胺碘酮在心律失常治疗中的应用.ppt

胺碘酮在心律失常治疗中的应用内内 容容•胺碘酮发展简史•2000年心肺复苏和心血管急救国际指南、 2004年STEMI 诊治指南：胺碘酮的位置•胺碘酮在室性心律失常和房颤治疗中的应用•胺碘酮药理学、药代动力学及其应用方法胺碘酮发展简史60ys70ys80ys90ys2000ys为何现在要制订应用指南为何现在要制订应用指南 (1) 90年代后年代后AM使用全球性增长使用全球性增长 到到1998年占了总的抗心律失常药物处方的年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％％ 其中欧洲占其中欧洲占34.5％％ 北美占北美占32.8％％ 拉丁美洲占拉丁美洲占73.8％％ 亚洲国家占的比例较小亚洲国家占的比例较小(2) AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速(3) 其有效性和安全性有了循证医学证据其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、指征因此有必要规范它的使用方法、指征 ( Connol ST. Circulation 1999: 100:2025-2034)治疗方法评价•Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用•Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持•Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用•未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用•Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害内内 容容•胺碘酮发展简史•2000年心肺复苏和心血管急救国际指南、 2004年STEMI 诊治指南：胺碘酮的位置•胺碘酮在室性心律失常和房颤治疗中的应用•胺碘酮药理学、药代动力学及其应用方法2000年心肺复苏和心血管急救国际指南年心肺复苏和心血管急救国际指南胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – International Consensus On ScienceCirculation 2000 Aug; 102(Suppl 1):86-1712000年心肺复苏和心血管急救国际指南年心肺复苏和心血管急救国际指南•胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他落尔胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他落尔(Ⅱb级级)优先于优先于利多卡因利多卡因和和腺苷腺苷 –作为作为初始治疗特别是心功能受到损害的病人血流动力学稳定的血流动力学稳定的 宽宽QRSQRS综合波心动过速综合波心动过速（（1）） 血流动力学稳定（单形性）血流动力学稳定（单形性）室性心动过速室性心动过速•胺碘酮胺碘酮 尚未明确评价尚未明确评价 其它研究推断可以选择其它研究推断可以选择 心功能受损者首选心功能受损者首选 •以前的指南推荐首先应用利多卡因，以前的指南推荐首先应用利多卡因，2000年国年国际指南推荐用其他药物际指南推荐用其他药物鲁卡因酰鞍（鲁卡因酰鞍（IIa））、、索索他洛尔他洛尔（（IIa）） 、、胺碘酮胺碘酮（（IIb））每一种都被认每一种都被认为优于静脉注射利多卡因为优于静脉注射利多卡因（（2）） •利多卡因预防性地给予AMI病人并没有随之带来益处，却增加了发病率（严重心律失常）、死亡率，利多卡因已不再被推荐作为常规预防室性心律失常的药物用于AMI –Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction:an overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA. 1988; 260: 1 910-1 916.–Meta - analytic evidence against prophylatic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1989; 149: 2694-2698. （（14项项研究共研究共9063例例）–Multicenter randomized trial and a systematic overview of lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1999; 137: 792–798.–The GUSTOⅠand GUSTO Ⅱb Investigators. Prophylactic lidocaine in acute myocardial infarction : incidence and outcome from two internation trials. Am Heart J. 1999; 137: 799–805.