疼痛诊疗学4神经阻滞.ppt

疼痛诊疗学疼痛诊疗学第五章第五章 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 第￿一节一节￿￿￿￿￿￿概述概述￿￿￿疼疼痛痛是是临临床床常常见见症症状状之之一一，，它它可可继继发发于于血血管管痉痉挛挛梗梗塞塞、、水水肿肿、、骨骨骼骼肌肌痉痉挛挛、、内内脏脏器器官官的的痉痉挛挛、、无无菌菌性性炎炎症症等等，，也也可可原原发发于于躯躯体体神神经经或或交交感感神神经经的的损损害害，，这这些些损损害害主主要要是是由由于于机机械械压压迫迫、、化化学学炎炎症症刺刺激激、、组组织织劳劳损损、、炎炎症症粘粘连连所所致致 一、概念一、概念1 神经阻滞的定义神经阻滞的定义￿￿￿￿￿用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿疾病的治疗基本上可分为疾病的治疗基本上可分为￿ ￿药物治疗药物治疗￿ ￿外科手术治疗外科手术治疗￿ ￿神经阻滞治疗神经阻滞治疗￿￿￿￿神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种治疗方法。

治疗方法可分为：可分为：暂时性神经阻滞暂时性神经阻滞￿￿￿￿￿￿将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍永久性神经阻滞永久性神经阻滞￿￿￿￿￿￿将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期性的障碍性的障碍 二、二、￿￿￿￿神经阻滞的作用机制神经阻滞的作用机制￿￿￿￿￿★阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路￿￿￿￿★￿￿￿￿★阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环￿￿￿￿★￿￿￿￿★改善局部血运改善局部血运￿￿￿￿★￿￿￿￿★消炎止痛消炎止痛三、神经阻滞的适应证与禁忌证 一)适应证￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经阻滞疗法的适应症很广，在治疗中除了直接的阻滞效果外，神经阻滞所产生的继发性治疗效果是其治疗意义￿的重要方面过去较多强调疼痛的治疗意义，其实在许多非疼痛性疾病的治疗中神经阻滞的作用也很广泛，如面神经麻痹、面神经痉挛、突发性神经性耳聋、脑血管痉挛、不定陈述综合症等。

￿￿￿￿见P45表5-1 二)禁忌证 四四￿ ￿、、￿￿￿￿神经阻滞的分类神经阻滞的分类★★交感神经节阻滞交感神经节阻滞￿￿￿￿星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等★★脑脊髓及周围神经阻滞脑脊髓及周围神经阻滞￿￿￿￿￿￿蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、坐骨神经阻滞等坐骨神经阻滞等 五五￿ ￿神经阻滞的目的神经阻滞的目的￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿★￿￿★￿￿为手术和检查为手术和检查￿￿★￿￿￿￿★￿￿治疗性神经阻滞治疗性神经阻滞￿￿★￿￿￿￿★￿￿诊断性神经阻滞诊断性神经阻滞￿￿★￿￿￿￿★￿￿预后判断性神经阻滞预后判断性神经阻滞 六六￿￿￿￿￿￿神经阻滞常用的药物神经阻滞常用的药物☆☆局麻药局麻药☆☆皮质激素皮质激素☆☆神经营养药神经营养药☆☆神经破坏药神经破坏药☆☆麻醉性止痛药麻醉性止痛药☆☆非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药七、￿￿￿神经阻滞疗法的特点￿￿￿￿￿￿1、解除疼痛立竿见影2、用于疾病的诊断，判断预后及预防3、要求操作技术熟练4、设备要求少，副作用少5、可用神经破坏药八￿、￿神经阻滞常见并发症及其处理￿☆￿￿☆￿局麻药中毒局麻药中毒￿☆￿￿☆￿神经干神经干/丛损伤丛损伤￿☆￿￿☆￿全脊髓麻醉全脊髓麻醉￿☆￿￿☆￿局部血肿局部血肿/血管损伤血管损伤￿☆￿￿☆￿感染感染￿☆￿￿☆￿气胸气胸 第二节第二节￿￿￿￿临床常用的临床常用的￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经阻滞疗神经阻滞疗法法￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 一）三叉神经末梢阻滞）三叉神经末梢阻滞￿￿￿￿￿￿￿为第为第5对脑神经，是脑神对脑神经，是脑神经中最大的混合神经，含有感经中最大的混合神经，含有感觉纤维和运动纤维。

