第5天晨间：目标不对称性退行.doc

中－德精神动力性心理治疗培训教程 上海精神卫生中心, 2012-03-29Ulrich Ertel5.1 治疗的预期和目标从严格意义上说，精神分析的目的是通过精神分析治疗实现人格的结构改变这意味着人格的重新组织是意义深远的、持久的、能够使这个病人在其能力和局限范围内尽其能力去处理好生活中发生的挑战、负担和期望这个远大的目标常常与聚焦于消除或减轻症状以及改变行为的治疗目标形成对照同时，还有一种倾向认为根据治疗的长度（短程vs.长程）和强度（频率），精神分析及心理治疗的目标和目的之间存在悬浮的交叉弗洛伊德曾试图从地形学和结构两方面定义精神分析的目的，在他著名的使无意识变为有意识的原则或“哪里有本我，自我就应该在哪里出现” (1933, p.81)中提出了分析应为自我功能提供最有利的条件在“癔症研究”（1895）中他写到，如果我们成功地把癔症痛苦变为普通的灾难会获得很多；人们会用康复后的精神生活来更好地防御以对抗后者(1895, p.307)有几处他提到工作、爱与欣赏的能力许多分析师同意精神分析的目的之一是获得本我、自我及超我之间的平衡目的的不确定，如“使意识无意识”可能不会隐藏一个事实，即建立意识的过程总是伴随着在评估差异中体现出来的确定目标，。

但无可否认地是，这些目标强烈地依赖于治疗师的理论立场（自体心理学，客体关系理论，驱力理论等），特别是实现这些目标的方式不总是也不必须与病人的想法一致必须认真对待病人寻求治疗的目标，不只是因为许多研究已经把这些目标看作重要的预后标准，目的是成功评估病人资质和合作意愿有时，在那些常常模糊的主诉和伤害背后经常隐藏着对没有冲突的的幸福生活的远大期望，以及因为相信治疗师有不可思议的全能而认为这些期望应该在短期内稍微努力就能满足许多病人受到制药业的影响，仍强烈坚持疾病的医学模式：即疾病是由外在因素引起的，或是由病人无法处理的内在过程引起的；通过外界的干预－在医疗仪器、药物或医生建议的帮助下－可达到治愈，但是是在病人全面的被动中实现的；因此这一模式常唤起人们以相似的方式消除心理问题的希望事实上心理治疗有时是缓慢而艰难的过程并且高度依赖病人的合作，需要真正的修复和转化工作以及一定的时间，这意味着放弃和哀悼自己的精神状态、感觉和体验形式、旧的对父母的依恋、价值和理想，这些通常只能在治疗的过程中发现因此病人自己私人的关于其心理问题原因的病因学理论可能会是第一个线索，提示病人对于具有因果关系和解释形式的分析性治疗的动机。

病人倾向于因他的命运责备父母或亲属吗？他是只把病因归于外界环境吗？他对精神动力格局及人类体验模式至少有直觉或理性的认识吗？或者他只把自己看作生活中不断被忽略的受害者吗？在关于治疗目的和治疗目标的讨论上，McGlashan 等在其编著中给出了有用的总结以及解释性的例子(1982, see Mertens 1992, pp. 131) 5.1.1 消除发展的限制 基本的信任和安全：世界不再被看做本质上是邪恶的和坏的；将偏执性恐惧减到最小；内化原始的好的心理内投物，有能力忍受他人的财富和满足而不是变得过于嫉妒 分离和个体化：有能力把自己和他人的情感和想法区别开的自体-客体分化；能够分离而不害怕丧失爱；能够独处；自主；能够说不而没有太强烈的恐惧和内疚感；代际自主：修通父母对自己的影响，并能够对自己的孩子放手 良心：克服古老的、原始的超我内投，减少那些以非理性的责任感和道德完美主义为特征的体验和行为；明确而现实的良心；有能力适当地内疚，超我应该更宽容，把爱和理解整合到人格的其他部分中 建设性的攻击：如克服俄底浦斯情结后的自信、主动和建设性的抱负；降低对失败的恐惧，应该能领先自己的父母并比他们强；有动力指导别人并成为指导和榜样。

