接诊记录表[文书特制].doc

接诊记录表 姓名： 性别： 年龄： 联系：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间： 年 月 日 时 入院科别： 付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日确定诊断： 医生签字： 出院时间：会诊记录表 姓名： 会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月 日 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

转诊医生（签字）： 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系： （机构名称）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

转诊医生（签字）： 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系： （机构名称）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

转诊医生（签字）： 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系： （机构名称）年 月 日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。

转诊医生（签字）： 年 月 日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系。