背侧粗大觉纤维和运动纤维背侧粗大的感觉神经干在颞骨岩部尖端的感觉神经干在颞骨岩部尖端膨大成为半月神经节，自半月膨大成为半月神经节，自半月节向周围发出三大分支节向周围发出三大分支 I 眼神经：眼神经：￿￿￿￿经海绵窦外侧壁穿眶上经海绵窦外侧壁穿眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神经、鼻裂入眶后分为三支，即泪腺神经、鼻睫神经、和眶上神经睫神经、和眶上神经￿￿￿￿￿￿ⅡⅡ 上颌神经：上颌神经：￿￿￿￿经蝶骨大翼的圆孔经蝶骨大翼的圆孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、后上出颅入翼腭窝，分为眶下神经、后上齿槽神经、颧神经等齿槽神经、颧神经等￿￿￿￿￿￿ⅢⅢ 下颌神经：下颌神经：￿ ￿经卵圆孔出颅进经卵圆孔出颅进入颞下窝后分为脑膜支、肌支、颊神入颞下窝后分为脑膜支、肌支、颊神经、耳颞神经、下齿槽神经及舌神经经、耳颞神经、下齿槽神经及舌神经三叉神经解剖三叉神经解剖三叉神经解剖示意图三叉神经分支支配区三叉神经分支支配区 1 眶上神经阻滞眶上神经阻滞￿☆☆定位定位￿￿￿￿取坐位或仰卧位取坐位或仰卧位在眼眶上缘中点在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹偏内侧触及切迹（有时出现（有时出现放射性疼痛），放射性疼痛），并标记穿刺点。

并标记穿刺点￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿☆☆穿刺穿刺￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿用用5号短齿科号短齿科针经标记点径抵针经标记点径抵眶缘骨面，探寻眶缘骨面，探寻眶上孔及异感，眶上孔及异感，进孔后，针杆固进孔后，针杆固定并时有异感，定并时有异感，针深针深5mm左右，左右，回吸无血即可回吸无血即可注药 2 眶下神经阻滞眶下神经阻滞☆☆定位定位取坐位或仰卧位，取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至由患侧眼外眦至上唇中点作一连上唇中点作一连线，再经瞳孔作线，再经瞳孔作一垂线，二线交一垂线，二线交叉点即为穿刺点叉点即为穿刺点☆☆操作方法操作方法￿ ￿消毒后用手按住眶消毒后用手按住眶下缘，另一手持下缘，另一手持5号号短齿科针朝后上方短齿科针朝后上方进入，抵骨面后探进入，抵骨面后探寻眶下孔，当针尖寻眶下孔，当针尖有落空感并出现面有落空感并出现面部异感时，证实进部异感时，证实进入眶下孔针杆固定，入眶下孔针杆固定，回吸无血即可注药回吸无血即可注药 3 颏神经阻滞颏神经阻滞☆☆定位定位下齿槽神经经下下齿槽神经经下颌管出颏孔后为颌管出颏孔后为颏神经。

颏孔在颏神经颏孔在下颌骨降支中点下颌骨降支中点上下缘间，外上上下缘间，外上方有一凹陷，取方有一凹陷，取平卧位并标记平卧位并标记☆☆操作方法操作方法一手触及颏孔一手触及颏孔凹陷处，另一凹陷处，另一手持手持5号齿科号齿科针与皮肤呈针与皮肤呈45°角进针，滑至角进针，滑至孔口处可出孔口处可出现异感，即现异感，即可注药二）二）￿￿￿￿三叉神三叉神经干阻滞干阻滞￿对复复发性性单支三叉神支三叉神经疼痛有疼痛有条件可行神条件可行神经干阻滞（干阻滞（ⅡⅡ、、ⅢⅢ））1上颌神经阻滞上颌神经阻滞定位：多取侧入定位：多取侧入法法,仰卧位头偏仰卧位头偏向健侧，进针点向健侧，进针点在下颌切迹下，在下颌切迹下，近髁突前缘处近髁突前缘处嘱患者张口可嘱患者张口可清楚触及髁状突清楚触及髁状突☆☆操作方法操作方法用用7号长针自进号长针自进针点垂直进进针点垂直进进3—4cm抵翼突外板，抵翼突外板，测量针深后退至测量针深后退至皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢进针，滑过翼突进针，滑过翼突外板进针约外板进针约5mm即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出现激惹性疼痛现激惹性疼痛 2 下颌神经阻滞下颌神经阻滞是接近卵圆孔处的穿刺，应按是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。

