中西医结合治疗重症急性胰腺炎38例临床分析.pdf

1 1 9疗要系统，尽量做到彻底治愈，不能满足于症状的缓解和化验指标恢复正常注意不要残留可能导致再发的病变2 ．3 急性胰腺炎复发的危险虽然本组病蜘中多数为轻型胰腺炎，但是胰腺炎发作次数越多其发展为急性重 型胰腺炎的可能性就越大，这是一个累积效应2 ．4 注意预防急性胰腺炎患者出院后要叮嘱其在日常生活中注意避免由于饮食因素所导致的复发，如戒酒、勿暴饮暴食并进行彻底治疗，不仅减少复发的机会，也减少其转为慢性胰腺炎的可能 3 结语我们认为慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石等疾病可能是急性胰腺炎反复发作的主要原因，因此在治疗急性胰腺炎时不能忽视对胆道疾病的治疗，去除胆道疾病可能胰腺炎复发的几率大大减少中西医结合治疗重症急性胰腺炎3 8 例临床分析李仓秋，孙志军，马云起李文林天津铁路中心医院( 天津3 0 0 1 4 0 )摘要目的：探讨中西医结合治疗重症胰腺炎的疗效；方法：采用中西医结合治疗重症胰腺炎3 8 例，观察其临床疗效结果：3 8 例患者八院后首先采取中西医结合的综台疗法，5 例因胆道梗阻、胰腺感染、胰周脓肿或假性胰腺囊肿而中转手术治疗3 4 例治愈出院，4 例死亡，病死率1 0 ．5 3 ％。

结论：中西医结合治疗重症胰腺炎能降低并发症、死亡率和缩短住院时间重症急性胰腺炎( s a p ，s e v 础O ．c t l t ep a n e r e a t i t i s ) 的发病率约占急性胰腺炎的1 ／3 ，其来势凶猛，并发症多，死亡率高，已成为胰腺外科的重点和难点，越来越受到广大普外科医生的重视随着对重症胰腺炎的深入研究，其发病机制得到进一步认识，治疗方案也经历了不同时期的不同变化现就我院1 9 9 8 年5 月至2 0 3 年7 月问那例重症胰腺炎的治疗方案进行探讨和研究 1 临床资料1 ．1 一般资料本组共3 8 例，其中男2 0 例，女1 8 例，年龄：1 2 —8 6 岁，其中，4 0 —7 5 岁3 0 例( 占7 8 ．9 5 ％) ，平均年龄‘1 8 岁病因：暴饮暴食及胆源性者3 l 例( 8 1 ．5 ％) ；酒精性者5 例( 1 3 ．2 ％) ；其他2 例( 5 3 ％) 上述3 8 例患者均有不同程度的剧烈腹痛、腹胀等症状，有腹膜刺激征者3 0 例，血、尿淀粉酶明显升高者3 6例，B 超或c T 检查证实胰腺肿大、胰腺边缘轮廓不清、胰管扩张、周围有液性暗区者2 8 例，伴有黄疽者6 例，诊断性腹腔穿刺抽出液为暗红混浊液体，测淀粉酶明显增高者8 例，合并体克者6 例，合并A R D S5 倒，手术治疗5例，其中2 例为胆道梗阻患者，2 例合并胰腺感染，1 例晚期台并假性胰腺囊肿。

以上病例经临床、生化、超声、c 1 1 及腹腔穿刺液检查，按R a n s o n 评分标准，根据患者的年龄、入院时白细胞数量、血糖、A L T 、L D H 、及缸病后4 8 小时内M C V 下降、B U N 、C r 升高、P a 0 2 、及血钙、碱缺乏等指标及B a h h a z a r f f r 分级系统在C 及C 级以上，符合S A P 诊断标准1 ．2 治疗方法本组绝大多数病例采取禁食、胃肠减压、监测生命体征、抗休克，、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱、抗感染、抑制胰腺分泌、改善胰腺血液循环及中医中药等综合治疗2 例合并胆道梗阻患者，入院后4 8 小时内手术治疗；2 例合并胰腺感染者行后期手术治疗，1 例晚期合并假性胰腺囊肿者行内引流手术治疗．3 治疗结果本组共3 8 例患者，其中3 4 例治愈出院，4 例死亡，病死率1 0 ．5 3 ％ 2 讨论S A P 是一种以胰腺弥漫性出血和坏死为特征的急性胰腺炎，其病情凶险，并发症多，死亡率高近二十年来，S A P 的治疗方案～直是争论的焦点，早期手术，后期手术，扩大手术，小范围手术以及非手术治疗等，层出不穷，莫衷一是但近年来，越来越多的学者主张以积极、有效、综合的非手术治疗为主；早期手术治疗并不能阻1 2 0止胰腺炎的病理过程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了术后胰腺感染、腹腔内出血、急性肾衰、A R D S 和M O D S 等并发症的发生率及病死率。

