小儿神经母细胞瘤诊治体会.doc

小儿神经母细胞瘤诊治体会【摘要】 分析神经母细胞瘤不同病例诊治过程，引起临床医师重视，进一步熟悉和掌握本病的不同临床表现，应用现有的检查手段，早期明确诊断，使得此类患儿得到较好的治疗效果，减轻患者家庭负担 【关键词】 神经母细胞瘤 小儿　　神经母细胞瘤(NB)是儿童时期常见的且是最容易发生早期转移的肿瘤之一［1］是一种儿童常见的实质性肿瘤，主要起源于肾上腺，但也可起源于肾上腺外的交感神经的其他部分，包括腹膜后或胸部本文报告2例误诊为脑炎、白血病后经过病理证实为神经母细胞瘤的诊治过程及临床资料分析，供同道参考 　　资料与方法 　　例1：患儿，3岁6个月，主因双下肢站立不稳、双上肢抖动15天入院患儿于入院前15天无明显诱因出现双下肢站立不稳，活动不便，走路摇摆双上肢抖动，言语笨拙、烦躁无发热、抽搐、恶心呕吐及头痛，无四肢疼痛及关节红肿在当地医院查脑脊液为无色清亮，糖定量3.92mmol/L，蛋白定性为阴，细胞计数4×106/L，氯化物118mmol/L血生化示心肌酶：乳酸脱氢酶540U/L，乳酸脱氢酶同工酶260U/L，肌酸激酶2415U/L头颅CT未见异常给予青霉素、病毒唑及营养心肌治疗，病情无好转，转入上级医院治疗。

入院查体：体温36.5℃，精神正常，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，左颈部锁骨上窝可触及2cm×2cm大小的包块，局部皮肤无红肿，边界清，质韧，活动度好口唇红润，咽稍充血，颈软，心肺无异常腹软、肝脾肋下未触及，四肢肌力四级，双侧膝腱反射亢进指鼻试验阳性，动作性震颤阳性，布氏征、克氏征、巴氏征阴性查血常规：白细胞6.5×109/L，N0.30，L0.68，HGb137g/LPLT348×109/L生化示：肝肾功正常，心肌酶正常抗“O”、血沉、C反应蛋白正常，铜蓝蛋白、血清铜、尿铜均正常心电图正常，腹部B超检查肝胆胰脾未见异常，头颅核磁枕骨大池略宽，颈椎、胸椎、腰椎拍片未见异常脑电图为中重度异常脑电图，应即查脑脊液及行颈部包块活检以明确诊断，但家属拒绝而未做，因此诊断脑炎给予抗感染、激素、营养神经、降颅压治疗4周，患儿上肢抖动明显好转，语言流利，走路平稳位于左颈部肿块增大约3cm×2cm，经反复劝说家属同意后，做脑脊液检查无异常，行左颈部包块手术发现多个肿大的淋巴结，取完整淋巴结活检病理诊断：小细胞恶性肿瘤，淋巴结转移免疫组化结果：NSE（+），Syn（+），S-100（-），CgA（-），NF（-），GFAP（-），CD99（-），EMA（-），CKp（-），CD45RO（-），特染：PAS（-）。

多考虑为神经母细胞瘤术后第8天左锁骨上窝可触及另一包块约2cm×3cm腹部B超肝脏弥漫性病变，颈胸部CT：纵隔增宽，左颈部及脊柱旁多发软组织肿块影确诊为神经母细胞瘤，家属放弃治疗 　　例2：患儿，男，2岁4个月主因间断发热、双下肢疼痛20余天入院患儿于20余天前无明显诱因发热，体温波动在38～39℃之间，双膝关节疼痛，无关节红肿及晨僵，当地曾查：HGb100g/L，WBC6.9×109/L，N0.47，L0.48给予青霉素、氨苄青霉素、红霉素、清开灵、安痛定、氟美松等治疗起病前4个月，曾有一过性双膝痛，跛行史，服用钙剂后缓解入院查体：精神可，贫血貌，体温38.6℃，全身皮肤黏膜未见出血点，腹股沟区可触及黄豆大小的淋巴结，无粘连及压痛，睑结膜轻度苍白，胸骨无压痛，心肺正常，肝肋下0.5cm，质软，脾脏未触及双膝关节无红肿及压痛，双膝关节局部皮温稍高，四肢肌张力正常，神经系统检查无异常发现入院查体：WBC8.3×109/L，Hb65g/L，PLT205×109/L，RC2.67×1012/L，血涂片3次未发现幼稚细胞中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率64%血沉97mm/小时，血溶菌酶480mmol/L，抗“O”阴性，C反应蛋白升高（25.9mg/L）。