半月节阻滞一样慎重处理定位：基本同上颌神经阻滞基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整以利针尾后向调整 操作方法操作方法用用7号长针自进针点垂直进进号长针自进针点垂直进进3—4cm抵抵翼突外板，测量针深翼突外板，测量针深后退至皮下使针尖后退至皮下使针尖向后向后15°--20°，向，向上上15°--20°，缓缓，缓缓进针，绕过翼突外进针，绕过翼突外板后约板后约5mm，出现，出现支配区异感，表明支配区异感，表明针尖已近卵圆孔部针尖已近卵圆孔部 三）三）￿￿￿￿三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿半月节阻滞属于颅内阻滞半月节阻滞属于颅内阻滞操作者应有熟练的技巧和娴熟的操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识，准确的定位穿刺，解剖学知识，准确的定位穿刺，准确的用药是防患并发症的关键准确的用药是防患并发症的关键￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿半月神经节穿刺有半月神经节穿刺有2种种径路即侧入路和前入路侧入路径路即侧入路和前入路侧入路和下颌神经干穿刺大致相同，我和下颌神经干穿刺大致相同，我们主要介绍前入路穿刺法们主要介绍前入路穿刺法。

☆☆体位体位￿￿￿￿￿患者患者平卧位，头取平卧位，头取中立位双眼正，中立位双眼正，视天花板视天花板☆☆穿刺点穿刺点￿￿￿￿经经眶外缘的垂线眶外缘的垂线与同侧口角的与同侧口角的水平线的交点水平线的交点☆☆进针方向进针方向由穿刺点向同侧瞳由穿刺点向同侧瞳孔作一直线，再由孔作一直线，再由穿刺点向同侧颞骨穿刺点向同侧颞骨的关节突前缘作一的关节突前缘作一直线，分别由两条直线，分别由两条直线作一垂直皮肤直线作一垂直皮肤的平面，两个平面的平面，两个平面的交线即为进针的交线即为进针方向￿￿￿￿￿￿￿￿☆☆穿刺方法穿刺方法￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿用用7号长针经进针号长针经进针点快速进入皮肤，点快速进入皮肤，沿既定方向缓进，沿既定方向缓进，抵颅底蝶骨平台抵颅底蝶骨平台卵圆孔附近，试卵圆孔附近，试探入孔当进孔探入孔当进孔时有落空及韧性时有落空及韧性阻力感，并出现阻力感，并出现强烈激惹性疼痛强烈激惹性疼痛四、四、面神面神经阻滞阻滞方法：方法：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病人仰卧位，面斜向健病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前，于乳突前￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿方厘米方厘米处或下或下颌角与乳突角与乳突连线中点中点￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿呈呈30度角度角进针，，侧面与面与额中央中央-人中人中连￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿线平行。

刺入深度厘米，平均平行刺入深度厘米，平均4 厘米厘米处，成功率，成功率较高￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿适适应症：症：￿ ￿面肌面肌痉挛￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿并并发症：听力障碍眼球震症：听力障碍眼球震颤，眩，眩晕恶心、呕吐心、呕吐￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿外耳道出血外耳道出血面神面神经末梢支阻滞末梢支阻滞1.O’Broenf法法￿￿￿￿￿￿进针点：耳珠前点：耳珠前缘至眼外角及口角各至眼外角及口角各连一一线，，二二线构成角的等分构成角的等分线上鼻上鼻侧1~2厘米垂直厘米垂直进针1~2厘米厘米处2.颧弓下法弓下法￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿颧弓下方中央（厘米弓下方中央（厘米长穿刺穿刺针）） 五）五）￿￿￿￿星状神经节阻滞星状神经节阻滞￿￿￿￿1 解剖与定位解剖与定位￿￿￿￿￿￿由由C7、、C8与与T1交感神经节融合交感神经节融合而成，位于而成，位于C7~ T1横突与弓根移横突与弓根移行部前方筋膜内，呈卵圆形，大行部前方筋膜内，呈卵圆形，大小约为其节后神经纤维几乎分小约为其节后神经纤维几乎分布所有头颈、颅内、上肢以及胸布所有头颈、颅内、上肢以及胸腔脏器。

