第三次国家卫生服务调查家庭健康调查表.pdf

第一部分：家庭一般情况调查表表 1、家庭一般情况调查1 您家共有几口人？2 调查前半年内，常住在家里的人数（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人，如亲戚、保姆等）：3 您家实际生活用房建筑面积约多少平方米? 4 您家中有无电视机：⑴无⑵一台黑白电视⑶一台彩色电视⑷两台及以上5 您家饮水主要类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶初级形式（井台加高、加井盖、定期投药）⑷雨水收集⑸其他6 您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹其他7 您家离最近医疗点的距离：⑴不足 1 公里⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5 公里及以上8 以容易获得的最快方式去最近医疗点所需时间为多少分钟？（步行或乘交通工具）9 调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？⑴是(2) 否( 跳问 12 题 )10 若是，有几次？11 拨打急救后，医护人员在多少分钟以后到达（分钟）(如果多于一次，填时间最长的那一次)？12 如果您是城市住户，您家目前平均每月的实际收入是多少元?（包括政府补助）13 如果您是农村住户，您家前一年的纯收入是多少元？（包括政府补助）14 城市家庭平均每月、农村家庭前一年全家用于生活的消费性支出共为多少元？15 其中：食品支出多少元？16 衣着及日用品支出多少元？17 交通、通讯支出多少元？18 住房、水电及燃料支出多少元？19 文化、教育及娱乐支出多少元？20 药品、医疗服务及用品支出多少元？21 其他支出多少元？22 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴是⑵否 ( 跳问 24 题)23 若是，您认为主要致贫原因:⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤原因⑷人为因素⑸其他24 调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？⑴是⑵否 ( 跳问 26 题)25 如是，各种补助折合成人民币总共是多少元？26 （询问农村居民）如果建立新型合作医疗制度，政府每年人均至少补助20 元，个人每人每年最低交10 元，主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。

您是否愿意参加？⑴愿意⑵不愿意⑶说不好第二部分住户成员健康询问调查表表 2A、住户成员个人基本情况调查住户成员编码（01 为户主，其他按调查顺序）01 02 03 04 05 06 1 住户成员姓名：（ 01 填写户主的姓名）2 与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3 询问的问题是否将由本人回答：（ 1）自己回答（2）由他人代答4 性别：(1) 男 (2) 女5 出生年月：( 年/ 月)/ / / / / / 6 民族：⑴汉族⑵其他7 婚姻状况（ 15 岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶8 文化程度（15 岁及以上） ：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上9 主要从事的职业（询问15 岁及以上人员） ： ⑴机关、事业单位管理者⑵大中型企业高中层管理人员（非业主身份）⑶私营企业主⑷专业技术人员⑸办事人员⑹个体工商户 ⑺商业服务业员工⑻非农业户口的产业工人⑼城市农民工⑽农村农民工⑾农业劳动者（农林牧渔）⑿学生⒀离退休⒁城乡无业、失业、半失业者10 您目前参加的社会（非商业） 医疗保险是：⑴没有 ( 跳问 12 题) ⑵城镇基本医疗保险⑶大病医疗保险⑷公费医疗⑸劳保医疗⑹合作医疗⑺其他社会医疗保险11 如果上一问题，您选择了合作医疗，请问您每年需要支付多少元？12 您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有 (99)不详13 若有，每年支付多少钱购买商业医疗保险（元）？表 2B、住户成员两周患病、慢性病患病情况调查1 调查前 14 天内，是否觉得有身体不适? ⑴是 ( 转问两周病伤情况调查表) ⑵否2 调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是⑵否（跳问15 题）如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答3 题至 14 题3 ⑴第一种疾病（疾病名称）4 查填第一种疾病编码5 哪里诊断？ ⑴各类门诊 / 部所 / 卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/ 卫生服务中心⑶县市区医院⑷市 / 地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院⑻其他住户成员编码01 02 03 04 05 06 6 是否进行了治疗？⑴是⑵否7 ⑵第二种疾病（疾病名称）8 查填第二种疾病编码9 哪里诊断？ ⑴各类门诊 / 部所 / 卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/ 卫生服务中心⑶县市区医院⑷市 / 地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院⑻其他10 是否进行了治疗？⑴是⑵否11 ⑶第三种疾病（疾病名称）12 填查第三种疾病编码13 哪里诊断？ ⑴各类门诊 / 部所 / 卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/ 卫生服务中心 ⑶县市区医院⑷市 / 地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院⑻其他14 是否进行了治疗？⑴是⑵否15 过去 12 个月，您是否有连续3 周或以上的咳嗽经历？⑴是⑵否（跳问26 题）16 若是，在您咳出的痰中是否带血或咳出血？⑴是⑵否17 您是否因上述状况就诊过？⑴是⑵否（跳问 26 题）18 过去 12 个月，您是否做过痰检？⑴是⑵否19 过去 12 个月，您是否做过X 光检查？⑴是⑵否（对痰检和X 光检查都未做过者，跳问26 题）20 如果有检查（痰检或X 光检查），是否被诊断为结核？⑴是⑵否 ( 跳问 26 题)21 如果被诊断为结核，是否接受了治疗？⑴是⑵否 ( 跳问 26 题)22 如果接受了治疗， 谁负责给您提供治疗？⑴县防疫站⑵县及县以上结核病防治院（所）⑶县及县以上医院⑷乡镇或街道卫生院⑸其他23 当您药物治疗时，有人监督您吃药吗？⑴有⑵无 ( 跳问 25 题 )24 如果有，是谁？⑴乡镇街道卫生院或更高医疗机构的医生⑵村医⑶其他卫生人员⑷家庭成员⑸其他25 结核治疗花了多长时间？⑴小于 1 月 ⑵ 1-3月 ⑶ 4-6月 ⑷ 6 月以上 (99)不知道26 调查前一年内,您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：( 未住过填 0，回答一次及以上者，转问住院调查表) 27 在调查前一年内,有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：(没有填 0)28 未能住院主要原因: ⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他表 2C、15 岁及以上住户成员失能和残障调查住户成员编码01 02 03 04 05 06 1 过去 30 天您在生活起居方面如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度2 过去 30 天您工作或做家务的困难程度? ⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度3 过去 30 天您的身体疼痛或不适程度? ⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度4 过去 30 天您在集中精力或者记忆方面的困难程度? ⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度5 您辨认出 20 米外熟人的困难程度？(戴眼镜者，回答戴眼镜时的情况) ⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度6 过去 30 天您感到没有休息好而精神不好的程度？⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度7 过去 30 天您感到悲伤、烦恼、情绪低落或抑郁的程度？⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度8 总的来说您认为您目前的健康状况如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差表 2D、15 岁及以上住户成员健康影响因素调查1 您是否吸烟？