但重症胰腺炎是一个极为复杂的疾病，不同病因、不同病期亦有不同的治疗要求，最近胰腺外科学组对A P 提出了规范的治疗原则：①对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术；无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术②对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治疗，已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗③对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不傲手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感染才做手术；急性假性囊肿> 6 c r a 可不处理，发生感染或> 6 e m 有症状，可行外流；胰腺脓肿首选外引流所以，重症胰腺炎在治疗过中一定要遵循“个体化治疗方案”，在“个体化治疗”及“综合治疗”的原则指导下，结台病人的实际情况，选择恰当的治疗方法，才能收到事半功倍的效果关于S A P 的非手术治疗，目前尚无哪种药物和措施能从根本上治疗S A P ，应采用多种综合治疗方法，阻止胰腺病情的进一步发展我院近几年来主要采取以下几项综台治疗措施2 ．1 抗休克、补充血容量、纠正水、电解质平衡紊乱在胰腺炎的急性反应期，由于发热、胰腺本身的炎症渗出、肠麻痹及禁食、胃肠减压等治疗措施，大量液体丢失和渗入腹腔或腹膜后间隙，治疗重点要维持内环境的稳定，纠正休克和水、电解质平衡紊乱，特别注意及时纠正低钾、低钙血症和高血糖，防止脱水和代谢性碱中毒。

同时、应补充血浆、全血及白蛋白等胶体液，注意恰当的晶胶比例2 ．2 禁食、胃肠减压胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、弹力蛋白酶、磷脂酶A 2 ( P L A 2 ) 、脂肪酶、淀粉酶及核蛋白酶正常时，这些酶除脂肪酶、淀粉酶及核蛋白酶是以活性存在外，其它均已无活性存在在病理情况下， 各种消化液逆流人胰管，使胰管内的各种酶原或前活化酶被活化，使胰腺组织自身消化通过禁食、胃肠减压减少胃泌素释放及胃酸分泌，减少胃酸进入小肠而使胰液，胰酶分泌减少让姨腺处于“静止”和“休息”状态o 3 改善胰腺的血液供应胰腺缺血是急性胰腺炎的一个重要发病机制，胰腺组织对缺血高度敏感这与胰腺的微循环形态特征密切相关：胰睥小叶的血供是由独支小叶内动脉供给血液，进人胰腺小叶后呈树枝样分支， 相邻小叶内动脉之间以及他们分支之间无吻合存在，属终动脉S A P 表现为持续的微动脉括约肌痉挛：表明胰腺小叶内动脉括约肌的损害及其痉挛是早期缺血的关键因素导致胰腺缺血的因素包括间质水肿的压迫， 血液粘度的增高和红细胞变形能力的降低等血液流变学异常导致微栓子和血栓形成我们应用低分子右旋糖酣、复方丹参制剂改善血液的流变特性，促进胰腺侧支循环形成，增加胰腺组织的灌流量，应用巴曲酶溶解微血栓和防止血栓形成，从而改蔷胰腺的血液供应。

2 ．4 抑制胰液分泌胰腺外分泌增加可使胰管内压增高，胰泡破裂，含有大量胰酶的胰液外溢，可是胰腺组织自溶，减少胰液的外分泌至关重要5 一F U 和抑肽酶均有一定抑制胰酶的作用5 一F U 为抑制蛋白合成剂，可抑制P L 如；抑肽酶可抑制胰酶活性近年来，善得定因其作用广泛、效果较佳，已被广泛应用于临床善得定具有抑制胰腺外分泌、减少胰酶逸^ 组织造成的病理损害，抑制促胰液素及其受体，对胰实质细胞具有直接保护 作用；抑制胃泌素、胃酸分泌及胃肠胰系统外分泌，减少了反射性胰液分泌，对内外分泌细胞均有一定的抑制作用因此，善得定已用于S A P 抑制胰酶分泌的首选药2 ．5 抗生素治疗急性胰腺炎选用抗生素治疗的原则是：①能透过血胰屏障；②能在胰腺组织内形成有效治疗浓度：③能有效抑制已知的引起胰腺感染的病源菌病源菌按出现频率依次是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、奇异假单胞菌、链球菌、产气肠杆菌和脆弱类杆菌我们临床上应用喹诺酮类及头孢菌素类，如：环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他定、头孢三嗪、头孢哌酮等，能透过血胰屏障，很好的渗透入胰腺组织我们主张应早期预防性应用抗生素治疗2 ，6 营养支持治疗“S A P ' ’又名“内烧伤”，对机体消耗较大，病人处于高分解代谢状态和负氮平衡及低蛋白血症状态，加上长期禁食，故需高能营养支持治疗。