腔脏器 2 操作方法操作方法￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿有多种方法，最常用的为前入有多种方法，最常用的为前入法即气管旁接近法患者取仰卧位，法即气管旁接近法患者取仰卧位，头正中后仰消毒后，一手食指指尖头正中后仰消毒后，一手食指指尖将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上两横指处，将食指指腹下压，可及骨两横指处，将食指指腹下压，可及骨质感，即为质感，即为C7横突基部，用横突基部，用5号长齿号长齿科针垂直进针，直抵骨质后，后退科针垂直进针，直抵骨质后，后退1-2mm后，回吸无血后，回吸无血/液即可注药液即可注药六)、腰交感神经节阻滞 1 解剖￿￿￿￿￿位于腰椎体前外侧，每侧4 个，通过￿节间支￿连接成干，在腰椎前方沿腰大肌内侧与脊柱之间下行盆腔L1-4交感节主要司理下肢，同时有腹主动脉支与腹腔上交交通支 2 定位与操作￿￿￿￿拍摄腰椎正侧位片￿￿￿￿病人取俯卧位或侧卧位￿￿￿￿结合腰椎片在体表标好L2、L3棘突，旁开中线6~8cm，在影像下确定￿￿￿用长10~12cm7号穿刺针，触及横突尖部后退针调整方向，经横突下或横突外侧向椎体后侧方缓慢进针，及椎后外侧缘后再退针向外侧方向滑过椎体侧缘向椎体前方推进，至离椎体前缘约处。

 3 注射药物￿￿￿￿4 适应证￿￿￿￿5并发症 七）七）￿￿￿￿￿￿￿￿枕大枕大\小神经阻滞小神经阻滞￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿解剖：解剖：￿ ￿枕大枕大:由由C2脊神经后脊神经后支主支和支主支和C3脊神经后支的小部脊神经后支的小部分支组成，在上项线水平、胸分支组成，在上项线水平、胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出深锁乳突肌及斜方肌之间穿出深筋膜，分布枕后中份皮肤筋膜，分布枕后中份皮肤￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿定位：定位：￿ ￿枕骨外粗隆与乳突连枕骨外粗隆与乳突连线的中点（相当于风池穴处）线的中点（相当于风池穴处） 枕小枕小:由由C2 C3脊神经前支组脊神经前支组成的感觉神经，在上项线水平、成的感觉神经，在上项线水平、胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，分布枕外侧、乳突及耳后侧皮分布枕外侧、乳突及耳后侧皮肤在枕后结节外侧约肤在枕后结节外侧约5cm处处上行☆☆操作方法操作方法病人骑坐在治疗病人骑坐在治疗椅上，双臂重叠椅上，双臂重叠放在椅背横杠上，放在椅背横杠上，屈颈额部枕于前屈颈额部枕于前臂上消毒后用臂上消毒后用于号齿科针垂直于号齿科针垂直皮肤进针直达骨皮肤进针直达骨面，边退边注药面，边退边注药。

