aaos膝关节骨关节炎循证医学指南解读.ppt

AAOS膝关节骨性关节炎指南解读刘培来山东大学齐鲁医院￿骨科骨关节炎概述年龄，肥胖炎症、创伤遗传因素软骨纤维化、软骨纤维化、皲裂、溃疡、皲裂、溃疡、脱失脱失OAOA中老年多见，女性＞男性好发于负重关节病因病因特点特点致残率高达53%临床表现症状症状体征体征血沉血沉C C反应蛋白反应蛋白关节液关节液白细胞白细胞间隙狭窄间隙狭窄软骨下骨硬化软骨下骨硬化囊性变囊性变骨赘形成骨赘形成关节积液关节积液游离体游离体疼痛疼痛僵硬僵硬肿大肿大骨擦音（感）骨擦音（感）活动障碍活动障碍X线线实验室实验室诊断标准123近一个月内膝关节反复疼痛近一个月内膝关节反复疼痛X X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少两次）清亮粘稠，关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC<2000/mlWBC<2000/ml456中老年患者（中老年患者（≥40≥40岁）岁）晨僵晨僵≤30≤30分钟分钟活动时有骨擦音（感）活动时有骨擦音（感）注：结合临床、实注：结合临床、实验室及验室及X X线检查，符线检查，符合合1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条或条或1+4+5+61+4+5+6条，可条，可诊断膝关节诊断膝关节OAOA。

中国骨关节炎指南（2007）骨关节炎的治疗现状OAOA无创有创美国骨科医师学会简介•成立于1933年•面向骨科医生的教育组织，活动包括年会、继续教育课程、出版等制定指南的目的提供最新的完整的循证医学信息提出建议供医生参考探讨未来的研究方向指南制定流程16位专家建议位专家建议样本量样本量>30随访时间随访时间≥4周周>10000篇独篇独立文献立文献针对性修改针对性修改纳入分析纳入分析初稿初稿指南指南推荐等级的含义临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案尽管他们可以优先选择，但是否遵循该尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素是决定治疗的关键因素有限中度推荐专家共识不确定除非出现一个明确且令人信服的替代方案，除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议临床医生应遵循该项建议强烈（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高支持的证据较多，但质量和强度一般证据勉强，不能得出清晰的结论缺乏完善的有说服力的研究专家支持，但缺乏研究证据医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。

意愿是决定治疗的关键因素医生应根据自己经验决定是否采用；医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐1推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动练和参与与国家指南一致的体力活动强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议推荐2等级内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，如果体重指数超过如果体重指数超过25，，建议减肥建议减肥中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案含义推荐3a等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，我们不建患者，我们不建议使用针灸疗法议使用针灸疗法虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议推荐3b含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。

对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐等级不确定推荐3c推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，我们既不赞成也不反对我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗他们使用按摩治疗不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐4推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）膝内侧间室不负重）不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐5推荐等级含义内容对于内侧关节间隙疼对于内侧关节间隙疼痛的痛的OA患者，不建患者，不建议使用外侧楔形鞋垫议使用外侧楔形鞋垫中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案推荐6推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，我们不建议使用氨基葡萄我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素糖和软骨素虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。

除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议和安慰剂的对比研究疼痛相关评估疼痛相关评估功能相关评估功能相关评估氨基葡萄糖无差异无差异软骨素VAS评分有差异无差异唯一VAS评分差异分析支持软骨素 支持安慰剂最小临床意义变化值标准有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）不推荐的原因分析将功能改善作为重要评价标准将功能改善作为重要评价标准疼痛改善有限疼痛改善有限以中等水平证据研究居多以中等水平证据研究居多不推荐推荐7a推荐等级含义内容对于症状性膝关节骨关节炎对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或使用非甾体抗炎药或曲马多曲马多强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议2013新增加疼痛的阶梯治疗强阿片类药物强阿片类药物±非阿片非阿片±辅助辅助非阿片类药物非阿片类药物±辅助药物辅助药物吗啡，芬太尼吗啡，芬太尼曲马多曲马多NSAIDs等等弱阿片类药物弱阿片类药物±非阿片非阿片±辅助辅助面临的问题疗效疗效成瘾性成瘾性优势优势？？？曲马多推荐原因--后续研究l由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人3lMRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4l曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮2曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1疗效成瘾性优势1.Rosenberg￿MT￿Int￿J￿Clin￿Pract.￿2009￿Oct;￿63(10):1531-43.2. Adams￿EH,￿et￿al,￿Woody￿GE￿J￿Pain￿Symptom￿Manage.￿2006￿May;￿31(5):465-76.3. Lee￿Y,￿et￿al.￿Arth￿Res￿Ther.￿2011;13:211 –21.￿4.￿Sofat￿N,￿et￿al.￿Rheumalogy.￿2011;50:2157–65.药物机理作用于外周COX-1/2受体胃肠道刺激耐药性心血管风险NSAIDs曲马多VS￿￿人工合成的非阿片类药物作用于中枢神经系统曲马多在OA治疗中的应用13metameta分析分析表明：表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。

曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能1.Simon L, Lipman A, Jacox A. Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd ed. Glenview: American Pain Society, 2002.2. Hochberg MC, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. ArthritisCare Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.3. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J Rheumatol 2007;34:543-55.2早在早在20022002年，曲马多即列入年，曲马多即列入美国疼痛学会美国疼痛学会制定的制定的关节炎治疗指南中。

关节炎治疗指南中20122012年，年，美国风湿病学会美国风湿病学会将曲马多和将曲马多和NSAIDSNSAIDS并列为并列为OAOA治疗的推荐用药，和治疗的推荐用药，和NSAIDsNSAIDs处于同等推荐级别处于同等推荐级别指南纳入的曲马多相关研究Babul 2004Efficacy and safety of extended-release, once- daily Tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee.J Pain Symptom Manage 2004;28(1):59-71.Beaulieu 2008Once-daily, controlled-release Tramadol and sustained-release Diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: a randomized controlled trial. Pain Res Manag 2008;13(2):103-110.Fishman 2007Efficacy and safety of 12 weeks of osteoarthritic pain therapy with once-daily Tramadol (Tramadol Contramid OAD). J Opioid Manag 2007;3(5):273-280.Schnitzer 1999Tramadol allows reduction of Naproxen dose among patients with Naproxen-responsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.Arthritis Rheum 1999;42(7):1370-1377.Burch 2007A comparison of the analgesic efficacy of Tramadol Contramid OAD versus placebo in patients with pain due to osteoarthritis. J Pain Symptom Manage 2007;34(3):328-338.Fleischmann 2001Tramadol for the treatment of joint pain associated with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Current Therapeutic Research, Clinical & Experimental 2001;62:113-128.在纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。

尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）曲马多和安慰剂对照研究曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组P=0.0002）646例OA患者随机分为曲马多组和安慰剂组给药后观察12周Burch F, et al. J Pain Symptom Manage. 2007 Sep;34(3):328-38.（整体表现的改善）无改善改善很小改善较大改善很大患者比例曲马多组安慰剂组曲马多和安慰剂对比研究服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂P<0.05）Burch F, et al. J Pain Symptom Manage. 2007 Sep;34(3):328-38.推荐7b推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理阿片类药物以及其他镇痛处理不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐8推荐等级含义内容既不赞成也不反对使用关既不赞成也不反对使用关节腔内注射糖皮质激素节腔内注射糖皮质激素不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。

统计结果大多数研究表明，关节内注射糖皮质激素可缓解疼痛改善功能，但大多数研究证据水平仅为中等，因此推荐级别为“不确定”支持糖皮质激素支持安慰剂推荐9推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，我们不建议使用透明质酸虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议透明质酸注射的应用13曾被写入多个曾被写入多个OAOA治疗的指南，甚至被美国风湿病治疗的指南，甚至被美国风湿病学会列为学会列为NSAIDSNSAIDS替代药物治疗替代药物治疗OAOA2作用：作用：增加关节液的粘弹性，减少磨损增加关节液的粘弹性，减少磨损高分子量更有效，高于高分子量更有效，高于750kD750kD的产品间无明显差异的产品间无明显差异大量研究表明：大量研究表明：注射后可缓解疼痛、改善功能注射后可缓解疼痛、改善功能存在的问题1313周内短期有效；到目前为止有周内短期有效；到目前为止有6 6项长达项长达1 1年年的研究，的研究，4 4项无明显疗效，仅有项无明显疗效，仅有2 2项有疗效项有疗效安慰剂的有效率达安慰剂的有效率达50-70%50-70%，与患者教育、，与患者教育、心理作用、关节穿刺等有关。

