左主干病变的介入治疗.ppt

左主干病变的介入治疗左主干病变的介入治疗河南科技大学第一附属 心内科杨旭明内内 容容 提提 要要一、一、LMCALMCA病变的概述和分类病变的概述和分类二、二、UPLMCA PCIUPLMCA PCI的适应症的适应症三、临床实践三、临床实践四、病例讨论四、病例讨论五、总结五、总结一、一、UPLMCA病变的概述和分类病变的概述和分类Left Main Anatomy•Rises from the left coronary sinus•Average 2 cm in length •Bi- or Tri-furcates into the LAD, LCx and Ramus•Tends a large part of myocardiumLeftLeft Main Main AnatomyAnatomy 尸检和定量冠脉造影证实：左主干平均长度尸检和定量冠脉造影证实：左主干平均长度（（2-23mm2-23mm），左主干中点的平均直径），左主干中点的平均直径4 4. .86±086±0. .80mm80mm，左主干开口与中点的平均腔径无，左主干开口与中点的平均腔径无差异。

差异 有研究提示：有研究提示：IVUSIVUS检查左主干参考直径检查左主干参考直径3 3. .9±09±0. .8 8mmmm，左主干平均长度为左主干平均长度为LMCA 病变定义病变定义、、病因和病变特点病因和病变特点 LMCA病变病变：：指冠状动脉造影左主干狭窄程度指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占冠脉造影病人比例的的病变，占冠脉造影病人比例的2.5-10% LMCA等同病变等同病变：：指前降支近端（指前降支近端（D1近端）和左旋支近端）和左旋支近端（近端（OM1近端）狭窄程度近端）狭窄程度 ≥70%的病变的病变 病因包括：病因包括：冠状动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵冠状动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵隔放疗、医源性因素隔放疗、医源性因素 病变特点：病变特点：更多的纤维组织和更大的弹性回缩更多的纤维组织和更大的弹性回缩LMCA病变分类病变分类 Marco等根据等根据病变部位分为：病变部位分为： 开口（近段）、中段（干段或体段）和远端（包括分叉）开口（近段）、中段（干段或体段）和远端（包括分叉） 按侧枝循环情况分为：按侧枝循环情况分为：有保护和无保护有保护和无保护LMCA病变分类病变分类 Jonsson Jonsson 等按病变部位和特征分为：等按病变部位和特征分为： 1 1、开口病变：病变仅位于左主干开口（、开口病变：病变仅位于左主干开口（9%9%）） 2 2、中段病变：病变位于左主干中段，近、远段正常（、中段病变：病变位于左主干中段，近、远段正常（24%24%）） 3 3、分叉病变：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降、分叉病变：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降 支和左旋支开口（支和左旋支开口（40%40%）） 4 4、环状病变：左主干全程病变、环状病变：左主干全程病变，，伴伴≥≥2 2处上严重狭窄处上严重狭窄（（25%25%）） 5 5、闭塞病变（、闭塞病变（2%2%））Left Main Disease in the SYNTAX TrialHeterogeneity in the ‘Left Main’ GroupLeft Main Lesion Locations Per PatientLM PCI Subset of SYNTAX Trial (N=357)二、二、UPLMCAUPLMCA介入治疗的适应症介入治疗的适应症•CABG has been considered the standard of care for Unprotected Left Main Disease (ULM)•Over the last 5-10 years, PCI gaining popularity as an alternative therapy  High procedural success  Favorable outcomes  Decreased in-stent restenosis associated with the use of DES适应症的变迁适应症的变迁•19881988年年ACC/AHAACC/AHA将将UPLMUPLM列为列为PCIPCI禁忌证禁忌证。

