食源性疾病病例监测信息表.docx

附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V） 病例编号： 门诊号*: 是否住院：□是 □否 住院号： 姓 名*: 性别*: I男 I女 监护人姓名： 身份证号:出生日期*: 年 月 日 单位： 联系方式*: 病人属于*： 本县区 本市其它县区□本省其它城市 外省 □港澳台□外籍现住地址*: 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*:儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业 □医务人员□干部职员□离退人员□教师I家务及待业 其他发病时间*: 年 月 日 时 就诊时间*: 年—月—日 时死亡时间：. 年 月 日 时二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“□”中打"，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热 °C□恶心□黑便□呼吸短促□胸闷□面色潮红□呕吐： 次/天□其他□咯血□胸痛□面色苍白□腹痛□便秘□呼吸困难□心悸□发绀□腹泻： 次/天□里急后重□其他：□气短□脱水性状□水样便□其他：□其他：□ 口渴□米泔样便□浮肿□粘液便□体重下降□脓血便□寒战□洗肉样变□乏力□鲜血样便□贫血泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□肿胀□尿量减少□头痛□眼睑下垂□瘙痒□失眠□背部/肾区疼痛□昏迷□肢体麻木□烧灼感□畏光□肾结石□惊厥□末梢感觉障碍□皮疹□ 口有糊味□尿中带血□谵妄□瞳孔异常：□出血点□金属味□其他：□瘫痪□扩大□黄疸□肥皂/咸味□言语困难□固定□其他：□唾液过多□吞咽困难□收缩□足/腕下垂□感觉异常□针刺感□色素沉着□精神失常□抽搐□脱皮□复视□其他:□指甲出现白带□视力模糊□其他：□眩晕就诊前是否使用抗生素：□是□否三、 初步诊断*: 四、 既往病史： 五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多序号食品名称*食品品片卑生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*1年 月日-年 月日-年 月日-六、生物标本采集是否采集生物标本：□是 □否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采1□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g DnL □份□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g DnL □份□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g匚mL □份七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*： 填表人： 填写时间： 年 月—日食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人 是否住院：在相应的选择前打丁住 院 号：填写病人的实际住院号姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致 性 别：在相应的性别前打V监 护 人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和 80 岁以上老人要求填写患者家长姓名 身份证号：尽可能填写既可填写15 位身份证号，也可填写18 位身份证号 出生日期：填写病人出生日期工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写 联系方式：填写患者的联系方式病例属于：在相应的类别前打V用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）原则上填写病人发病时的居住地， 不是户藉所在地址患者职业：在相应的职业名前打V发病时间：本次发病日期，填写到小时 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时主要症状与体征：在相应的症状与体征前打V,不能为空，至少填写一项 初步诊断：不能为空，填写诊断结论既往病史：如有，则输入 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项 进食时间：填写暴露食品进食的时间进食人数：填写共同就餐的人数其它人是否发病：在相应的选择前打V是否采样：在相应的选择前打V,指的是暴露食品是否采样 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个 标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应 标本类型：在相应的类别前打V标本数量：填写采样量单 位：在相应的类别前打V采样日期：填写标本采样日期备 注：可填写其它必要信息 医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称 填表人：填表医生姓名填写时间：填写本表日期注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。