血流动力学稳定（单形性）血流动力学稳定（单形性）室性心动过速室性心动过速（（2）） 多形性室性心动过速多形性室性心动过速•血流动力学稳定者治疗原则同血流动力血流动力学稳定者治疗原则同血流动力学稳定的单形性室性心动过速学稳定的单形性室性心动过速•血流动力学不稳定者治疗原则同心室纤血流动力学不稳定者治疗原则同心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速脉搏室性心动过速•用药根据：是否有用药根据：是否有QT延长或为尖端扭转延长或为尖端扭转性室速，心功能情况性室速，心功能情况（（3）） •QT间期间期 正常：正常：纠正心肌缺血、纠正电解质紊乱纠正心肌缺血、纠正电解质紊乱 药物：药物：胺碘酮胺碘酮(IIb)、、 利多卡因利多卡因(IIb)、、 鲁卡因酰鞍鲁卡因酰鞍(IIb)、、索他洛尔索他洛尔(IIb)、、  阻滞剂阻滞剂(未定级未定级)•长长QT间期：间期：停用诱发药物停用诱发药物 、纠正电解质紊乱、纠正电解质紊乱 尖端扭转性室速：起搏、尖端扭转性室速：起搏、 β阻滞剂、阻滞剂、 异丙肾上腺素、笨妥因钠、异丙肾上腺素、笨妥因钠、 利多卡因利多卡因(均为未定级均为未定级) 多形性室性心动过速多形性室性心动过速（（3）） 胺碘酮在室颤胺碘酮在室颤/无脉性室速无脉性室速治疗指南中的进展治疗指南中的进展　　　　　　　　　　　　　　　　　　 胺碘酮　　　利多卡因胺碘酮　　　利多卡因•心肺复苏和心血管急救国际指南心肺复苏和心血管急救国际指南 2000年年 IIbIIb类类 未确定类未确定类•抗心律失常药物治疗建议抗心律失常药物治疗建议 2001年年 首选首选　　 次选次选•心脏猝死的防治建议心脏猝死的防治建议 2002年年 首选首选　　次选　　次选•ST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南 2004年年 IIaIIa －－•胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2004年年 首选首选（（4）） 胺碘酮：循证医学证据胺碘酮：循证医学证据 显著提高入院存活显著提高入院存活率率心脏骤停时心脏骤停时 (经除颤和应用肾上腺素后经除颤和应用肾上腺素后) 室颤室颤/无脉搏室速患者无脉搏室速患者•ARREST: ARREST: 胺碘酮胺碘酮 Vs Vs 安慰剂安慰剂•ALIVE: ALIVE: 胺碘酮胺碘酮 Vs Vs 利利多卡因多卡因N Eng J Med,1999; 341:871-878N Eng J Med, 2002;346(12):884-90（（4）） l总的入院存活率 39%（197/504 ）l胺碘酮与安慰剂相比对入院存活率的影响 胺碘酮胺碘酮 108/246(44%)108/246(44%) 安慰剂安慰剂 89/258(34%)89/258(34%) 入院存活率相对增加29%，P=0.03； l影响主要终点的因素是：药物分配，给药时药物分配，给药时间，用药前有无短暂自主循环恢复间，用药前有无短暂自主循环恢复ARREST静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常复苏中的应用ALIVEALIVE试验结果试验结果试验用药对入院存活率的影响试验用药对入院存活率的影响•入院存活率入院存活率 胺胺 碘碘 酮酮 41/180(22.8%) 利多卡因利多卡因 20/167(12.0%)•非校正分析非校正分析: OR=2.17 p=0.009: OR=2.17 p=0.009，，95%95%可信限可信限: 1.21: 1.21～～3.833.83•校正分析校正分析: : 影响主要终点的因素是影响主要终点的因素是药物分配，给药时间，药物分配，给药时间， 用药前有无短暂自主循环恢复用药前有无短暂自主循环恢复 胺碘酮与利多卡因对入院存活率的影响胺碘酮与利多卡因对入院存活率的影响 OR=2.49 p=0.007，， 95%可信限可信限: 1.28～～4.85 （（4）） 心室纤颤或心室纤颤或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速•大量的动物试验研究和回顾性、非对照性试验大量的动物试验研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率提示利多卡因降低了短期复苏成功率 van Walraven C, et al., the OTAC Study Group. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from inhospital cardiac arrest? Ann Emerg Med. 1998; 32: 544.•利多卡因利多卡因和和肾上腺素肾上腺素之间的一个随机对比研究之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别而在自主循环恢复方面无差别 Weaver WD. et al. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation. 1990;82:2 027.（（4）） •胺碘酮对于血流动力学不稳定的VT和VF的治疗–Am Heart J. 1986;111:456-462.–Jpn Circ J. 1999;63:189-195.–Jpn Heart J. 1989;30:301-312–Am Heart Cardiol. 1994;74:573-577.–Am Heart Cardiol. 1990;65:609-614.–Br Heart J. 1989;62:367-371.–J Am Coll Cardiol. 1988;12:1 015-1 022.–Am J Cardiol. 1984;54:347-352.–Am J Cardiol. 1985;55:639-644.–Circulation. 