
2023医院感染管理手册(重症医学科)修订版.doc
91页重庆市红十字会医院(江北区人民医院)感染管理工作手册科室:重症医学科年度:2023年(资料至少保存3年)填 写 说 明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容要求刚好填写,字迹清晰2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥当保管3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查,督查结果列入考核4、对于院感科和本科在检查中发觉的问题,科室应在月质量限制自查考核小结上有记录和评估分析,提出整改措施并落实5、如遇医院感染管理特殊状况需记录,可另加附页6、培训考核笔试必需保留试卷7、本手册按年度编印,每年一册,每年初更换新册,请留意保管一、科室控感组织:组 长(科主任):邓清军副组长(护士长):罗洪清成 员: 感控医生:唐红军 感控护士:李玲二、科室2023 年医院感染管理工作安排重症医学科为医院感染管理的重点科室,为规范科内医院感染管理工作,特制订感染限制工作安排:一、 制订医院感染三级网络架构,科内成立感染管理小组,各成员职责、分工明确,加强对科内院感重点环节的督查,提出改进措施二、 严格落实手卫生制度去年我科医护人员手卫生执行率较高,但正确率较差,今年科内会加强对手卫生学问的相关培训,并加强督查,提高医护人员洗手正确率。
三、 接着协作院感科做好三管的目标性监测,拟定监测方案,严格按方案规定落实,做好数据统计、分析,提出整改措施四、 每月科内召开院感质量分析会,对当月存在的问题进行梳理,提出探讨并拟定改进措施,主动整改,督促落实整改状况五、 加强对多重耐药菌的管理合理运用抗生素,医生需依据患者培育耐药谱结果,选择合适的抗生素,严格执行特殊、限制级抗生素的运用规定,达到科室目标值六、 加强全科医护人员包括护工的培训,提高院感意识七、 加强对医疗废物的规范管理,每天交接、称重并签字,实行医疗垃圾双人进行打包,避开医疗垃圾流失八、严格依据规范进行环境卫生学检测,每季度对消毒、灭菌剂进行培育;每月对室内空气环境进行培育;每季度进行物表的培育;每半年进行紫外线灯管的监测,并保证监测结果合格三、科室医院感染限制制度重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长,成员由护士长罗洪清,住院医师乔陈财,主管护师马江容组成医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感学问的培训,实行各种措施有效预防和限制科室医院感染的发生,提高医疗护理质量,保证医疗平安。
重症医学科院感管理小组的工作职责包括:1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作,依据本科医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施2. 对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测,实行有效措施,降低医院感染发病率;发觉有医院感染流行趋势时,刚好报告医院感染管理科,并主动帮助调查3. 驾驭抗感染药物临床合理应用原则,监督检查科室抗感染药物合理运用状况4. 每月组织一次科室医院感染管理防控学问培训5. 督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离,做好个人防护,并按要求做好职业暴露后的处置工作6. 制订科室医院感染防控学问培训年度安排,并组织实施,有记录7.进行“三管感染”目标监测,实行有效措施,降低科室医院感染发病率8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理9.对本科的空气、物表、医务人员手,消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测,做好登记10.按时参与医院组织召开的医院感染管理睬议11.定期检查院感防控措施落实状况(至少每月一次),对存在问题进行分析、总结,提出整改措施,评价整改效果12.定期检查各个院感记录登记本,评价其记录内容与实际工作是否相吻合四、科室感染管理小组职責:1 负责本科室医院感染管理的各项工作,依据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
2 对医院感染病例及感染环节进行监测,实行有效措施,降低本科室医院感染发病率; 发觉有医院感染流行趋势时,刚好报告医院感染管理科,并主动帮助调查3 监督检查本科室抗菌药物运用状况4 组织本科室预防、限制医院感染学问的培训5 督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度6 做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理五、感控医生及护士职責:临床感控医师职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下,负责本科医院感染监控安排的实施2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理运用状况,加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防限制3.严格驾驭医院感染诊断标准,对疑似和确诊医院感染患者应刚好进行细菌培育和药敏试验,推断可疑传播途径,实行措施限制医院感染的续发和扩散4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时,应马上通知科主任和医院感染管理科,主动协作专职人员开展流行病学调查和制定、落实限制实施5.依据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作临床感控护士职责1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下,监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实状况2.对疑似或确诊医院感染病例,督促住院医师刚好填表上报,并留取标本送细菌学检查及药敏试验。
3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理状况4.做好高危易感人群的爱护性隔离5.监督检查病房配置和运用消毒药械状况,即一次性医疗用品运用和处理状况6.监督检查保洁员清洁消毒工作7.负责对本科患者有关医院感染学问的宣扬,并组织科内人员参与有关医院感染培训消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D试验每包每周每天 不得检出任何微生物 运用中紫外线灯管辐射强度生物监测半年必要时>70μw/cm2 (新灯管≥90μw/cm2)消毒后内窥镜生物监测每季度细菌数≤20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物透析液生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数≤200cfu/ml内毒素﹤2EU/ml反渗水生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数≤200cfu/ml内毒素﹤1EU/ml呼吸机管路生物监测每季度细菌数≤20cfu/100cm2表2 消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准运用中消毒剂其它消毒剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量≤100cfu/ml(含氯制剂)皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量≤10cfu/ml运用中灭菌剂生物监测化学监测每月每周每日不得检出任何微生物(戊二醛)(过氧乙酸)表3 医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测每季度外科手细菌数≤5cfu/cm2卫生手细菌数≤10cfu/cm2表4 输血科冰箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准冰箱空气生物监测每月细菌数<8cfu/10min或<200cfu/m3 无霉菌生长表5 医院重点科室环境监测标准监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表非干净手术部(室)、产房、新生儿室、重症监护病房生物监测每月细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)细菌菌落数≤5cfu/cm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病门诊生物监测每季度细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)细菌菌落数≤10cfu/cm2重症医学科耐药菌监测登记(全年)(第一页)日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离状况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院舒义辉1-13焦秀琴215438鲍曼不动杆菌痰是是是3-2出院陈奕1-14焦秀琴215438屎场球菌尿是是是3-2出院陈奕2---10赵纯玉2291213鲍曼不动杆菌痰是是是2-14死亡唐红军2-7王栋梁228718屎肠球菌尿是是是2-23出院舒义辉2-15张伟233293肺炎克雷伯菌痰是是是王智超3-14何荣宣227869金黄色葡萄球菌尿是是是4-19解除乔陈财3-15何荣宣227869铜绿假单胞菌痰是是是4-19解除乔陈财3-21陈治学251978鲍曼不动杆菌痰是是是4--12转科唐红军4-18杨子辉2777011金黄色葡萄球菌痰是是是4-27转科乔陈财4--26杨子辉2864211鲍曼不动杆菌痰是是是4-27转科乔陈财5-8盛朝英2967613鲍曼不动杆菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤5-8盛朝英2967613金黄色葡萄球菌褥疮分泌物是是是5-27出院张凤科耐药菌监测登记(全年)(其次页)日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离状况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱5-28李钟梅310302鲍曼不动杆菌痰是是是6-4出院张凤6-8李云芳312786鲍曼不动杆菌痰是是是6-19出院张凤6-21周朝玲3216411鲍曼不动杆菌痰是是是6-23出院唐红军6-26王洪英323442鲍曼不动杆菌痰是是是陈奕6-23陈明善299745屎肠球菌尿是是是乔陈财7-4郑绍昂342828鲍曼不动杆菌痰是是是唐红军。
