层面解剖与层面外科-teaching version.ppt

1,层面解剖&层面外科 腹腔镜肾周腹膜后隙应用解剖学,邱剑光 中山大学附属第三医院泌尿外科,背景,2,传统解剖学,3,以脏器大小、形态、毗邻、血管神经淋巴分布、变异等为主要研究任务 以尸体标本为研究材料 脏器周围筋膜不是研究的重点， 研究欠深入，描述欠精确 适合指导开放手术 不再适合腔镜时代,Fig. Transverse section through the kidney and posterior abdominal wall,4,McVay C: Anson & McVay Surgical Anatomy, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1984 Campbell-Walsh Urology 9th Edition,5,,,,传统肾筋膜解剖示意图,但是，在腹腔镜下……,6,腹腔镜下或者首先看到一堆脂肪,7,或者看到一层层筋膜-它们是什么？,8,腹腔镜下可见到侧锥筋膜终止于腰方肌,9,侧锥筋膜,10,在镜下，肾筋膜与腰大肌之间看不见脂肪,见不见到输尿管仅是一层筋膜之差,11,因此，在腹腔镜下…,12,& 可以看见更多层次和结构 & 许多层次和结构与传统解剖学的描绘不同 & 传统解剖学已不 能很好地描绘腹腔 镜手术,腔镜时代需要筋膜解剖学,13,14,层面解剖与层面外科概念的建立,建立正确的手术层面 零出血 零误伤 提高手术速度,筋膜解剖 层面解剖 层面外科,脏器解剖 脏器外科,天人合一 人体是个层叠状的有序结构,15,层次与管道构成了我们和世界,层次 管道 血液供应及神经支配管道 淋巴清除输出管道 产品输出管道,16,生活中我们还能发现,17,商品售出时有…,包装箱 包装膜 填充垫 --- 填充结构 固定胶或固定带 --- 固定结构 商品 --- 实质结构 商品配件 --- 管道结构 电源线 信号线 等等…,18,,包装结构,泌尿系统等解剖构成与商品包装类似,脏器及其相关管道 附属结构 脂肪 --- 填充结构 韧带 --- 悬挂固定结构 筋膜 --- 包装结构,19,一个包装箱形成一个系统,20,不同系统层叠排列,层叠结构内及之间存在潜在平面,21,& 同一系统内填充 结构与脏器间、填 充结构与包装结构 间存在潜在层面 & 毗邻系统层叠排 布，包装结构间形 成潜在层面,层面外科的可能性,因为不同系统间包装结构分别存在，沿相邻两包装结构间的潜在平面游离，将目标系统完整游离，可能是最便捷、最安全的手术入路,22,人体层面解剖的胚胎学来源,23,24,腹膜后筋膜的胚胎发生及层面的由来,25,肾周腹膜后隙解剖模式图,26,27,一、肾前筋膜,共三层 结肠融合筋膜 肾前融合筋膜 肾筋膜前叶,,28,Video-肾前筋膜,,29,二、肾后筋膜,共两层 侧锥筋膜 肾筋膜后叶,,30,侧锥筋膜,以前认为侧锥筋膜是肾筋膜前后叶的延续 侧锥筋膜实际上延续于腰肌筋膜 肾筋膜前后叶光滑延续, 并不形成侧锥筋膜,,31,Video-肾后筋膜,,32,三、肾盂输尿管鞘,肾盂输尿管鞘和周围脂肪 肾盂输尿管居肾周脂肪囊外,33,Video-肾盂输尿管鞘,,输尿管腰肌弯曲,34,输尿管上段结石最常见的停留部位是肾下极水平处的输尿管腰肌弯曲,Ureter in CT figures,35,四、肾上腺位于肾脂肪囊外,以前认为位于肾脂肪囊内 实际位于肾脂肪囊外,肾上腺与肾周脂肪 及肾筋膜的位置关系,36,Adrenal fat,Renal fascia,37,五、筋膜间隙,原生腹膜后间隙 次生腹膜后间隙 胰十二指肠间隙 结肠间隙,38,六、筋膜间平面,39,解剖学的临床应用,40,一、后腹腔的建立,扩大,整理,41,Video-初始后腹腔,42,Video-初始后腹腔,video,43,Video-后腹腔的整理扩大,后腹腔肾旁脂肪的清理,44,video,45,二、腰肌前平面,后腹腔镜手术最重要的平面 属肾脂肪囊外平面 位于肾脂肪囊与肾筋膜前后叶之间 到达输尿管/肾门/ 肾上腺的必经之 路 可游离整个肾脏,46,三、肾前融合筋膜前平面,经腹腹腔镜手术最重要的解剖平面 在外侧位于肾前融合筋膜和结肠融合筋膜之间 在内侧位于肾前融合筋膜和胰十二指肠后融合筋膜之间 经此平面重现胚胎期原生腹膜后间隙解剖可直接显露肾静脉/精索血管/输尿管/肾上腺,经腹游离肾前融 合筋膜前平面,47,经腹肾切除术的肾前间隙游离,48,video,后腹腔镜根治性肾切除术- 肾前肾筋膜外平面的到达和游离,49,video,肾前各层筋膜,50,video,51,四、输尿管的到达,经后腹腔 沿腰肌前平面 不必显露肾下极 经腹腔 沿肾前融合筋膜 前平面将结肠翻 向内侧,52,Video-输尿管的到达,后腹腔镜中上段输尿管的到达,53,video,后腹腔镜下肾门的到达,54,55,六、肾上腺的到达,经后腹腔 沿腰大肌平面 沿肾脂肪囊外平面 经透明的肾筋膜可看到肾上腺 不必显露肾上极 经腹腔 沿肾前融合筋膜前平面,56,Video-肾上腺的到达,七、生殖血管的到达,57,58,结论- 以筋膜解剖为基础的层面外科是我们的可行方向,肾后间隙组成 解剖标志及无血管平面的临床应用,59,腹膜后间隙的组成,# 腹腔镜下可观察到比既往研究更多也更清晰的解剖学层次,60,解剖层面与层面外科,肾前后方均有属于不同器官系统的多层筋膜存在。

相关筋膜形成不同的筋膜间隙 筋膜间形成无血管平面 腰肌前平面肾筋膜前平面是后腹腔手术的标志性平面 肾前融合筋膜前平面是经腹腔手术的标志性平面 以筋膜解剖为指导的层面外科手术可以精确解剖，提高速度、减少失血、减少误伤,已交流文章,中华泌尿外科杂志 2005.12 中国临床解剖学杂志 2005.12 中国临床解剖学杂志 2008.12 《泌尿外科手术学》第三版，梅骅 《肾上腺手术学？》李黎明，待出版,61,Thank You,。