1995;92:3 255-3 263.–J Am Coll Cardiol. 1996;27:67-75–Circulation. 1995;92:3 264-3 272.–Am Heart J. 1991;122:96-103心室纤颤或心室纤颤或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速（（4）） 心室纤颤或心室纤颤或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速•一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高–Resuscitation from ventricular fiberllation : drug therapy. JAMA. 1968; 203: 255.–The effect of lidocaine and bretylium on the difibrillation threshold during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Proc Soc Exp Biol Med. 1986; 182: 63.–Elevation of ventricular defibrillation threshod in dogs by antiarrhythmic drugs. Am Heart J. 1979; 98: 345.–Evaluation of antiarrhythmic drugs on defibrillation energy requirements in dogs : sodium channel block and action potential prolongation. Circulation. 1989; 79: 1106.–Lidocaine causes a reversible, concentration - dependent increase in defibrillation energy requirements. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 327.–Effect of lidocaine and brdtylium on energy requirements for transthoracic defibrillation: experimental studies. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 397.–Bretylium tosylate versus lidocaine in experimental cardiac arrest[see comments]. Am J Emerg Med. 1990; 8: 492.–Effects of amiordarone on refractory ventricular fibrillation in acute myocardial infarction : experimental study. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 253. （（4）） •胺碘酮治疗后不提高除颤阈胺碘酮治疗后不提高除颤阈 Huang J, et al. The effects of acute and chronic amiodarone on activation patterns and defibrillation threshold during ventricular fibrillation in dogs. J Am Coll Cardiol. 2002;40:375. Tsagalou EP, et al. Time course of fibrillation and defibrillation thresholds after an intravenous bolus of amiodarone--an experimental study. Resuscitation. 2004;61:83. •胺碘酮与肾上腺素合用具有和肾上腺素胺碘酮与肾上腺素合用具有和肾上腺素单独应用一样的血液动力学效果单独应用一样的血液动力学效果 Paiva EF, et al. Effect of amiodarone on haemodynamics during cardiopulmonary resuscitation in a canine model of resistant ventricular fibrillation. Resuscitation. 2003;58:203. 