脊柱二科主要病种诊疗规范.doc

1中国中医研究院望京医院脊柱二科 主要病种诊疗规范主要病种诊疗规范颈椎病颈椎病一、颈型颈椎病 【诊断标准】 1.主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点 2.Ｘ光片显示颈椎不稳 3.应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈 部疼痛 4.一般可以采用推拿手法、理疗等治疗二、神经根型颈椎病 【诊断标准】 1.症状 (1)神经根受压所致症状①上肢放射痛;②手麻木;③手力弱根性症状范围与颈脊神经支配区域 相一致 (2)颈椎病一般症状 2.体征 颈神经牵拉试验可出现阳性;Spurling 征阳性，颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛， 受累节段棘突压痛，感觉、肌力减退 3.影像学表现 (1)X 线像改变 钩椎关节增生、椎体间关节失稳、椎间孔狭窄、病变椎间孔可见钩突增生突入 椎间孔内，生理弧度改变 (2)CT 或 MRI 水平面示椎间孔狭小变形 4.临床物理检查 (1)肌电图 (2)体感诱发电位 5.排除其他疾病 (1)糖尿病性神经炎 (2)周围神经损伤 (3)动脉硬化症 【治疗原则】 1.非手术疗法为基本疗法，90%以上病例可获得疗效，尤其因颈部不稳所致者，包括牵引、理疗、 按摩、对症及体位控制等。

2.手术疗法 (1)指征①有明显感觉运动障碍者；②经非手术治疗无效者 (2)手术①颈椎不稳所致者给予前路植骨融合术；②后路小关节松解术三、脊髓型颈椎病 【诊断标准】 1.中年以上男性多见，发病缓慢或继发于外伤后 2.开始多见双下肢元力、发软、行动缓慢易摔倒或伴双手麻木、行动不灵活病情逐渐加重，2出现不能站立，生活不能自理，严重者可出现大小便失禁 3.临床体征 常见锥体束征，四肢生理反射亢进，Hoffmann 征(+)、Babinski 征(+)，下肢肌张 力增高，膝、跟腱反射亢进，髌、踝阵挛（+） ，受累平面以下感觉减退若单侧脊髓受压则表 现 Brown-Sequad 征(+) 4.X 线表现 颈椎骨质增生，椎间隙变窄或颈椎曲线改变 5.脊髓造影 病变部位可出现不全或完全梗阻 6.MRI 观察到颈髓受压部位、范围及压迫情况 7.CT 可了解颈椎骨质增生改变，后纵韧带骨化、椎管变形情况等，较 MRI 更清楚 【治疗原则】 1.保守治疗 效果较差，多数需手术治疗 2.手术方法包括:前路减压加植骨融合、前路单纯间盘摘除术，后路全椎板减压术、后路椎管成 形术(单开门或双开门)等 四、椎动脉型颈椎病 【诊断标准】 1.症状 (1)椎基底动脉供血不全所致症状①偏头痛；②头晕；③记忆力减退；④视力障碍；⑤精神症状； ⑥发音受限；⑦猝倒。

(2)自主神经症状 (3)颈椎病一般症状 2.体征 颈旋转诱发试验可出现阳性 3.影像学表现 (1)X 线像改变 钩椎关节增生、椎体间关节失稳、椎间孔狭窄、病变椎间孔可见钩突增生突入 椎间孔内，生理弧度改变，偶有椎动脉鞘钙化 (2)CT 或 MRI 水平面示椎间孔狭小变形 4.临床物理检查 (1)椎动脉造影多于手术前定位,可以确诊 (2)椎动脉血流及脑血流图 (3)经颅多普勒超声检查 5.排除其他疾病 (1)耳源性及眼源性眩晕 (2)神经官能症及颅内肿瘤 (3)动脉硬化症 (4)除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全 【治疗原则】 1.非手术疗法：这是基本疗法，90%以上病例可获得疗效，尤其因颈部不稳所致者方法包括理 疗、按摩、对症、静脉能量合剂及体位控制等 2.手术疗法 (1)指征①有明显颈性眩晕或猝然发作；②经非手术治疗无效；③经椎动脉造影或数字减影证实2)手术①颈椎失稳所致者给予前路植骨融合术；②钩突退变压迫椎动脉者可行颈椎前侧方手术， 切除钩突 3.颈椎 3 号：天麻 10 克，黄芩 10 克，葛根 12 克，元胡 10 克，白芷 10 克，川芎 10 克，细辛 3 克。

