重大疑难特殊手术审批表.doc

重大疑难、特殊手术审批表申报科室： 申报日期： 年 月日患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：手术日期： 年 月 日 时 分手术名称：手术级别： □一级 □二级 □三级 □四级 麻醉方式：重大疑难手术类型（在□中打√）特殊手术类型（在□中打√）1. □《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2. □预知预后不良或危险性很大的手术；3. □被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4. □被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5. □各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6. □可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7. □邀请国内外著名专家来院参加的手术；8. □被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人2. □各种原因导致毁容或致残；3. □涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4. □同一病人 24 小时内需再次手术者；5. 高风险手术（□患者年龄超过 80 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

6. □邀请外院医师来院参加手术者；7. □人体器官移植手术；8. □虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；9. □重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10. □卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的手术方式术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）患者或委托代理人意见术者及职称科主任签署意见医务处审批意见院领导审批意见患者或委托代理人签名助手及职称签字： 日期： 年 月 日签字： 日期： 年 月 日签字： 日期： 年 月 日注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。