心室纤颤或心室纤颤或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速（（4）） 室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序STST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南-2004-2004Ø VF/无脉VT给予非同步电除颤三次(200j，200-300j，360j) (I B)(I B)Ø 无效者首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电除颤 ( (IIaIIa B) B)Ø 静脉推注普鲁卡因胺治疗室速或电除颤无效的 室颤可能是合理的，但用药时间较长使其应用 价值受限 ( (IIbIIb C) C)Ø持续多形性VT（>30s或引起血流动力学障碍）给予非同步电复律，(200j，200-300j，360j)(I B)；持续单形性VT伴有心绞痛、肺水肿或低血压（<90 mmHg）给予同步电复律(100j)(I B)Ø持续单形性VT，血流动力学稳定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴 18h (540mg) 累计总剂量24h不超过2200mg (I(I，，B)B)STST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南-2004-2004Ø静脉推注或滴注普鲁卡因胺治疗不伴有心绞痛、肺水肿或低血压持续单形性室速可能有效。

IIb C)Ø血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心室率或再次电复律 (I，C)STST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南-2004-2004内内 容容•胺碘酮发展简史•2000年心肺复苏和心血管急救国际指南、 2004年STEMI 诊治指南：胺碘酮的位置•胺碘酮在室性心律失常和房颤治疗中的应用•胺碘酮药理学、药代动力学及其应用方法哪些心律失常病人首先选用哪些心律失常病人首先选用AMAM(1) 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常 ①① 此类心律失常指室颤此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速和血液动力学不稳定室速(VT) ②② 尤其适用于：尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者者 ⅳ. 植入植入ICD频发电击者频发电击者(2) 房颤复律或维持窦律，用于：房颤复律或维持窦律，用于： ①①器质性心脏病器质性心脏病AF ②②尤其心梗、心衰阵发性尤其心梗、心衰阵发性AF ③③既往史无器质性心脏病，但既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能控制或其他药物不能控制或 不能耐受不能耐受(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于：非持续性室速或频发室早者，限用于： ①①左心功能不全，左心功能不全，EF<0.35 ②②心肌梗死，多形性室早心肌梗死，多形性室早 ③③单用单用 －受体阻滞剂不能控制者－受体阻滞剂不能控制者哪些心律失常病人首先选用哪些心律失常病人首先选用AMAM胺碘酮在室性心律失常治疗中的作用CAST I, IIBASISCAMIATEMIATGESICAATMACASCADEARRESTALIVE MI, HF, PVCMI, 复杂复杂PVCMI, 复杂复杂PVCMI, EF<40%心功能不全心功能不全, EF<35%Post-MI、、HF复苏的复苏的致命性致命性VT、、VF Refractory VT/VFshock-resistant VF心律失常、死亡率心律失常、死亡率 N. Engl. J. Med. 1989, 1991N. Engl. J. Med. 1989, 1991总死亡率、心律失常事件总死亡率、心律失常事件 JACC 1990;16:1711需复苏需复苏VF/心律失常死亡心律失常死亡率率 Lancet 1997;349:675总、总、心源性和心律失常死亡率心源性和心律失常死亡率 Lancet 1997;349:667总死亡率、住院率、心功能总死亡率、住院率、心功能 Lancet 1994;344:493心律失常心律失常/猝死发生率、总死亡率猝死发生率、总死亡率 Lancet 1997;350 心脏停搏、心源性晕厥心脏停搏、心源性晕厥/死亡死亡 Am J Cardiol 1993;280入院存活率入院存活率 N. Engl. J. Med.N. Engl. J. Med. 1999;341:8711999;341:871入院和出院存活率入院和出院存活率 N. Engl. J. Med.N. Engl. J. Med. 2002;346:8842002;346:884 SCD一级预防一级预防Ø 对对HF和和MI的的13项研究的荟萃分析显示：项研究的荟萃分析显示：AM轻微降低轻微降低 年死亡率（年死亡率（12.3%-10.9%，绝对危险降低，绝对危险降低2.4%），对），对 心衰患者更明显（心衰患者更明显（24.3%-19.9%，绝对危险降低，绝对危险降低4.4%）） (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigation. Lancet 1997;350:1417)Ø MI者显著地降低了心脏事件者显著地降低了心脏事件(VF/SCD ) 但未降低总死亡率但未降低总死亡率(CAMIAT、、EMIAT)Ø HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT) (JACC，，2004:44. Supple. A: 16A-18A)选择胺碘酮和治疗评价选择胺碘酮和治疗评价( (远期远期) )SCD二级预防二级预防CASCADE 研究：研究：VF复苏者，无复苏者，无Q波波MI，，VF复发高危病复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较治疗比较随访随访 