八、颈椎旁神经阻滞解剖：颈神经有八对，主要阻滞C2~6脊神经，多在横突后结节或横突与椎板移行处注射操作方法：侧后入路后入路体位：坐、卧位用药：0.4~0.5%利多卡因+得宝松7mg(地塞米松5mg)+VB6 100mg,每点5ml，总量不超过20ml适应证：颈椎病颈后支神经射频术枕神经射频术九）九）￿￿￿￿￿￿肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞☆☆解剖解剖￿￿￿￿肩胛上神经肩胛上神经是臂丛神经的一部分，是臂丛神经的一部分，由由C4、、5、、6颈神经前颈神经前支组成它穿过肩胛支组成它穿过肩胛切迹处的纤维管到达切迹处的纤维管到达冈上窝，支配冈上肌，冈上窝，支配冈上肌，另一分支继续绕过肩另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌，还胛颈支配冈下肌，还有感觉支分布到肩关有感觉支分布到肩关节及其周围结构节及其周围结构☆☆定位及穿刺方法定位及穿刺方法取自然坐位，双臂放取自然坐位，双臂放在大腿上，双肩自然在大腿上，双肩自然平舒，经肩胛冈中点平舒，经肩胛冈中点与肩下角作一连线，与肩下角作一连线，这条线的冈上这条线的冈上2cm处处即为穿刺点经穿刺即为穿刺点经穿刺点用点用7号长针迅速刺入号长针迅速刺入直抵冈上窝，渐向外上方调整进针方向，至出现韧性直抵冈上窝，渐向外上方调整进针方向，至出现韧性落空感后侧表明已达切迹落空感后侧表明已达切迹￿￿￿￿￿十）肋间神经阻滞十）肋间神经阻滞解剖解剖:共共12对，各胸对，各胸神经穿出椎间孔后皆神经穿出椎间孔后皆分为前、后两支，前分为前、后两支，前支在接受交感干的灰支在接受交感干的灰交通支后，沿相应肋交通支后，沿相应肋骨的下缘移行，介于骨的下缘移行，介于肋间内肌之间，称为肋间内肌之间，称为肋间神经。

肋间神经操作方法操作方法肋间神经的分布呈肋间神经的分布呈明显的节段性明显的节段性取侧卧俯位，以分取侧卧俯位，以分的节段定所要阻滞的节段定所要阻滞的支别针点取腋的支别针点取腋后线肋下缘垂直后线肋下缘垂直皮肤进针抵骨面后皮肤进针抵骨面后向下缘滑，落空后向下缘滑，落空后即可注药即可注药十一）胸椎旁神经阻滞解剖：共12对，T1从T1/2椎间孔发出，分为前后支，后支司理脊背部皮肤感觉，前支构成肋间神经操作方法：体位--坐/卧定位—棘突旁开3cm为进针点直刺到椎板与横突移行部，稍向外调节进针，滑至肋横关节处（横突下）适应证：用药：并发症：胸椎旁神经射阻滞胸椎旁神经射频术十二）腰椎旁神经阻滞解剖：L1~5共对脊神经构成￿，出椎间孔后分为前后支前支L1~4与T12组成腰丛后支配下腰部皮肤与肌肉操作方法￿体位：定位：对应椎体棘突旁4cm，直入针，抵椎板后稍向外侧针端点于横突与椎弓根移行处注药：适应证：并发症：十三）腰丛神经阻滞也称腰大肌间隙阻滞解剖：腰脊神经椎间孔穿出成丛后位于腰大肌深面，腰椎横突前方的腰大肌间隙内操作方法：￿￿定位：平L4棘突上缘旁开3cm向尾端下移5cm为穿刺点直入针，滑过横突尖端或从横突下进入腰大肌间隙。

注药：约20ml适应证：并发症：十四）坐骨神经阻滞十四）坐骨神经阻滞（梨状肌下孔阻滞）（梨状肌下孔阻滞）梨状肌综合征是引起梨状肌综合征是引起坐骨神经痛的原因之坐骨神经痛的原因之一，梨状肌起于一，梨状肌起于S2~4水平骶骨侧方骨盆面水平骶骨侧方骨盆面上，上于大粗隆上部上，上于大粗隆上部内侧坐骨神经为内侧坐骨神经为L4~S3脊神经前支，沿骨脊神经前支，沿骨盆后壁从坐骨大孔梨状盆后壁从坐骨大孔梨状肌下缘穿出肌下缘穿出操作方法操作方法取俯卧位，在髂后上取俯卧位，在髂后上棘与大转子连线中点棘与大转子连线中点下下3cm处定穿刺点处定穿刺点用用7号长针，从梨状肌号长针，从梨状肌下孔入针在针穿过筋下孔入针在针穿过筋膜进入臀大肌时有阻膜进入臀大肌时有阻力感，再进针出现落力感，再进针出现落空感时即已进入梨状空感时即已进入梨状肌下孔，回吸无血即肌下孔，回吸无血即可注药十五）臂十五）臂丛神神经阻阻滞滞解剖解剖臂臂丛神神经由由C5~8和和T1脊神脊神经前支构成，前支构成，有有时有有C4和和T2小分小分支参与出椎支参与出椎间孔后孔后混成三个干，在肌混成三个干，在肌间沟、沟、锁骨上和相骨上和相对成成集束故臂集束。