3五、神经根型颈椎病科内细化规范五、神经根型颈椎病科内细化规范 【定义】 神经根型颈椎病在颈椎病中发病率最高（占 50%～60%） ，最常见，是颈椎间盘退变引起颈 椎一系列病理改变并有颈部脊神经根受损害和/或受刺激而引起的一组临床症侯群 【临床特点】 1、 根性痛：最多见，其范围与受累椎节的脊神经分部区相一致此时必须将其丛性痛 （主要指颈丛、臂丛、和腋丛）和干性痛（主要指挠神经干、尺神经干、正中神经干）相区别 与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减退等为多见 2、 根性肌力障碍：以前根先受压为明显，其受累范围也仅局限于该神经所指配的范围 在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显也需与丛性及干性相区别，并应与脊髓病变所引起的 肌力改变相鉴别必要时可行肌电图或诱发电位等检查 3、 腱反射改变：即该神经根所参与的反射弧出现异常早期可呈现活跃，而中、后期则 减退或消失检查时应与键侧相比较单纯根性受累不应有病理反射，如果有病理反射，则表 示脊髓本身亦同时受累 4、 颈部症状：视引起根性受压的原因不同而可轻重不一因髓核突出所致者，多伴有明 显的颈部痛、压痛及头顶加压试验阳性，尤以急性期为明显。

而因钩椎关节退变及骨质增生所 致者则较轻微 5、 第八颈神经根症状：C7T1 椎间节段的病变可引起第八颈神经根症状，出现无名指及小 指麻木、感觉减退、或骨间肌萎缩而临床上这些症状较多的是由第四神经根至第七神经根中 的任何一根神经根受压或受刺激而引起颈前斜角肌痉挛（由第四、五、六、七神经根支配）而 引起 6、 “肌筋膜炎” 、 “肩周炎” 、 “网球肘”：因神经受刺激引起所支配的肌肉痉挛，多出现 肩背部“肌筋膜炎” ，经治疗后（保守治疗或手术治疗） ，虽神经根症状会有所减轻，而“肌筋 膜炎”并不消失，对此应予重视 “肩周炎” 、 “网球肘”也是由于神经支配区的肌肉痉挛所致， 可随着颈椎病被治好而消失若“肩周炎”或“网球肘”久治不愈，应考虑是否存在神经根型 颈椎病 7、 症状的反复发作是此病的特点，经保守治疗后，颈椎病患者的症状可以消失，若劳累 过度或提抬重物可再度出现症状，一般在上次发病的同侧，也可出现在对侧，症状在同一神经 根支配区 8、 特殊试验：①臂丛牵拉试验：令患者坐好，医生一手扶患者颈部，另一手握患者腕部， 两手呈反方向牵拉，若患者感到手疼痛或麻木则为阳性体征这是由于臂丛受牵神经根受刺激 所致。

此阳性体征多见于急性期及后根受压者②头顶加压试验：令患者将头偏向病侧稍后伸， 以一手扶患者下颌，令一手掌压其头顶，若患者感到颈部疼痛，且疼痛串到手，则为头顶加压 试验阳性，是因神经根孔受挤压，刺激神经根的结果此试验阳性者多见于髓核突出，及椎节 不稳等病例，而钩椎增生及椎管内占位性病变所致者则阳性率较低 【诊断标准】 1、 与病变节段相一致的根性症状和体征 2、 臂丛牵拉试验和头顶加压试验阳性 3、 影像学检查显示与病变节段相符 【定位诊断】 （一）C4、C5 椎间盘病变压迫第五颈神经根： ①疼痛：从颈肩串到腕部而不到手 ②压痛点：第四、五颈椎棘突、冈上肌4③感觉：颈后耳下区域及前臂掌侧中线区感觉功能下降 ④反射：肘部反射无变化 （二）C5、C6 椎间盘病变压迫第六颈神经根： ①疼痛：颈肩前臂痛串到拇指 ②压痛点：第五、六颈椎棘突及肩胛内上角区 ③感觉：前臂橈侧及拇指感觉功能下降 ④反射：肱二头肌腱反射减低 ⑤肌力：肱二头肌肌力减弱 （三）C6、C7 椎间盘病变压迫第七颈神经根： ①疼痛：从颈肩痛串到食指、中指 ②压痛点：第五、六颈椎棘突及肩胛内中部区、胸大肌 ③感觉：中、食指区感觉功能降低。