肝功能、肥大氏反应、冷凝集反应、血清免疫球蛋白均正常胸片及双膝关节X线片、肝脾和双肾B超未见异常骨髓检查增生明显活跃，原始样细胞占91%，过氧化酶(POX)阴性，全片找到巨核细胞62个，诊断为急非淋M1，给DA方案化疗，1周后体温正常，双下肢疼痛消失，继续化疗，但发现患儿双眼球突出，遂行骨髓穿刺，发现大量成菊花样排列的瘤细胞，确诊为神经母细胞瘤肾上腺CT扫描，发现有1个1.9cm的病灶，检测24小时尿香草基扁桃酸（VMA）、尿同型香草酸（HVA）均增高，为180μmol以上 　　讨论 　　病例分析：例1患儿以脊髓压迫症状就诊，入院时已有颈部淋巴结转移，由于基层医院医师和非小儿肿瘤专科医师对本病的认识和警惕不足，未能及时针对NB做相关性检查及化验，帮助诊断及分析判定肿瘤治疗预后状况（如腹部B超、肿块CT及活检、骨穿、ECT、儿茶酚胺代谢产物尿香草基扁桃酸（VMA）和尿同型香草酸（HVA）、血清NSE、血清LDH、血清铁蛋白等），诊断思路偏向脑炎轻视小儿颈部包块，应吸取教训例2患儿以NB一般症状发病就诊，对症治疗无效后表现为骨髓转移症状，这种无特征性的临床表现给诊断造成了很大的困难由于瘤细胞浸润骨髓后，形态大多酷似原幼淋巴细胞，少数似幼稚粒或单核细胞，易误诊为急性白血病。

值得注意的是有时肿瘤细胞少不易辨认，需要做多部位骨穿以提高阳性率国外文献报道NB骨髓转移占70%［2］，且骨髓瘤细胞的发现均在X线骨破坏之前出现测尿VMA目前是诊断神经母细胞瘤主要指标在诊治过程中寻找原发病灶需常规腹部B超探查，CT在确诊中定位定性检查有很高的价值，为手术定位提供详细资料，是NB诊断必查项目但更重要地是医生对此病的认识和思想上的重视贯彻诊治始终 　　NB起源于神经脊细胞，在小儿恶性肿瘤中，仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤，居第3位，75%的病例诊断时年龄小于5岁，偶见于大儿童或成人，有家族性的报道［3］NB患儿初诊时常有贫血、疲乏、兴奋、体重不增或下降，或不定型发热B超检查影像特点为早期肿瘤包膜完整，边界清晰，内部呈均匀结节状回声晚期肿瘤包膜不完整，中心有不规则的无回声区如果肿瘤未能探及尚疑NB时，应行MRI检查，因为三维扫描图像对软组织和肿瘤的分辨清晰，可确诊较小的NB尿中VMA是诊断NB的有力证据NB早期出现骨髓转移，所以骨髓穿刺检查应作为常规检查项目 　　现阶段提高患儿家长、基层医院医师和非小儿肿瘤专科医师对本病的认识和警惕性，是诊治NB比较现实的措施参考文献】 　　1 Berthold F，Hero B，Breu H，et al.Recurrence patterns of stage Ⅰ，Ⅱand Ⅲneuroblastoma :experience with 77 relapsing patients. Ann Oncol，1996，7：183-187.　　2 Moss TJ.Delayed surgery and bone marrow transplantation for wiedspredn neuroblastorma.Ann Sury，1987，206(4)：514.　　3 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：2279-2280.。