第第2 年存活率年存活率82％％ vs 69% 第第4 年存活率年存活率66％％ vs 52% 第第6年存活率年存活率53％％ vs 40% 胺碘酮优于其他胺碘酮优于其他AAD其他其他AAD尚无足够证据有助于尚无足够证据有助于SCD的防治的防治, 但缺血性、非但缺血性、非缺血性心脏病应用缺血性心脏病应用ACEIs、、BB有助于降低死亡率有助于降低死亡率选择胺碘酮和治疗评价选择胺碘酮和治疗评价( (远期远期) ) 胺碘酮与胺碘酮与ICD比较比较 ①① 总体来说总体来说ICD优于胺碘酮优于胺碘酮(MUSTT) ②② SCD高危病例，未植入高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗者，胺碘酮替代治疗 ③③ 植入植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数者应用胺碘酮，减少放电次数胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出的输出选择胺碘酮和治疗评价选择胺碘酮和治疗评价( (远期远期) )(1) 室速易复发者，或室速易复发者，或VF未植入未植入ICD者，需用者，需用AM 防防治治(2) AM 起始起始800－－1600mg/d分次到总负荷分次到总负荷10克克(3) 长期应用长期应用200－－300mg/d维持维持(4) 高危者克与高危者克与 －阻滞剂合用－阻滞剂合用AM转复AF(1) 转复转复48h内内AF ①① 先给静脉负荷先给静脉负荷150－－300mg静注，静注，20mg/kg 24h静滴静滴 ②② 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d维持窦律维持窦律 ③③ 有效转复律可达有效转复律可达55％－％－95％％(2) 超过超过48h AF转复转复 ①① 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0－－3.0 ②② 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d 维持维持 ③③ 不能转复者电复律不能转复者电复律胺碘酮在房颤治疗中的作用CTAF -- Canadian Trial of AFCTAF -- Canadian Trial of AFPts without Recurrence(%)100806040200Days of Follow-up0100200300400500600Amiodarone(nAmiodarone(n=201)=201)SotalorSotalor (n=101) (n=101)Propafenone(nPropafenone(n=101)=101) NEJM 2000,342:913房颤药物治疗的有效性？安全性？ Amiodarone versus Sotalol for atrial fibrillation. NEJM 2005;352:1861胺碘酮：800mg/d  14天600mg/d  14天300mg/d 第一年200mg/d  一年以后Sotalol: 80 mg Bid-第一周160mg Bid-以后房颤药物治疗的有效性？安全性？ Amiodarone versus Sotalol for atrial fibrillation. NEJM 2005;352:1861房颤药物治疗的有效性？安全性？ Amiodarone versus Sotalol for AF. NEJM 2005;352:1861Vemmos KN, et al. Anticoagulation influences long-term outcome in pts with nonvalvular AF and ischemic stroke. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2:265 心衰中心衰中AMAM的应用的应用(1) 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过VT/VF者者 ①①无条件植入无条件植入ICD，，应用应用AM作二级预防作二级预防 ②②推荐应用推荐应用AM理由：理由： ⅰ. 2年内减少心律失常事件年内减少心律失常事件60％％ ⅱ. 负性肌力作用最小负性肌力作用最小 ⅲ. 促心律失常发生率最低促心律失常发生率最低 ⅳ. 按经验应用按经验应用AM，，优于其他电生理指导下应用优于其他电生理指导下应用AAD(2) 心衰心衰 SCD一级预防一级预防(SCD－－HeFT) ①① 应选应选ICD ②② AM不能降低猝死率，也不增加死亡率不能降低猝死率，也不增加死亡率内内 容容•胺碘酮发展简史•2000年心肺复苏和心血管急救国际指南、 2004年STEMI 诊治指南：胺碘酮的位置•胺碘酮在室性心律失常和房颤治疗中的应用•胺碘酮药理学、药代动力学及其应用方法•苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂–III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程–钠通道阻滞(轻度)–钙通道阻滞(轻度)–非竞争性抑制α 、β肾上腺素能受体• •延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2 2相相( (平台期平台期) ) 广泛电生理作用、 