营养支持的主要营养物质是能量和氮源；目前已普遍由糖和脂肪供给能量，以复方氨基酸作为蛋1 3 质( 氮源) 按体重粗略估算：营养支持时，机体需要3 0 ～4 0 ／( k g - d ) ，脂肪乳剂提供N P c ( 非蛋白热量) 的比例一般在3 0 ％一5 0 ％，蛋白质( 氮量) 供给依据：①按非蛋白热量1 0 0 —1 2 0 K a l ：l g 氮给予，②按体重供给蛋白质l 一2 9 ／k g ‘1 2 1d 维生素，微量元素的供给应注意适量补充营养液的配制应以全营养混合液形式，通过外周静脉或中心静脉途径持续均匀输注，时间在2 周左右必须强调的是过早口服饮食或肠内营养( 特别是胃内营养) 易招致病情反复，胰液分泌增加，不利于胰腺炎症消 退，坏死范围局限或渗出液的吸收27 中医中药治疗中药治疗S A P 的优良效果已受到多数文献的肯定我们也发现中药治疗S A P 能明显减轻全身性炎症反应综台征( 蜘R S ) ，并使并发症和死亡率下降 研究显示；中药对A P 发病的多介环节都能产生，作用丹参可提高动物对缺氧的耐受力，对抗内毒素体克，对A P 并发的肺、肾损害有明显的改善作用大黄可使大肠蠕动增加，促使水分滞馏肠腔，明显增加N a + 向肠道移动，从而提高肠内容物而发生导泻作用，而将体内毒素排出体外，减少了自家中毒、腹胀减轻。

大黄还可通过阻止细胞内溶酶体酶和酶原颗粒接触而阻断胰酶的激活，从而抑制胰酶的释放柴胡汤、清胰汤还有降低血清T N F ，n 一1 R 水平等作用根据中医辨证施治的原则，急性胰腺炎可分为肝郁气滞型、脾胃湿热型，脾胃实热型、蛔虫上饶型肝郁气滞型与脾胃实热型最为常见，应以疏肝理气及通理攻下为主，脾胃湿热型多见于胆源性胰腺炎，多有黄疸，舌质红，苔黄腻、脉弦滑或数，应治以疏肝理气及清热利湿，蛔虫上扰型系胆道蛔虫引起急性胰腺炎，应以疏肝理气及驱蛔安蛔我们在临床上多应用清胰汤加减柴胡汤治疗，有胃肠减压者则从胃管注入，腹胀严重者可保留灌肠经过上述综合治疗方法，重症胰腺炎的并发症和死亡率明显降低，所以，我们提倡应用中西医结合综合疗法治疗重症胰腺炎中西医结合成功救治暴发出血坏死性胰腺炎1 例报告张尚彬，张新选张旭陕西杨凌示范区医院外科( 陕西7 1 2 1 0 0 )临床资料患者：王／P 4 土，男，3 0 岁，农民，住院号：1 3 9 9 6 ，于2 0 0 1 年4 月培日上午I o 时以腹痛、腹胀、恶心、呕吐1d 之主诉就诊，呕吐物为胃内容物，门诊以机械性肠梗阻收住院既往有上消化道出血、脾切除手术史。

查体：T3 6 ．8 ' EP7 8 次／分R2 0 移泐B P1 6 ／1 1k P a ，神志清楚、精神萎靡，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常、上腹部膨隆，左上腹可见长约1 5c a n 皮肤疤痕，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意、全腹压痛、腹肌紧张、反跳痛( + ) 、移动性浊音( ±) ，肠鸣音减弱，未闻及气过水声、腹穿见血性腹水、血常规报告：W B C ：2 2 ．0 ×1 0 9 几R B C ：1 ．2 8 ×1 0 1 2 ／L m ：3 8 ．6g ／L N ：0 ．9 2L ：0 ．0 8 ，尿常规报告：R B C ：1 —2 ／L P 初诊为：( 1 ) 绞窄性肠梗阻；( 2 ) 失血性贫血，当日晚8 时患者出现休克、血压下降为1 1 ／8k P a 脉细速、面色苍白、四肢冰冷当晚8 点3 0 分在。