《儿科护理学 》教学资料：第八章消化系统疾病患儿的护理.doc

第八章 消化系统疾病患儿的护理 第一节 小儿消化系统解剖生理特点 1．口腔 足月新生儿在出生时已有舌乳头，唇肌、咀嚼肌、两颊脂肪垫发育良好，故生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功能；早产儿则较差新生儿出生时唾液腺发育不够完善，唾液及唾液中淀粉酶分泌不足，导致口腔粘膜干燥而易受损及不宜喂淀粉类食物此外，婴儿可出现生理性流涎 2．食管、胃 新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，不能有效的抗叵流，常发生胃食管反流，一般九个月时消失婴儿胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟、幽门括约肌发育良好，婴儿吸奶时常同时吸入空气，故易导致溢乳和呕吐胃排空时间因食物种类不同而不同：一般水为二．5～2小时，母乳2～3小时，牛乳为3～4小时早产儿胃排空慢，易发生胃储留胃容量出生时30～60ml，1～3个月90～150ml，Is时 250～300ml 3．肠 婴川肠道相对较长，分泌面及吸收面较大，有利于消化吸收但固定差，g发生肠套叠早产川肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，因此，g发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻。

4．胰腺 出生时胰液分泌量少，3～4个月时增多但胰淀粉酶活性较低，l岁后7接近成人，故不易过早地（生后3个月以前）喂淀粉类食物新生儿及幼婴胰脂肪酶本胰蛋白酶的活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善 5．肝 年龄越小肝相对越大，新生儿肝在右肋缘和剑突下易触及：但肝细胞和肝功能不成熟，解毒能力差在传染病、心功能衰竭、中毒等情况下易发生肝肿大和变性婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收 6．肠道细菌 胎儿消化道内无细菌，出生后细菌很快从口、鼻、肛门侵入肠道，多集中在大肠及直肠内而肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养者以大肠埃希菌（大肠杆菌）为主正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃而致病 7．健康小儿粪便 新生儿最初排出的大便为深墨绿色、粘稠、无臭味，称胎粪胎类由胎儿肠道脱落的上皮细胞、消化液及吞下的羊水组成，多数生后12小时内开始排便总量为100～200g，2～3天渐过渡为黄糊状粪便如 24小时内无胎粪排出，应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形母乳喂养儿粪便为金黄色，糊状，不臭，呈酸性反应，每日2～4次。

牛、羊乳喂养儿粪便为淡黄色，较干厚，有臭味，呈中性或碱性反应．每日l～2次添加谷类、蛋、肉、蔬菜等辅食后大便，接近成人，每日1次第二节 口炎口炎(stomatitis)是指口腔粘膜的炎症,若病变限于局部如舌、齿龈、口角,亦可称舌炎、牙龈炎或口角炎等本病在小儿时期较为多见,尤其是婴幼儿可单独发生,亦可继发于全身性疾病，如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏症等可由微生物(细菌、病毒、真菌和螺旋体)引起,亦可因局部受理化刺激而引起病因】1.内因 婴幼儿时期粘膜柔嫩、血管丰富,小婴儿唾液腺分泌少,口腔粘膜比较干燥,利于微生物繁殖如白色念珠菌寄生在正常健康小儿口腔、皮肤等处,当营养不良、机体抵抗力下降时即可致病2.外因 (1)口腔粘膜损伤多因机械的(如布或棉花擦伤口腔)、物理的(如饮食过烫)等因素引起2)损伤后继发感染由细菌、病毒、真菌和螺旋体引起3)缺铁性贫血和维生素B族缺乏临床表现】1.鹅口疮(thrush,oral candidiasis) 为白色念珠菌感染,多见于新生儿、营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿常通过污染的乳具感染,新生儿亦可在出生时经产道感染。