性：清楚的性别身份，接受自己成年的有性别的身体，有性兴奋能力，减少强迫性的性幻想 5.1.2自我部分 自我责任：能体验到自己是行为和活动的主角，而不是感到被驱使；没有不适当的外界力量；对自己的冲动、情感和行为负责；坚持自己的决定；有能力把自己看作是行为者而不是个牺牲品，趋向修复、同情和共情 自我身份：体验到凝聚性的自尊，感到自己在时间上是连续的，是历史和文化继承的中介；在各种情绪和行为水平上维持身份感 自尊：如自尊，自爱和自我尊重，组成了健康的自我价值感，相对独立于外界的镜映和接纳，相对缺乏理想化他人的迫切需要；健康的理想自我，有能力欣赏他人而不是同时贬低别人；对未来有信心、整合、智慧和平静 对既往疾病的自我体验及连续性： 既往的疾病应被整合到自我体验中，而不是被分裂或被抑制，应对疾病的本质和发展有所了解，并把它接受为自己的一部分 5.1.3 与他人的关系内部定向vs.外部定向：自闭专注于自己和分裂性的退缩大大减少；在人际交往中获得满足感；乐于交往，对他人的问题有反应并且能够从容应对 与父母的关系：对父母的评价变得更现实、和谐，较少谴责、较少理想化；发现新的、以前未知的特征；放弃父母仍应该改变的愿望；对父母不适当的烦恼减少；抛弃旧的家庭神话，接受代沟并承认与父母的联结。

与其他人的关系：将与同龄人、团体、亲密友谊间的关系分出等级；与团体建立联系，体验到自己是团体的一部分，同时不会感到失去个性和独立 共情：想象重要的朋友的情感体验的能力；暂时和部分认同他人而不会完全与他人融合的能力 亲密：与伙伴有稳定持久但又不是太乱伦的关系；有能力享受亲近，但也能够独处；能欣赏和接受别人的爱；互相给予和付出 生殖方面：能够建立三元关系；通过自己的孩子或多产的作品希望为下一代留下些什么；希望把自己的经验交给孩子，对同辈人有关心、仁爱 5.1.4接受现实 减少全能感：接受自己的弱点和不足；认识到人毫无例外都配得特别的身份或自恋的权力；放弃对无条件的爱的愿望和补偿过去所受苦难的要求；放弃俄底浦斯期的夸大，承认对他人有依恋；拒绝控制他人；发展出感恩哀悼的能力：能够接受丧失和自己的死亡；接受无常、变化和冲突的必然性；不可能完全计划和控制未来，不伴有渴望复仇和报偿的悲伤、痛苦；能够怀念 控制驱力和忍受挫折：适当地放弃；能够对自己和他人的诱惑、怂恿说不；理解婴儿期挫折的必然性；发展出对挫折、焦虑、不幸和苦难的忍受力 能够放弃：能够放弃疾病的继发性获益和负性治疗反应；停止破坏性的羡慕、索求、嫉妒、施虐性的控制愿望、自怜、自以为是和受虐的态度，如感到是一个牺牲者现实检验：能够把内、外部的感觉、感知、幻想与现实区别开来，移情应是与过去的事情有关；真实，诚实。

5.1.5 丰富的体验和活力 情感：识别、命名自己的情感；能够多方面拥有多样而适当的情感和情绪，这些体验是能够区别出的、真实的、可调控的、深层次的和相对稳定的 能量：内在活力、力量、能力、自发性和热情，常比喻为生命力 放松：能够适当的退行，像孩子一样；接受自己对于依赖和被动的愿望；能够接受；必要时承认无助并寻求帮助和支持，包括治疗性支持有能力幸福：如感到愉悦和满足，能享受和放松 5.1.6应对机制 防御机制：较少的刻板；更为适应性地运用防御机制；较少早期、原始的防御机制，如分裂、投射性认同、精神分裂性退缩或被动攻击；取而代之的是更成熟的防御机制，如反向形成、隔离、置换、理智化或压抑；允许冲突驱使的冲动和情绪的产物而没有较多恐惧、羞耻或自责， 社会－文化适应和改变：对环境适当的、有创造性的改变－例如换工作－能够实现，能够分离；能够反省对职业角色的病理性认同并做出改变 5.1.7 整合能力 忍受矛盾：自己及他人身上好与坏的整合，抛弃分裂及其相关的理想化及贬低的防御机制；全或无的体验和思维方式让位于现实的观点；培养对与对立和怀疑的矛盾心理及不确定性的容忍能力 认知体系：次级加工过程的思考功能良好；令人苦恼的欲望和情绪不会干扰思维过程，能够保持平衡，清醒地、生动地思考，而不是抽象的、情感隔离的缺乏想象；记忆取代付诸行动；有计划和前摄的行动的可能性，好的记忆和注意力，不会太受冲突的影响。

