎的常见并发症 1.1.硬膜下积液硬膜下积液2.2.脑室管膜炎脑室管膜炎3.3.抗抗利利尿激素异常分泌综合征（尿激素异常分泌综合征（SIADHSIADH））4.4.脑积水脑积水5.5.各种神经功能障碍各种神经功能障碍侧脑室体部层面白质白质灰质灰质侧脑室体部侧脑室体部大脑前纵裂大脑前纵裂大脑后纵裂大脑后纵裂硬脑膜下积液硬脑膜下积液脑积水脑积水化脑抗生素用药原则化脑抗生素用药原则1.1.针对病原菌选择针对病原菌选择2.2.选择易透入选择易透入CSFCSF之杀菌剂之杀菌剂3.3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期早期、足量、静脉给药，维持一定时期抗生素用药疗程抗生素用药疗程¡与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机体免疫力下降等因素有关体免疫力下降等因素有关¡流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于于2-32-3周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-107-10天；天；大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程3-43-4周以上周以上¡停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊液完全恢复正常液完全恢复正常抗生素的选择抗生素的选择 肺炎链球菌肺炎链球菌— 青霉素青霉素 6060万万u/kg.d q4-6h vgttu/kg.d q4-6h vgtt 头孢曲松头孢曲松100mg/kg.d q12h vgtt 100mg/kg.d q12h vgtt 头孢噻肟头孢噻肟200mg/kg.d q6h vgtt200mg/kg.d q6h vgtt 万古霉素万古霉素60mg/kg.d q6-8h vgtt60mg/kg.d q6-8h vgtt脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌—— 青霉素青霉素6060万万u/kg.d q4-6h vgttu/kg.d q4-6h vgtt 头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松抗生素的选择抗生素的选择¡革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌—头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟 150mg/kg.d q8h150mg/kg.d q8h，，或加氨基糖甙类抗生素，或加氨基糖甙类抗生素，美罗培南美罗培南 120mg/kg.d q6h120mg/kg.d q6h¡经验治疗经验治疗<1<1月龄：氨苄西林月龄：氨苄西林+ +头孢噻肟头孢噻肟>1>1月龄：头孢噻肟月龄：头孢噻肟/ /头孢曲松头孢曲松+ +万古霉素万古霉素+ +地地米，美罗培南米，美罗培南+ +万古霉素万古霉素+ +地米地米病例讨论病例讨论3 3¡女，女，4 4岁，双侧腮腺肿大伴低热岁，双侧腮腺肿大伴低热1 1周，头痛呕周，头痛呕吐吐3 3天天¡PE: PE: 神志清，精神软；双侧耳下及肿块神志清，精神软；双侧耳下及肿块2-2-3cm3cm，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺I I度肿大，度肿大，无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（- -））病例讨论病例讨论3 3¡血常规：血常规：WBC 5.3x10WBC 5.3x109 9/L, L41%/L, L41%，，CRP8mg/dlCRP8mg/dl¡CSFCSF常规：常规：WBC 98, L70%, WBC 98, L70%, 潘氏试验（潘氏试验（- -））¡CSF CSF 生化：生化：CL 120, Glu 3.5, Pro 150mg/LCL 120, Glu 3.5, Pro 150mg/L¡EEGEEG：轻度异常：轻度异常病例讨论病例讨论3 3¡诊断：诊断： 病毒性脑炎病毒性脑炎¡治疗：治疗： 利巴韦林，干扰素，对症支持治疗利巴韦林，干扰素，对症支持治疗病毒性脑炎病毒性脑炎/脑膜炎脑膜炎¡临床表现轻重不一临床表现轻重不一发热、颅高压、惊厥、昏迷发热、颅高压、惊厥、昏迷…脑膜刺激征（脑膜刺激征（±），阳性病理征，偏瘫），阳性病理征，偏瘫…¡LabLab：：外周血象外周血象脑脊液改变（生化脑脊液改变（生化+ +常规）常规）脑电图，影像学改变，病毒学检测脑电图，影像学改变，病毒学检测¡常见病原学：肠道病毒，腺病毒等常见病原学：肠道病毒，腺病毒等病毒性脑炎病毒性脑炎/脑膜炎脑膜炎¡治疗治疗对症支持治疗，维持内环境稳定；对症支持治疗，维持内环境稳定；控制脑水肿和颅高压；控制脑水肿和颅高压；控制惊厥发作；控制惊厥发作；脏器功能支持；脏器功能支持；抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷，干扰素抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷，干扰素免疫支持免疫支持病例讨论病例讨论4 4 ¡男，男，1010岁，反复发热伴头痛呕吐岁，反复发热伴头痛呕吐1010天。