临床特征是在口腔粘膜上出现白色乳凝块样物初起时呈点状和小片状,渐融合成片,不易拭去,重拭之可有溢血以颊粘膜多见,舌面、齿龈、上腭等处均可受累轻者无全身症状,也不影响吃奶,偶可累及食管、肠道、喉、气管、肺等,出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难诊断困难时,取白膜涂片,加10%氢氧化纳1滴,镜检可见真菌的菌丝和孢子2.疱疹性口炎(terpetic stomatitis) 亦称疱疹性齿龈口炎,为单纯疱疹病毒感染所致,传染性强,全年可发生常在卫生条件差的家庭和集体托幼机构引起小流行多见于1～3岁小儿起病时发热,达到38℃～40℃,常有上呼吸道感染症状齿龈红肿(齿龈炎),触之易出血,继而在齿龈、舌、唇内、颊粘膜处出现散在或成簇的黄白色小水疱,直径2～3mm,迅速破溃后形成浅溃疡,上面覆盖黄白色纤维渗出物,绕以红晕,有时累及上腭及咽部口角及唇周皮肤亦常发生疱疹局部疼痛、拒食、流涎、烦躁,颌下淋巴结肿大病程约1～2周本病应与由柯萨奇病毒引起的疱疹性咽峡炎相鉴别后者疱疹主要在咽部和软腭,有时见于舌,但不累及齿龈和颊粘膜,颌下淋巴结不肿大,多发生于夏秋季3.溃疡性口炎(ulcerative stomatitis) 由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起。

多见于婴幼儿常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时,口腔不洁更利于细菌繁殖,容易致病口腔的各部位均可发生溃疡性口炎,常见于舌、唇内、颊粘膜等处,可延至唇、咽喉部初起充血水肿,以后发生糜烂或溃疡,散在或融合成片,上有纤维素性炎性渗出物形成的假膜,呈灰白色,边界清楚,易拭去而遗留溢血创面,不久又被假膜覆盖,涂片染色可见大量细菌局部疼痛、流涎、拒食、烦躁,常发热,重者由于进食过少可出现脱水和酸中毒局部淋巴结肿大白细胞总数和嗜中性粒细胞增多治疗原则】控制感染、积极治疗全身性疾病、对症和支持疗法护理评估】1.健康史 应注意询问患儿有无不适当的擦拭口腔或饮食过热史;有无奶具消毒的习惯；患儿有无全身性疾病,如营养不良、长期腹泻等病史；有无长期使用广谱抗生素、糖皮质激素的用药史及有无疱疹性口炎接触史2.症状、体征 应注意评估患儿体温,尤其应注意评估有无齿龈红肿、口腔粘膜疱疹、溃疡、白膜病变的形态、分布及范围有无颌下淋巴结肿大3.社会、心理因素 口炎常由于抵抗力下降、口腔不洁而致病疱疹性口炎为自限性疾病,但传染性强，终年可发生,常在托幼机构引起小流行应注意评估托幼机构有无采取措施；家长对该病的病因、护理方法的了解程度,有无焦虑；患儿对住院、治疗有无恐惧等。

4.实验室检查结果 了解有无白细胞和嗜中性粒细胞增高等细菌感染佐证结合涂片检查了解为念珠菌感染还是病毒、细菌性感染护理诊断】1.口腔粘膜改变 与护理不当、理化因素剌激、口腔不洁、抵抗力低下等有关2.疼痛 与口腔粘膜炎症有关3.体温过高 与感染有关4.知识缺乏(家长) 缺乏口炎预防及护理知识护理措施】1.口腔护理 鼓励多饮水以冲淡毒素,减少口腔细菌繁殖,保持口腔粘膜湿润和清洁用3%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洗溃疡面,清除分泌物及腐败组织,可减少继发感染,利于溃疡愈合,适用于各种口炎1)正确涂药:涂药前先清洁口腔,然后用干棉球放在颊粘膜腮腺管口处,以隔断唾液,防止药物被冲掉,然后把病变表面水分吸干再涂药涂药后闭口10分钟左右再取出棉球或纱布,勿立即饮水或进食在清洁口腔及局部涂药时,动作要轻、快、准,以免患儿对护理-疼痛形成条件反射,对护理产生恐惧而影响护理与治疗2)鹅口疮患儿局部涂1%甲紫溶液,每日1～2次病变广泛时可用制霉菌素10万U/次,加水1～2ml涂患处,每日3～4次3)疱疹疮面局部可用锡类散等，预防继发感染可涂2.5%～5%金霉素鱼肝油,每1～2小时一次；涂疱疹净,可抑制单纯疱疹病毒。