故臂丛神神经阻阻滞入路多于此三滞入路多于此三处进行穿刺☆☆操作方法（肌间沟法）操作方法（肌间沟法）患难与共者仰卧，头患难与共者仰卧，头略后仰偏向对侧取略后仰偏向对侧取前中斜角肌间沟，沿前中斜角肌间沟，沿此此沟向下可触及搏此此沟向下可触及搏动的锁骨下动脉，在动的锁骨下动脉，在搏动点上方约搏动点上方约1cm处处朝内、后、下方向进朝内、后、下方向进针，突破筋后稍进针针，突破筋后稍进针侧可诱发异感，回及侧可诱发异感，回及无血无血/液即可注药液即可注药￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 十六）硬膜外腔阻滞十六）硬膜外腔阻滞￿ ￿解剖解剖脊柱由脊椎骨连接脊柱由脊椎骨连接而成各椎孔串连而成各椎孔串连而成管状空腔称椎而成管状空腔称椎管椎骨与椎骨之管椎骨与椎骨之间借椎间盘、韧带间借椎间盘、韧带和椎间关节互相连和椎间关节互相连接固定椎管内有接固定。

椎管内有脊髓及其被膜和脊髓及其被膜和31对脊神经对脊神经脊髓有三层被膜，脊髓有三层被膜，内层为软膜，中层内层为软膜，中层为蛛网膜，外层为为蛛网膜，外层为硬脊膜硬脊膜为硬脊膜硬脊膜为硬脑膜的延续，从硬脑膜的延续，从枕骨大孔开始分为枕骨大孔开始分为两层，外层贴于椎两层，外层贴于椎管内壁的骨膜与黄管内壁的骨膜与黄韧带上两层之间韧带上两层之间潜在的腔隙称为硬潜在的腔隙称为硬膜外腔操作方法操作方法十七）骶管阻滞十七）骶管阻滞骶管为硬膜外腔在骶管为硬膜外腔在骶骨内的一段容骶骨内的一段容积约为积约为15~20ml取侧卧或俯卧位，骶侧卧或俯卧位，骶骨角连线中点下约骨角连线中点下约1cm许之凹陷处即许之凹陷处即为穿刺点，从穿刺为穿刺点，从穿刺点垂直进针落空即可点垂直进针落空即可十八）股外侧皮神经阻滞十八）股外侧皮神经阻滞解剖：起自解剖：起自L23神经神经的前支在腰大肌中份的前支在腰大肌中份外侧斜向外下方经髂外侧斜向外下方经髂肌前面于髂前上棘下肌前面于髂前上棘下方，从腹股沟韧带的方，从腹股沟韧带的深面穿出，前支分布深面穿出，前支分布于大腿前外侧至膝关于大腿前外侧至膝关节皮肤，后支支配大节皮肤，后支支配大腿中部皮肤。

