
疾病家庭负担量表(FBSD).doc
1页疾病家庭负担量表(FBSD姓名: 性别: 年龄: 诊断:项目没有影响中度影响严重影响0分1分2分经济 负担1.患者收入是否受到损失0122.家庭成员的收入是否受到损失0123.用于患者疾病的开支对家庭经济是否有影响0124.因额外安排使家庭开支是否受到影响0125.使用借款或储蓄0126.其他计划因经济压力推迟012家庭 日常 活动7.患者去工作上学等0128.患者做家务0129.对其他家庭成员活动的干扰01210患者的不合理要求对活动干扰01211.其他家庭成员延误上学就餐012家庭 娱乐 活动12.家庭停止正常的娱乐活动01213.占用另一家庭成员的节假日和空间时间01214.患者在娱乐活动中缺之参与01215.娱乐活动计划被放弃012家庭 关系16.疾病对一般家庭气氛的影响01217.其他家庭成员因患者而争吵01218.减少或终止与朋友邻居的交流01219.家庭变得疏远而回避外界01220.对家庭或邻居关系的其他影响012家庭 成员 躯体 健康21.家庭成员因患者的行为而患躯体疾病01222.对家庭成员健康的其他不良影响012家庭 成员 心理 健康23.家庭成员因心理障碍而寻求职业性帮助01224.家庭成员变得忧郁、哭泣或易怒012补充 条目其他家庭负担(没有被提到的,有待家属补充的 负担)。
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