有效的抗心律失常作用胺碘酮的电生理和药理作用药理学和药代动力学药理学和药代动力学(1)(1)三类抗心律失常药物三类抗心律失常药物—QTQT间期延长间期延长(2)(2)阻滞钾与钙通道阻滞钾与钙通道----延长心肌不应期延长心肌不应期(3)(3)阻滞钠通道阻滞钠通道——降低心内传导降低心内传导(4)(4)钙通道与钙通道与 －受体阻滞作用－受体阻滞作用——减慢房室传导减慢房室传导抑制心肌收缩力低于其他抑制心肌收缩力低于其他AADAAD除抑制除抑制SANSAN活性外，无其他电生理毒性活性外，无其他电生理毒性 低致心律失常作用低致心律失常作用良好的血液动力学作用良好的血液动力学作用胺碘酮的电生理和药理作用 静注静注(急性急性)电生理效应电生理效应• 阻滞阻滞INa、、IC50 3.6µM• 阻滞阻滞ICa-L、、IC50 0.25 µM• 阻滞钾外流作用小于阻滞阻滞钾外流作用小于阻滞INa、、ICa-L 阻滞阻滞Ikr>Iks• 急性作用起效快，急性作用起效快，QT影响小影响小药代动力学药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服口服静脉静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少70%-100%血浓度测定并不能预示临床治疗效果，AM及EAD不能经透析排出什么情况需要静脉直接注射什么情况需要静脉直接注射AM?AM?(1) 静注足量静注足量AM，，可在可在30min内发挥抗心律失常作用内发挥抗心律失常作用(2) 血液动力学稳定的宽血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其波心速，尤其MI后后(3) 无脉搏无脉搏VT或室颤，抵抗电击者或室颤，抵抗电击者(4) 急性急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服内复律，静脉负荷后口服AM，，有利于转有利于转 复或维持窦律复或维持窦律(5) 急性急性AF，，不能控制心室率者不能控制心室率者(6) 心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因AMAM静脉用法静脉用法(1) 推荐静脉用法推荐静脉用法150mg/10min静注，静注，1mg/min静滴静滴 6h，， 以后以后0.5mg/min静滴。

心律失常复发者，追加静滴心律失常复发者，追加150mg/ 次，次，24h内追加不超过内追加不超过6－－8次次(2) 负荷量负荷量>2000mg/d者，可见低血压者，可见低血压(3) 通常静脉用药维持通常静脉用药维持3－－4天，不能口服者也有维持天，不能口服者也有维持 3－－6周周(4) 药液浓度药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液葡萄糖液)者宜选用大静脉，者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎以免发生静脉炎(发生率发生率<3%) 如何从静脉过度到口服如何从静脉过度到口服在病人可以口服的情况下，从静脉用药的在病人可以口服的情况下，从静脉用药的第一天第一天起即应给起即应给于口服负荷剂量于口服负荷剂量由于口服胺碘酮起效较慢，应与静脉用药由于口服胺碘酮起效较慢，应与静脉用药重叠几天重叠几天（（7 7天）天）患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小 720mg/d720mg/d二周者二周者 改口服改口服200mg/d200mg/d 720mg/d>1 720mg/d>1周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d<1 720mg/d<1周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d长期口服长期口服AMAM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷者，有心律失常复发，也可静脉再负荷静脉用药注意事项静脉用药注意事项§不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异§要在严密的临床和要在严密的临床和心护心护监护下应用监护下应用§剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵§注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药§再负荷时仍可采用前述给药方法，剂量应偏小再负荷时仍可采用前述给药方法，剂量应偏小§注意电解质紊乱，尤其是低钾血症注意电解质紊乱，尤其是低钾血症静脉用药注意事项静脉用药注意事项§每日记录静脉、口服和总药量每日记录静脉、口服和总药量 —一般第一天静脉用量一般第一天静脉用量1000～～1500mg —个别病人可超过个别病人可超过2000mg —剂量过小，疗效要受到影响剂量过小，疗效要受到影响 —维持天数不足，容易引起复发维持天数不足，容易引起复发§每日至少做一次心电图，记录心率、每日至少做一次心电图，记录心率、PR、、QRS、、QT、、QTc等参数等参数 口服胺碘酮用法口服胺碘酮用法（北美起搏点生理协会临床指南委员会）•最最重要的原则是使用最小剂量达到最佳治疗效果，减少患重要的原则是使用最小剂量达到最佳治疗效果，减少患者不能耐受或出现严重副作用危险者不能耐受或出现严重副作用危险•对对于于室室性性心心率率失失常常患患者者，，合合理理的的起起始始负负荷荷量量是是800-800-1600mg/d1600mg/d, ,分次服用，连用分次服用，连用2-32-3周周，然后减量到，然后减量到400-600mg/d400-600mg/d•治治疗疗AFAF有有多多种种用用药药方方法法，，负负荷荷量量可可为为600-800mg/d600-800mg/d, ,用用2-42-4周周，，然然后后减减至至400mg/d400mg/d，，根根据据临临床床疗疗效效和和不不良良反反应应情情况况，，在在3-63-6个个月月内内进进一一步步减减量量到到100-300mg/d100-300mg/d。