腿中部皮肤操作方法取仰卧位，操作方法取仰卧位，穿刺点在髂前上棘穿刺点在髂前上棘内、下内、下1.5~2cm处用用5号齿科针垂直号齿科针垂直皮肤迅速刺入皮下，皮肤迅速刺入皮下，然后缓慢进针达然后缓慢进针达阔筋膜深层，通过阔筋膜深层，通过筋膜时有韧性阻力筋膜时有韧性阻力感，时有异感，回感，时有异感，回吸无血即可注药吸无血即可注药十九）闭孔神经阻滞十九）闭孔神经阻滞解剖：闭孔神经为混解剖：闭孔神经为混合神经，起自于合神经，起自于L2~4前支的前段，沿腰大前支的前段，沿腰大肌内侧缘，在髂总动肌内侧缘，在髂总动脉后侧，穿盆筋膜入脉后侧，穿盆筋膜入骨盆，沿骨盆侧壁，骨盆，沿骨盆侧壁，在髂内动脉与输尿管在髂内动脉与输尿管外侧前行，于耻骨上外侧前行，于耻骨上支下面斜向前方的闭支下面斜向前方的闭孔沟管内，与血管齐孔沟管内，与血管齐出闭孔管至股部出闭孔管至股部操作方法操作方法取仰卧位腿外旋外展，取仰卧位腿外旋外展，位耻骨结节下方和外位耻骨结节下方和外侧各侧各1.5~2cm处，用处，用7号长针垂直皮肤进针，号长针垂直皮肤进针，直达耻骨上支，后退直达耻骨上支，后退针至皮下使针尖向上针至皮下使针尖向上后外刺入使从耻骨下后外刺入使从耻骨下缘滑入闭孔，可向腹缘滑入闭孔，可向腹侧和背侧各注药侧和背侧各注药8~10ml.二十）脊神经后支阻滞二十）脊神经后支阻滞解剖：解剖：腰脊神经后支较细腰脊神经后支较细从椎管外口处脊神经节的从椎管外口处脊神经节的外侧发出，向后行经骨纤外侧发出，向后行经骨纤维孔，在下位上关节突与维孔，在下位上关节突与横突根部上缘交界处，分横突根部上缘交界处，分为内侧支和外侧支。

以为内侧支和外侧支以L5为最长，为最长，L1最短，平均约最短，平均约6mm，后支之间有交通后支之间有交通操作方法操作方法￿取俯卧位，结合病取俯卧位，结合病人正位腰椎片，找人正位腰椎片，找到病变椎体上关节到病变椎体上关节突与横突根部的交突与横突根部的交点即为穿插刺点，点即为穿插刺点，计算棘突与此点的计算棘突与此点的距离并在病人体表距离并在病人体表标记经标记点用经标记点用7号长针号长针垂直皮肤进针直抵垂直皮肤进针直抵骨面，即为横突基骨面，即为横突基底部，稍退针从横底部，稍退针从横突基部上缘和上关突基部上缘和上关节突外缘滑空证实节突外缘滑空证实再将针刺向上关节再将针刺向上关节突外缘和横突上缘突外缘和横突上缘的移行处，此时常的移行处，此时常有麻胀感回吸无血有麻胀感回吸无血/液，即可注药液，即可注药二十一）蛛网膜下腔神二十一）蛛网膜下腔神经阻滞阻滞主要用于神主要用于神经破坏破坏操作方法操作方法重比重：患重比重：患侧在下的半仰卧位，在下的半仰卧位，7~10%酚酚￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿甘油，注甘油，注药后保持体位后保持体位30分分钟轻比重：患比重：患侧在下的半俯仰卧位，在下的半俯仰卧位，纯乙醇乙醇￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿。

适适应症：癌性疼痛及症：癌性疼痛及带状疱疹后神状疱疹后神经痛并并发症：血症：血压降低，神降低，神经根根损伤，尿潴留，，尿潴留，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿大小便失禁，运大小便失禁，运动障碍二十一) 局部阻滞￿￿￿￿肱骨外上髁阻滞￿￿￿￿跟底阻滞￿￿￿￿腱鞘阻滞￿￿￿￿桡骨茎突阻滞￿￿￿￿腰3横突阻滞￿￿￿￿骶骼关节阻滞￿￿￿￿腓总神经阻滞膈神膈神经阻滞阻滞操作方法：病人仰卧位，两臂操作方法：病人仰卧位，两臂贴身，面部向身，面部向健健侧头轻抬抬显露胸露胸锁乳突肌，在此肌肉外乳突肌，在此肌肉外侧缘距距锁骨骨头2.5~3厘米厘米头侧为进针或由或由C6横横突向外突向外侧连线与胸与胸锁乳突外乳突外侧缘交点下方厘交点下方厘米米进针注意提胸注意提胸锁乳突肌适适应症：症：￿ ￿呃逆、膈神呃逆、膈神经并并发症：症：￿ ￿刺刺伤血管、气胸、喉返神血管、气胸、喉返神经￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿麻痹正中神正中神经阻滞阻滞操作方法操作方法肘部正中神肘部正中神经：肱骨内、外上髁：肱骨内、外上髁连￿ ￿线，肱，肱动脉搏脉搏动内内侧。