⑴不吸烟 ( 跳问 13 题) ⑵吸烟⑶已戒烟 ( 跳问 11 题)2 您开始吸烟的年龄（岁）？3 您是否有过连续6 个月或累计达6 个月及以上每天至少吸一支烟的情况？⑴是的⑵否 (99)记不清了4 最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？5 与两年前相比，您目前的抽烟量：⑴增加了⑵没有变⑶减少了6 过去 12 个月中，您是否曾戒过烟？(1) 是⑵否7 您曾经有过多少次尝试着戒烟的经历（次）：( 没有填 0，并跳问10 题)8 您过去最长一次戒烟坚持了多长时间（月）？（不足一个月填0）9 您最近一次戒烟后， 又开始抽烟最主要原因是什么？⑴控制不住烟瘾⑵健康状况下降⑶健康状况上升⑷社交需要⑸受朋友 / 环境影响⑹时髦⑺解乏⑻其他10 您是否打算在2 年内戒烟？ (如果您以前戒过，是否打算再次戒烟) ⑴是（跳问13 题）⑵否（跳问13 题） (99)不确定（跳问13 题）11 从您最后一次戒烟到现在，多长时间了（月）？（不足一个月填0）12 您戒烟的最主要原因是：⑴已患病⑵预防疾病⑶经济原因⑷家人反对⑸环境限制 (6) 树立形象⑺经宣传教育⑻经医生劝告⑼其他 ________ (99)不知道住户成员编码01 02 03 04 05 06 13 您办公场所对抽烟是否有规定？⑴无任何规定⑵某些地区禁止抽烟⑶所有区域禁止抽烟（ 99）本人无办公场所14 您常去的公共场所（如：商店、饭馆、学习和娱乐活动场所）对抽烟是否有如下规定？⑴无任何规定⑵某些地区禁止抽烟⑶所有区域禁止抽烟15 您家里对抽烟是否有如下规定？⑴无任何规定⑵某些地区禁止抽烟⑶所有区域禁止抽烟16 您平时饮酒吗？⑴不饮或很少饮（跳问18）⑵偶尔饮（跳问18）⑶经常饮17 请问您饮酒多少年了（年）？18 半年来，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？⑴都不参加（跳问21）⑵走、慢跑、太极拳类⑶健美操、舞蹈类⑷器械运动⑸球类运动⑹体育比赛19 请问您平均每周锻炼几次（次）？20 平均每次锻炼多少分钟（分钟）？21 您是否经常主动地获取一些保健知识？ (1)是(2) 否22 有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？（可选3 项）⑴医生⑵电视⑶广播⑷报刊书籍⑸学校⑹家人 (7)同事或朋友⑻墙报⑼其它 (99)不知道，说不好23 您听说过“艾滋病”吗？ (1)是 (2)否（跳问 25）24 您知道哪些途径可以感染上艾滋病？（可以选择3 项）⑴血液传播⑵母婴传播⑶性传播⑷握手等正常交往⑸空气传播 (6) 其他(99) 不知道25 您听说过“全国亿万农民健康促进行动”或“全国九亿农民健康教育行动”吗？(1) 是 (2)否（下面只对15--49 岁已婚育龄妇女调查，对其他人员结束询问，回到开始，继续调查下一个人）表 2E、15--49 岁已婚育龄妇女情况调查1 您结婚多少年了？(结婚多次的，从第一次结婚算起) 2 过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺癌、子宫癌）⑴是(2) 否3 您曾经生了几个活产儿？（包括现在已经去世的）4 您在 1998 年 1 月 1 日以来是否有活产⑴是 (2)否（结束调查）5 您最后一个孩子的出生日期：（ ____年/____ 月）/ / / / / / 住户成员编码01 02 03 04 05 06 6 性别： (1) 男 (2)女7 他/她现在是否存活？ (1) 是 (2)否 (99)不知道8 如果否，他 /她去世的日期：（_____年/____ 月）/ / / / / / 9 倒数第二个孩子的出生日期：（ ____年/____ 月）/ / / / / / 10 性别： (1) 男 (2)女11 他/她现在是否存活？(1) 是 (2)否 (99)不知道12 如果否，他 /她去世的日期： （____年/____ 月）/ / / / / / 13 倒数第三个孩子的出生日期：（ ____年/____ 月）/ / / / / / 14 性别： (1) 男 (2)女15 他/她现在是否存活？(1) 是 (2)否 (99)不知道16 如果否，他 /她去世的日期： （____年/____ 月）/ / / / / / 17 您最近一次活产是您的第几次怀孕？18 您在产前做过几次产前检查（次）？( 从未做过，填0，跳问 23 题)19 第一次产前检查是在怀孕第几周做的(周)？20 最近一次活产，您经常在哪里做产前检查？⑴县 / 区级以上医院⑵妇幼保健机构⑶乡镇 /街道卫生院⑷社区卫生服务站⑸卫生室 / 所/ 站⑹其它21 产前检查时，是否有医生诊断您是高危孕产妇？⑴是(2) 否( 跳问 23 题)22 您是否被动员进行住院分娩？⑴是 (2)否23 孩子出生。