房房颤颤的的常常用用维维持持量量是是200mg/d200mg/d用药注意事项用药注意事项——禁忌症(1) 甲亢甲亢 (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病肝硬化或其他严重肝脏疾病. Bravo AE, et al. Hepatotoxicity during rapid intravenous loading with amiodarone: Description of three cases and review of the literature. Crit Care Med. 2005;33:128; discussion 245.(3) 弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化不良反应－肺不良反应－肺(1) (1)最严重的毒性反应，口服最严重的毒性反应，口服>300mg/d，，一年后发生率一年后发生率(2) <1%(2) 表现亚急性咳嗽、进行性呼吸困难，肺间质纤维浸表现亚急性咳嗽、进行性呼吸困难，肺间质纤维浸润，肺弥散功能润，肺弥散功能↓(3) 停药，有的病例可用皮质醇停药，有的病例可用皮质醇(4) 绝大多数病例可逆绝大多数病例可逆不良反应－甲状腺（不良反应－甲状腺（2））机理: 胺碘酮胺碘酮200mg/d 有机碘有机碘75mg/d(正常正常0.2-0.8mg/d)口服口服1-4月月, 影响甲状腺生理影响甲状腺生理: 阻滞血清阻滞血清T4去碘转化去碘转化T3,抑制抑制T4、、T3进入周围组织进入周围组织, TSH继发性升高继发性升高(3月后多恢复正常月后多恢复正常) T4 胺碘酮 T3 反T3长期胺碘酮, 临床甲状腺激素变化:T4增加增加 ++ 反反T3 增加增加 ++++ T3 减低减低 +TSH增加增加 +不良反应－甲状腺（不良反应－甲状腺（2））(1) 最常见，治疗第一年甲减最常见，治疗第一年甲减<6％、甲亢％、甲亢<0.9％％(2) 甲减诊断：甲减诊断：TSH↑↑ 、、 T4↓↓ 、、rT3↑↑、有时、有时T3↓ 甲亢诊断：甲亢诊断：TSH↓↓ 、、 T4↑↑ 、有时、有时T3↑↑ ，沿海，沿海 地区较内地少地区较内地少(3) 甲亢停甲亢停AM，，甲减可不停甲减可不停AM，，用甲状腺素替代用甲状腺素替代(4) 停停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复个月，甲状腺功能可恢复临床症状临床症状临床症状临床症状 + + 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 = = 诊断诊断诊断诊断不良反应－肝不良反应－肝(3)(1) 转氨酶转氨酶(AST)升高，一年后发生率升高，一年后发生率<0.6％％(2) 很少有自觉症状，每很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能个月查一次肝功能(3) 除非有危及生命的心律失常，除非有危及生命的心律失常， AST高出正常高出正常3倍应停药倍应停药不良反应－皮肤不良反应－皮肤(4)(1) 日光过敏性皮炎常见，应免日晒日光过敏性皮炎常见，应免日晒(2) 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围(3) 尚不影响正常治疗尚不影响正常治疗心脏反应心脏反应(1) TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率<0.5%；但有二个大型临床报告，无TdP发生 一旦发生，要查诱因(2) 心衰者都能接受AM治疗，仅有极个别报告静注抑制左室收缩功能(3) 引起严重心动过缓和需起搏治疗的病例不多，但心动过缓要求停药的<2％ AM的心脏毒性比其他AAD小服用服用AM常规检查指标常规检查指标1. 肝功能检查肝功能检查2. 甲状腺功能甲状腺功能3. X线胸片、肺功能线胸片、肺功能4. ECG服用第一年服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查个月一次，第二年后半年一次复查总总 结结(1) 因为因为AM在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应 用最广的用最广的AAD(2) 它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病，尤其心它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病，尤其心 梗和心功能不全者梗和心功能不全者(3) 抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持，室速抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤室颤的的 防治和二级预防防治和二级预防(4) 口服口服AM 在长期应用中应加强随访在长期应用中应加强随访。