心理作用、关节穿刺等有关不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的适应证）不统一，因此整体效果难以评估适应证）不统一，因此整体效果难以评估与安慰剂比较，能缓解疼痛、改善功能，与安慰剂比较，能缓解疼痛、改善功能，虽然有统计学差异，但临床有效性很小虽然有统计学差异，但临床有效性很小随访时间临床有效性安慰剂适应证透明质酸缓解疼痛疼痛有缓解，但是未达到MCII有不少文献支持透明质酸缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）支持透明质酸支持安慰剂推荐级别的演变2008年指南年指南1. 纳入标准更高，要求观察纳入标准更高，要求观察4周以上的疗效周以上的疗效2. 要求研究有测量设备，以准确的评估透明质要求研究有测量设备，以准确的评估透明质酸注射后对患者的效果是否达到临床重要性酸注射后对患者的效果是否达到临床重要性3.小样本阳性结果的发表过多，存在出版偏倚，小样本阳性结果的发表过多，存在出版偏倚，此次分析去除了此类低强度的研究此次分析去除了此类低强度的研究2013年指南年指南不确定不确定不推荐不推荐原因原因病例选择建议年龄年龄>50岁岁KL分级分级2-3级级（轻到中度（轻到中度OA））50步步VAS评分评分>4透明质酸关节内注射关节内注射关节严重退变关节严重退变明显的间隙狭窄明显的间隙狭窄内外翻超过内外翻超过12°2周内注射过激素周内注射过激素明显的关节积液明显的关节积液纳入标准排除标准推荐10推荐等级含义内容既不赞成也不反对使用既不赞成也不反对使用关节腔内注射生长因子关节腔内注射生长因子和和/或富血小板血浆。

或富血小板血浆不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐11推荐等级含义内容不建议使用注射不建议使用注射器灌洗治疗器灌洗治疗中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案推荐12推荐等级含义内容对于对于主要诊断主要诊断为有症状为有症状的膝关节骨关节炎患者，的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜我们不建议使用关节镜下灌洗和下灌洗和/或清理术或清理术虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议推荐13推荐等级含义内容对于合并半月板撕裂的膝关节OA患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素争议不确定不确定不推荐一致赞成半月板切除治疗OA循证医学循证医学专家意见专家意见指南Ø修整损伤的半月板修整损伤的半月板Ø清除软骨碎霄和游离体清除软骨碎霄和游离体Ø解除影响关节活动的绞锁与阻挡解除影响关节活动的绞锁与阻挡Ø减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量 关节镜清理目的关节镜清理目的清理滑膜增生清理滑膜增生半月板成形术半月板成形术骨赘磨削清理术骨赘磨削清理术游离体取出游离体取出取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤髌股关节软骨损伤的处理髌股关节软骨损伤的处理关节镜下射频髌关节镜下射频髌支持带松解支持带松解术术Ø关节镜下关节镜下射频髌外侧支持带松解射频髌外侧支持带松解术可减轻术可减轻髌髌股关节摩擦股关节摩擦力力，，降低降低髌股关节软骨髌股关节软骨的的磨损磨损Ø髌骨周围髌骨周围等离子刀松解具有等离子刀松解具有去神经化去神经化的作用，达到止痛目的的作用，达到止痛目的髌股支持带松解去神经化髌股支持带松解去神经化Ø恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损Ø髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状髌周去神经化髌周去神经化髌支持带松解与微骨折术髌支持带松解与微骨折术推荐14推荐等级含义内容可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。

有限医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素推荐15推荐等级含义内容由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝关节OA患者，建议不使用自由浮动（非固定）的支撑垫片专家共识尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素间室支撑垫片总结推荐推荐理疗、按摩理疗、按摩应力支具应力支具对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿片类药物阿片类药物糖皮质激素注射糖皮质激素注射生长因子生长因子/PRP/PRP半月板部分切除半月板部分切除截骨术截骨术针灸针灸氨基葡萄糖氨基葡萄糖软骨素软骨素透明质酸注射透明质酸注射注射器灌洗注射器灌洗关节镜清理关节镜清理间室支撑垫片间室支撑垫片楔形鞋垫楔形鞋垫体力活动体力活动减肥减肥NSAIDsNSAIDs曲马多曲马多不推荐不推荐不确定不确定2024/9/20指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策指南指南恰当应用标准恰当应用标准（（AUC））临床路径临床路径讨论：指南的意义讨论：临床决策三要素患者意见医生经验科学证据谢￿谢！。