(4)溃疡性口炎患儿选择有效抗生素控制感染,做好口腔清洁,用3%过氧化氢溶液清洗溃疡面后涂1%甲紫溶液和2.5%-5%金霉素鱼肝油亦可用消毒防腐含片(克菌定)或含漱剂2.饮食护理 供给足够的热量及维生素,选用温凉流质、半流质食物,避免酸、粗、硬等刺激性食物因口腔糜烂影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因不能进食者可静脉补充足够的液体和热量，防止脱水和酸中毒发生3.监测体温 大多数口炎都有体温升高,热度不等由于体温升高易造成机体消耗增加,体温过高还可诱发惊厥故应卧床休息,监测体温,使之控制在38.5℃以下体温超过38.5℃(腋温)应采用物理降温或使用解热药4.健康教育 (1)教育孩子养成良好的卫生习惯,不吮指,年长儿进食后漱口,避免粗暴擦伤口腔2)食具专用,定期煮沸消毒或高压灭菌消毒3)给家长讲解口炎发生的原因,示教口炎时饮水、饮食及局部涂药时的护理方法第三节 小儿腹泻 小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病,是由多种原因引起的以腹泻为主的综合征,严重者可引起脱水和电解质紊乱本症为婴幼儿时期的常见病,是我国儿童保健重点防治的“四病”之一发病年龄多在2岁以下,1岁以内者约占半数。

夏秋季发病率最高病因】1.易感因素 (1)婴幼儿期为生长发育最快的时期,所需营养物质多,消化道负担重,经常处于紧张的工作状态,易发生消化功能紊乱2)消化系统发育不成熟,胃酸和消化酶分泌少,消化酶活性低,对食物的耐受力差3)胃内酸度低,胃排空较快,对进入胃内的细菌杀灭能力弱4)血液中免疫球蛋白(尤以IgM和IgA)和肠道分泌型IgA(SIgA)均较低5)正常肠道菌群对入侵的病原体有拮抗作用,新生儿正常肠道菌群尚未建立或因使用抗生素等引起肠道菌群失调,易患肠道感染6)人工喂养儿不能从母乳中获得有很强的抗肠道感染作用的大量体液因子 (SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等成分,家畜乳中虽有上述某些成分,但在加热过程中易破坏,加上食物、食具易污染,故人工喂养儿肠道感染发病率明显高于母乳喂养儿2.感染因素(1)肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,以前二者为多见病毒感染以轮状病毒引起的秋冬季腹泻最常见,其次是腺病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等细菌感染(不包括法定传染病)以致病性大肠埃希菌、产毒性大肠埃希菌、出血性大肠埃希菌及侵袭性大肠埃希菌为主,其次为空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌等。

真菌和寄生虫也可引起急、慢性肠炎2)肠道外感染 由于发热及病原体的毒素作用可使消化功能紊乱，故患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染及急性传染病时可伴腹泻肠道外感染的某些病原体(主要是病毒)也可同时感染肠道3)滥用抗生素引起肠道菌群紊乱 长期大量使用广谱抗生素使正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病3.非感染因素(1)饮食因素 多为人工喂养儿由于喂养不定时,量过多或过少,或食物成分不适宜等；个别婴儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受,均可发生腹泻2)气候因素 腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少,而由于口渴又吃奶过多,增加消化道负担而致腹泻3)精神因素 精神紧张可致肠道功能紊乱，引起腹泻 【发病机制】导致腹泻的机制有： ①肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质；②肠腔内电解质分泌过多；③炎症所致的液体大量渗出；④肠道运动功能异常等据此可将腹泻分为“分泌性”、“渗出性”、“渗透性”和“肠道功能异常”等4种类型临床上的腹泻是在多种机制共同作用下发生的。

1.非感染性腹泻 主要由饮食不当引起，多为人工喂养的小儿当进食过量或食物成分不恰当时,消化、吸收不良的食物积滞于小肠上部,使肠内的酸度减低,肠道下部细菌上移并繁殖,产生内源性感染,使消化功能更加紊乱加之食物分解后产生胺类剌激肠道,。