•20012001年年ACC/AHAACC/AHA有关有关PCIPCI的指南仍将适合的指南仍将适合CABGCABG的严重左主干病的严重左主干病变作为变作为PCIPCI的的ⅢⅢ类适应证，在金属裸支架时代，类适应证，在金属裸支架时代，CABGCABG仍被认为仍被认为是左主干病变的是左主干病变的首选治疗首选治疗•20042004年年ESCESC有关有关PCIPCI的指南仍将左主干病变列为的指南仍将左主干病变列为DESDES的的Ⅱb/Ⅱb/适应适应证，有明确证据证实证，有明确证据证实CABGCABG能改善能改善UPLMUPLM患者的预后，患者的预后，CABGCABG仍应仍应作为其作为其首选治疗首选治疗，对于高危，对于高危UPLMUPLM病变患者病变患者只有只有在不适合外科在不适合外科血运重建时血运重建时才可才可选择支架术选择支架术Current GuidelinesCurrent Guidelines 2009 American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (ACC/AHA/SCAI) guidelines: "PCI with stenting of left main lesions may be considered in patients with anatomic cond-itions that are associated with a low risk of PCI procedural complications and clinical conditions that predict an increased risk of adverse surgical outcomes" 无保护左主干无保护左主干PCIPCI的适应症的适应症•急性左主干闭塞急性左主干闭塞•左心功能好且左主干解剖位置适合支架术者左心功能好且左主干解剖位置适合支架术者，，如开口和干部病变如开口和干部病变•左心功能好，病变累及左主干远端，其中一支发育细小或闭塞左心功能好，病变累及左主干远端，其中一支发育细小或闭塞•严重严重COPDCOPD或严重肾功能衰竭不能耐受外科手术或外科手术高危病人或严重肾功能衰竭不能耐受外科手术或外科手术高危病人•左主干合并多支血管弥漫病变且解剖位置不适合外科搭桥的病人左主干合并多支血管弥漫病变且解剖位置不适合外科搭桥的病人无保护左主干无保护左主干PCIPCI相对禁忌证相对禁忌证•右冠脉闭塞右冠脉闭塞•左主干短左主干短<8mm<8mm•左心功能差（左心功能差（LVEF<40%LVEF<40%））•严重钙化的左主干病变严重钙化的左主干病变•LVEF>40%,LVEF>40%,分叉病变且其中一支血管粗大，供血范围广分叉病变且其中一支血管粗大，供血范围广•合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合CABG,CABG, 且心功能差且心功能差三、临床实践三、临床实践策略重于技巧策略重于技巧！！不打无准备之战！不打无准备之战！临床情况临床情况 病变情况病变情况 术者经验和技能术者经验和技能LMLM理想的暴露体位理想的暴露体位指引导管选择：不影响灌注，不损伤血管，有较好的支撑力。

指引导管选择：不影响灌注，不损伤血管，有较好的支撑力指引导丝选择：头端较软的导丝，如指引导丝选择：头端较软的导丝，如BMW, Run through,ATWBMW, Run through,ATW，， 口部病变送导丝时，导管要撤离左冠脉开口口部病变送导丝时，导管要撤离左冠脉开口球囊与扩张：球囊与扩张： 一般选的半顺应性球囊，一般选的半顺应性球囊，8-10atm8-10atm、短、短 时间（＜时间（＜10s10s））, ,对于严重钙化病变，应先旋对于严重钙化病变，应先旋 磨后扩张，对于一般预扩张不满意的，可选磨后扩张，对于一般预扩张不满意的，可选 择非顺应性球囊，短时高压扩张择非顺应性球囊，短时高压扩张支架支架器械选择、操作技术和方法器械选择、操作技术和方法不同病变的处理原则不同病变的处理原则四、病例讨论四、病例讨论病例一•患者，男患者，男6868岁，活动后胸痛岁，活动后胸痛5 5年，加重一月年，加重一月•高血压高血压1515年，糖尿病年，糖尿病5 5年，吸烟年，吸烟3030年年•心电图广泛前壁心电图广泛前壁STST段压低；超声段压低；超声LV55mm LV55mm EF45%EF45%；；CrCr、、Bun Bun 正常正常PCI OR CABG ?如果PCI,采用什么方案？选用7F XB Guiding Run through Guide Wire 采采用用S SK KS S技技术术（（ D D1 1+ +D D2 2 ））病例二病例二•患者，患者，4545岁，男性，胸痛岁，男性，胸痛6 6月，加重月，加重2 2周周•高血压高血压7 7年，高血脂，胆固醇年，高血脂，胆固醇•ECG:ECG:前壁缺血样改变，超声前壁缺血样改变，超声LV 50mm LV 50mm EF55%,EF55%,肾功能正常肾功能正常冠冠脉脉造造影影R RC CA A正正常常PCI OR CABG ?PCI OR CABG ?如果如果PCI,PCI,采用什么方案？采用什么方案？选用6F JL 3.5 ST Guiding Run through GW定定位位选选择择足足够够长长的的支支架架，，完完全全覆覆盖盖病病变变后扩张，保证良好贴壁后扩张，保证良好贴壁DES时代，对UPLM的PCI已逐渐被广大医生和患者接受，但是……小小 结结。