无咳天无咳涕泻、外伤，父亲结核病患者，已痊愈，卡涕泻、外伤，父亲结核病患者，已痊愈，卡介苗接种情况不详介苗接种情况不详¡PE: T 38.5PE: T 38.5℃℃，精神软，心、肺、腹体检无，精神软，心、肺、腹体检无殊，颈项强直，克氏征（殊，颈项强直，克氏征（±），），布氏征布氏征（（±），），双侧巴氏征（双侧巴氏征（- -），左上臂无卡疤），左上臂无卡疤¡LabLab：血常规：：血常规：WBC 10.1x10WBC 10.1x109 9/L, N 82%/L, N 82%，，CRP20mg/L CRP20mg/L ，，胸片胸片右侧支气管淋巴结结核——浸润型男，男，10岁岁病例讨论病例讨论4 4¡脑脊液检查脑脊液检查CSFCSF常规：常规：WBC 398/Hp, L85%, WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验潘氏试验+ +CSF CSF 生化：生化：CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, Pro 878mg/LPro 878mg/LCSFCSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌抗酸染色涂片：见抗酸杆菌CSF ADACSF ADA测定：测定：13u/L13u/L¡PPDPPD（（- -））¡头颅头颅CTCT：左侧基底节小片状低密度影：左侧基底节小片状低密度影¡T T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-spotT-spot）：阳性）：阳性¡诊断？诊断？PPDPPD试验试验¡试验方法试验方法¡结果判断：红晕、硬结、水泡、溃破结果判断：红晕、硬结、水泡、溃破¡临床意义：临床意义：①①阳性反应阳性反应②②阴性反应阴性反应¡阴性反应阴性反应 ：无硬结或硬结平均直径：无硬结或硬结平均直径<5mm¡阳性反应阳性反应 ：硬结平均直径：硬结平均直径≥5mm+ ：：5-9mm++ ：：10-19mm+++：： ≥ 20mm++++：局部水泡，出血、坏死及淋巴管炎：局部水泡，出血、坏死及淋巴管炎未感染过未感染过结核迟发性变态反应前期结核迟发性变态反应前期假阴性：免疫低下或受抑制假阴性：免疫低下或受抑制技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效接种过接种过曾感染过曾感染过婴幼儿感染可能婴幼儿感染可能强阳性体内活动性结核病强阳性体内活动性结核病阴转阳或反应强度增大表明新感染阴转阳或反应强度增大表明新感染病例讨论病例讨论4 4¡脑脊液检查脑脊液检查CSFCSF常规：常规：WBC 398/Hp, L85%, WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验潘氏试验+ +CSF CSF 生化：生化：CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, Pro 878mg/LPro 878mg/LCSFCSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌抗酸染色涂片：见抗酸杆菌CSF ADACSF ADA测定：测定：13u/L13u/L¡PPDPPD（（- -））¡头颅头颅CTCT：左侧基底节小片状低密度影：左侧基底节小片状低密度影¡T T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-spotT-spot）：阳性）：阳性¡诊断？诊断？病例讨论病例讨论4 4¡脑脊液检查脑脊液检查CSFCSF常规：常规：WBC 398/Hp, L85%, WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验潘氏试验+ +CSF CSF 生化：生化：CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, Pro 878mg/LPro 878mg/LCSFCSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌抗酸染色涂片：见抗酸杆菌CSF ADACSF ADA测定：测定：13u/L13u/L¡PPDPPD（（- -））¡头颅头颅CTCT：左侧基底节小片状低密度影：左侧基底节小片状低密度影¡T T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-spotT-spot）：阳性）：阳性¡诊断？诊断？