④反射及肌力：肱二头肌反射减低、其肌力减弱 （四）C7、T1 椎间盘病变压迫第八颈神经根: ①疼痛：颈肩痛串到无名指及小指 ②压痛点：第五、六颈椎棘突及肩胛内下角区 ③感觉：尺侧二手指感觉功能下降 ④反射：肘部反射无改变 ⑤肌力：手肌握力减弱、骨间肌萎缩 【鉴别诊断】 1、 胸廓出口综合征：由于臂丛下干、锁骨上动脉、锁骨上静脉在胸廓上口或胸小肌喙突止点 区受压，可引起上肢麻木、疼痛、肿胀；锁骨上窝前斜角肌附着点区压痛，并放射到手安德 森试验阳性（医生摸患肢腕部挠动脉，让患者深呼吸，同时头后伸，下颌转向患侧，挠动脉搏 动减弱或消失者为阳性）应注意与患侧比较使患肢过度外展，肩抬平出现挠动脉搏动减弱或 消失者也是阳性体征X 线片检查可能发现第七颈椎横突过大或颈肋存在 2、 脊髓空洞症：手部肌肉萎缩，冷热感及痛温觉消失，但触觉存在，如洗脚分不出冷热水 3、 锁骨上窝处肿瘤：肺尖部原发性肿瘤或转移癌，与臂丛神经发生粘连或挤压，持续疼痛，摄 X 线片或活检肿瘤即可诊断 4、 心绞痛：第七颈神经根受压可引起同侧（特别是左侧）胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞 痛检查胸大肌确有压痛点，局部封闭后疼痛即消失。

若为真性心绞痛，心电图常有改变，局 部封闭无效口服硝酸酯类药物可止痛 5、 肩周炎：此病易与神经根型颈椎病相混淆本病不具有脊神经根性症状，故易鉴别但应 注意，在临床上可遇到某些颈椎病病例同时伴有肩周炎症状者，当治疗后，肩部症状可随颈椎 病症状同时消失此主要由于 C5～7 脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致 6、 尺管综合症：尺神经由 C7、C8、T1 脊神经参与组成，本病以老年者为多见，尤其是伴有肘 关节外翻畸形时发生率更高，其易与 C8 脊神经受累者相混淆，本病特点如下：肘后尺神经沟压 痛，且可触及条索状之尺神经；其感觉障碍分布区较第八神经分布区为小，前臂尺侧多不波及 常呈典型之“爪型手” ，主因骨间肌受累使手指关节过伸及指间关节屈曲，以环指及小指为明显7、 腕管综合症：该神经由 C7、T1 脊神经参与组成，本病易与 C7 脊神经根受压相混淆，本病 特点如下：本病感觉障碍区主要为背侧指端及掌侧 1～3 指处，前臂则多不波及；呈“猿形手” ， 主因大鱼际肌萎缩所致；因正中神经中混有大量交感神经纤维，因此手部血管、毛囊等多处于 异常状态，表现为潮红多汗等，且其疼痛常伴有灼痛感 【治疗原则】5非手术疗法： 1、 颈椎牵引：可采用枕领布带牵引，牵引重量由 3.5KG 可增至 5.5KG，时间由 20 分钟～1 小 时。

2、 推拿按摩：切忌粗暴而引起意外 3、 围领制动：颈椎有失稳者效果更好 4、 理疗：离子导入疗法、超短波、短波等疗法、石蜡疗法、熏洗疗法、热敷疗法 5、 药物疗法：中药和西药可根据病人情况选择应用 6、 硬膜外注射疗法 7、 手术疗法：具有以下情况者可考虑手术治疗：经正规非手术疗法三个月以上无效者；有进 行性肌肉萎缩及剧烈疼痛者；虽对非手术疗法有效，但由于症状反复发作影响工作、学习和生 活者 8、 辨证治疗 颈椎 2 号：川芎 10 克，元胡 10 克，白芍 12 克，灵仙 12 克，羌活 12 克，葛根 10 克，三七粉 3 克（冲服） 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症【定义】 腰椎间盘突出症是指由于各种原因（退变、劳损、损伤等）导致腰椎间盘纤维环破裂，髓 核组织从破裂口向后突起或突出，刺激或压迫腰脊神经根、马尾神经而引起腰腿窜痛或膀胱、 直肠功能障碍，即腰痛伴根性坐骨神经痛或二便功能障碍等症状者为腰椎间盘突出症，也有人 称为腰椎间盘纤维环破裂症或髓核脱出症诊断标准】 病程：腰椎间盘突出症的病程表现长短不一，最长的可达 30～40 年，最短的也在 1～10 天，以 2 个月～3 年者多见。

症状： 1、大部分发生在 20～45 岁的青壮年，男性多于女性，常有外伤及腰部损伤或受风着凉史等 2、腰痛伴单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木疼痛常由臀部开始，多向一侧下肢沿坐骨神经分 布区域呈过电样窜痛每遇咳嗽、打喷嚏等增加腹压及行走、弯腰、伸膝、起坐等牵拉神经根 的动作时疼痛加剧屈髋、屈膝卧床休息后疼痛减轻久之，患侧下肢病变部位的皮肤感觉减 退而出现麻木 定位： 疼痛及麻木的部位与病变椎。