过渡能力：理性和非理性间维持平衡的能力，在死气沉沉的情形里快乐地生活，创造出适当的幻想并忍受、享受、体验初级加工过程样的思考；能够有幽默感、欣赏荒谬、能想象和幻想，退行及为了具有创造力而放弃控制，灵活的人格结构，良好建立的同一性，为接受新体验做好准备 5.1.8 自我分析能力 移情：几乎没有移情性神经症；可以忍受负性移情体验；与治疗师相比产生的不平等感消失；理解治疗师有他自身的能力和不足，投注到移情神经症的精神能量被释放到其他关系中自我监控和自我分析：能反省自己，对精神活动和心理过程有好奇心，不断对感知和结论有新的质问；对以下方面的原因和意义有基于自己体验的个人认识：自己的冲突、自我破坏性行为、对伴侣的神经症性选择、当选、防御机制的触发特征和特性等；能够遵循对于行为的内省力一个特定目标是能够通过内化分析过程或认同治疗师的分析功能而进行自我分析获得这种能力很重要，因为病后经历的研究已经表明，完全消除移情神经症及其维持的婴儿期冲突的经典想法是不现实的能够实现的是当遇到新的冲突事，能够运用自我分析的能力来寻求新的解决办法，而在这之前则无法避免重复出现神经症性的解决办法5.1.9 讨论 大部分上面所提到的内容，都可以视作在基于临床观察概念的帮助下可操作化实现的能力。

但每个能力的背后有着复杂的理论建构，描述了要获得这些能力所需的精神和结构的条件例如承认现实的能力，根据理论观点，可以通过下述来促进该能力的实现：达到抑郁状态、内化俄底浦斯水平的三角关系、或通过获得客体稳定性来处理分离和个体化冲突 然而，把治疗目的和目标看作是绝对完美的常见倾向可能造成误用Ticho (1972)指出如果治疗师分享了病人的完美主义的幻想，而没有把这些幻想看作特定的移情－反移情事件而仔细地加以检验，那么病人和治疗师都可能认为治疗结果是令人非常失望的治疗师应注意把治疗目标植入到生活目标中 许多治疗师对自己的治疗结果失望，因为没能充分地区分开治疗目标与实现一般的生活目标由于生活目标总是具有乌托邦式的特征，治疗就可能会导致失望；而治疗目标应该反映与治疗结果一致的更为特定的标准他警告分析团体，对于，如果不把病人的完美主义幻想视作特定的移情－反移情情境下的结果而去检验，就不要去和病人去分享它们 治疗目标和生活目标的混合可能与对精神分析治疗的秘密的理想化有关：认为治疗结束后将会出现一个永远能成熟地处理生活中问题的人 然而，精神分析和心理治疗不是拯救的学问；它最多可能帮助人们解决某个生活境遇或时期的外部的或内部的问题。

另一方面，显然治疗目标和生活目标彼此是有关的，即治疗目标必须适用于生活目标，因为如果治疗目标不帮助实现生活目标或甚至与病人对生活的追求不一致，那么显然这样的治疗目标是不受欢迎的 我们会经常发现，由于病人们的生活目标不明确，他们无法做出明确的决定因此，在首次会谈中很重要的第一步是要阐明类似生活目标这样的事情生活目标对那些生活方式混乱的病人具有重要作用，对边缘障碍或聚焦于快速分离和对独立过度理想化的青春期也同样重要 不仅是分析师隐蔽的个人规范，他的文化相关群体及社会总体的规范都是与此相关的，因此必须在这一背景中扩大自我反思，并且要包括他们自己对精神分析理论暗含的评价(see Mertens 1990, p.149ff.)分析师必须要镜映他的发展目标、治疗目标和社会-文化背景之间的互相依存许多民族精神分析研究已经表明，我们在社会化过程中内化的目的－不仅是在。