基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理T-SPOT.TB技术：技术：¡利用结核杆菌感染者利用结核杆菌感染者外周血单个核细胞（外周血单个核细胞（PBMC））中存中存在在结核特异性结核特异性T T细胞细胞，这些淋巴细胞在受到，这些淋巴细胞在受到结核特异结核特异 抗原刺激抗原刺激后后分泌分泌r r干扰素干扰素而设计的而设计的T T细胞免疫斑点试验细胞免疫斑点试验¡检测外周血中受检测外周血中受结核特异抗原刺激结核特异抗原刺激释放释放r r干扰素干扰素的的T T淋巴淋巴细胞细胞，经酶联免疫显色后，通过，经酶联免疫显色后，通过ELISPOTELISPOT分析系统分析系统 对斑点进行计数，对斑点进行计数，1 1个斑点代表一个细胞，计算出抗原特个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异性细胞的频率异性细胞的频率基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理T-SPOT.TB的临床意义的临床意义¡T-SPOT.TB高灵敏度高灵敏度 T-SPOT.TB的临床意义的临床意义种类内容摘要受试者数量文献发表活动性结核/灵敏度将T-SPOT.TB的检测结果与最后通过涂片和培养确诊的结果进行比较。

包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者T-SPOT.TB的灵敏度为97.2%CI 90.3-99.7%）72Meier et al Eur J Microbiol Infect Dis(2019)；24: 529-536在经培养确诊的活动性结核受试者中，T-SPOT.TB的灵敏度为96.6%其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.TB的灵敏度为100%87Lee et al. ERJ 2019; 28:24–30在确诊病例（涂片或培养阳性）和临床诊断病例（有临床症状和抗痨治疗有效）中，T-SPOT.TB的灵敏度为90.3%，并且不受CD4细胞数量影响30Clark et al. Clin. Exp. Imm.2019; 150(2):238-44在经痰培养或肺部病变组织病理活检确诊的结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为92%140Kang et al Chest. 2019 Sep;132(3):959-65在确诊的肺结核患者和疑似肺外结核患者中，T-SPOT.TB的阳性率94%32Kim et al. Arch Intern Med.2019; 167;20:2255-2259在免疫力正常和免疫力低下的受试人群中，T-SPOT.TB的灵敏度分别为94%和95%。

所有受试者中，42%为肺外结核患者186Kim et al. Am J Med 2009；122, 189-195经培养确诊、抗痨治疗不超过2周的结核患者用T-SPOT.TB检测，阳性率98%（57/58）58Janssens et al ERJ 2019；30(4):722-8在经培养确诊的活动性结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为94%32Dominguez et al Clin VaccImmunol 2019; 15;168-71在经培养确诊的活动性结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为94.1%270Chee et al J Clin Microbiol.2019; 46(6):1935-40T-SPOT.TB的临床意义的临床意义¡T-SPOT.TB高特异性 ESAT-6＆CFP 10均来自结核分枝杆菌基因组RD1区域 仅结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型）存在 RD1区基因 卡介苗和大多数环境分枝杆菌缺失RD1区基因 T-SPOT.TB不会受卡介苗接种影响T-SPOT.TB的临床意义的临床意义种类内容摘要受试者数量文献发表特异性用T-SPOT.TB检测14例鸟分枝杆菌感染者，13例阴性，1例为临界值，复查也为阴性。

14Adams et al Sc. J Inf. Dis..2019;40(3):196-203.经过结核筛查的无症状的受试者，T-SPOT.TB检测结果全部为阴性，特异性100%47Clark et al. Clin. Exp. Imm.2019; 150(2):238-44在德国用T-SPOT.TB对健康的卫生保健工作者进行筛查仅1例阳性（1/95） ，为影像学工作者，接触病人超过35年 TST检测假阳性结果34% （32/95） 95Barsegian et al. J of Hospital Inf 2019；69(1):69-76在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者中用TST和T-SPOT.TB检测155健康医务工作者中，TST阳性的27例，而T-SPOT.TB仅3例阳性健康对照组T-SPOT.TB全部阴性而TST有3例阳性 218 Storla et al. BMC Infectious Diseases 2009,9:60 病例讨论病例讨论4 4¡脑脊液检查脑脊液检查CSFCSF常规：常规：WBC 398/Hp, L85%, WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验潘氏试验+ +CSF CSF 生化：生化：CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, Pro 878mg/LPro 878mg/LCSFCSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌抗酸染色涂片：见抗酸杆菌CSF ADACSF ADA测定：测定：13u/L13u/L¡PPDPPD（（- -））¡头颅头颅CTCT：左侧基底节小片状低密度影：左侧基底节小片状低密度影¡T T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-spotT-spot）：阳性）：阳性¡诊断？诊断？病例讨论病例讨论4 4（深入）（深入）¡诊断：诊断： 结核性脑膜炎结核性脑膜炎¡治疗：治疗： 一般治疗一般治疗 抗结核治疗：强化治疗：抗结核治疗：强化治疗：INH,RFP,PZA,SMINH,RFP,PZA,SM 巩固治疗：巩固治疗：INH,RFP/EMBINH,RFP/EMB 降颅压：药物、穿刺、手术降颅压：药物、穿刺、手术 糖皮质激素：强的松糖皮质激素：强的松1-2mg/kg/1-2mg/kg/日，日，8-128-12周周 对症治疗对症治疗中枢感染鉴别诊断中枢感染鉴别诊断起起病病症状及体征症状及体征外周血象外周血象脑脊液脑脊液化化脑脑急急性性感染、颅高压、感染、颅高压、脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +））WBCWBC增高或降低，增高或降低，N N为主，为主，CRPCRP增高增高混浊混浊Wbc>1000,Wbc>1000,中性为中性为主，糖主，糖↓↓，蛋白显，蛋白显著著↑↑病病脑脑急急性性发热、颅高压、发热、颅高压、精神症状、病理精神症状、病理征（征（+ +）、轻重不）、轻重不一一WBCWBC正常，重症者正常，重症者可增高，可增高，L L为主，为主，CRPCRP正常正常Wbc 0-Wbc 0-数百，淋巴数百，淋巴为主，糖、蛋白、为主，糖、蛋白、氯化物正常氯化物正常结结脑脑亚亚急急性性惊厥、昏迷、脑惊厥、昏迷、脑神经肢体麻痹神经肢体麻痹介于两者之间介于两者之间毛玻璃样毛玻璃样Wbc<500,Wbc<500,淋巴为主，淋巴为主，糖糖↓↓ ，氯化物，氯化物↓↓，，蛋白蛋白↑↑原发性肺结核Primary Primary tuberculosistuberculosis病理： 发发病病初初期期以以渗渗出出及及增增殖殖为为主主，，以以后后可可以以干干酪酪性性坏坏死死，，形形成成空空洞洞，，纤纤维维化化、、钙钙化化、、也可以通过血行播散、沿支气管播散也可以通过血行播散、沿支气管播散原发综合征的的X X线表现线表现¡肺肺内内原原发发灶灶：：中中下下肺肺野野靠靠近近胸胸膜膜处处大大小小不不等等边边缘缘模模糊糊的的渗出影渗出影¡结结核核性性淋淋巴巴管管炎炎：：自自原原发发灶灶指指向向肺肺门门的的淋淋巴巴管管炎炎表表现现为为数条条索状致密影数条条索状致密影¡淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大淋巴管炎临床不易见到淋巴管炎临床不易见到 原发综合征：原发综合征：原发综合征：原发综合征： Primary lesion、 Cord-like lymphatic vessels Swollen lymph nodes支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核Bronchial lymph node tuberculosisBronchial lymph node tuberculosis¡支气管淋巴结结核是原发性肺结核最常见的类型支气管淋巴结结核是原发性肺结核最常见的类型¡原原发发综综合合征征中中淋淋巴巴管管炎炎及及原原发发灶灶较较易易吸吸收收，，而而淋淋巴巴结结炎炎常常伴伴不不同同程程度度干干酪酪性性坏坏死死，，愈愈合合慢慢，，这这时时原原发发性性肺肺结核表现为支气管淋巴结结核。

结核表现为支气管淋巴结结核¡支气管淋巴结结核分为结节型和炎症型支气管淋巴结结核分为结节型和炎症型原发综合症 女，3岁，初染病灶在右上叶基部，支气管淋巴结肿大左侧支气管淋巴结结核——肿瘤型女，女，6岁母有开放性肺岁母有开放性肺TB，，病史病史2年年支气管淋巴结结核伴发淋巴结周围炎复习思考题 1.化脓性脑膜炎的常见致病菌及常见并发症化脓性脑膜炎的常见致病菌及常见并发症2.化脓性脑膜炎的诊断及治疗化脓性脑膜炎的诊断及治疗3.病毒性脑炎的诊断及治疗病毒性脑炎的诊断及治疗4.化脑、病毒脑、结脑的脑脊液鉴别化脑、病毒脑、结脑的脑脊液鉴别5.5.PPDPPD试验阳性及阴性的意义试验阳性及阴性的意义 。