腕部正中神腕部正中神经：掌：掌长肌腱和肌腱和桡侧腕腕屈肌腱屈肌腱经桡骨骨颈突一横突一横线与二肌腱与二肌腱间交点交点处适适应症：正中神症：正中神经支配的小手支配的小手术、、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿疼痛性疾病疼痛性疾病尺神尺神经阻滞阻滞操作方法操作方法肱部尺神肱部尺神经阻滞：上臂内阻滞：上臂内侧、腋肘、腋肘的中点肘部阻滞：肘部阻滞： 前臂屈曲前臂屈曲90度角，肱度角，肱骨内上髁及尺骨骨内上髁及尺骨鹰嘴嘴间沟内腕部尺神腕部尺神经阻滞：阻滞：桡骨与尺骨骨与尺骨颈突突的的连线上，尺上，尺侧腕屈肌腱与尺腕屈肌腱与尺动脉脉间为进针点适适应症：尺神症：尺神经支配的各种疼痛支配的各种疼痛并并发症：症：损伤神神经、血、血肿桡神神经阻滞阻滞肱部阻滞：肘关肱部阻滞：肘关节伸直，肱骨外上伸直，肱骨外上￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿髁上方髁上方10厘米厘米处腕部阻滞：手臂伸直，肱骨内、外腕部阻滞：手臂伸直，肱骨内、外￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿上髁上髁连一横一横线，次，次线中中￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿点触及肱二点触及肱二头肌肌腱，肌肌腱，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿一横指半外一横指半外侧。

适适应症：症：桡神神经支配区疼痛支配区疼痛颈椎旁神椎旁神经阻滞阻滞操作方法：健操作方法：健侧卧位进针点点为距棘距棘突突3厘米外厘米外侧，稍向内，稍向内侧进针至关至关节￿ ￿突将突将标志移至更深入厘米志移至更深入厘米处针退至退至皮下，再向外皮下，再向外侧出出现异感异感时注入局麻注入局麻药诊断：断：1ml，治，治疗5ml.适适应证：：并并发症：症：误入椎管内，喉返神入椎管内，喉返神经、膈、膈神神经、星状神、星状神经阻滞，出血、阻滞，出血、误入血入血管内管内股神股神经阻滞阻滞操作方法：腹股沟操作方法：腹股沟韧带下方厘米，下方厘米，￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿股股动脉外脉外侧适适应症：疼痛症：疼痛并并发症：血症：血肿、神、神经炎、交感神炎、交感神经￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿阻滞阻滞第三节￿￿￿￿神经刺激器定位技术￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在外周神经阻滞中的应用一、神经刺激定位器的原理与技术要点￿￿￿通过带绝缘涂层的穿刺针发射脉冲电流，当穿针在神经干周周围时，该神经支配区肌肉将产生节律性收缩，同时会有支配区的酸胀痛等不适。

提示穿针在神经干周围大提高了神经阻滞的准确性，减少了神经损的可能工作参数：电流0.2~0.5mA,频率1~2Hz,脉冲时间50~200微秒二、神经定位刺激器的临床应用￿1、￿临床适应证￿2 、￿优点：￿3 、并发症：第四节:神经阻滞用药与并发症 1.阻滞用药2. 并发症结束语结束语￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经阻滞疗法可根治性和对神经阻滞疗法可根治性和对症治疗许多疾病已有共识但作症治疗许多疾病已有共识但作为侵入性治疗手段所带来的一些为侵入性治疗手段所带来的一些问题，必须引起重视强化解剖问题，必须引起重视强化解剖基础理论知识，加强无菌观念，基础理论知识，加强无菌观念，是防患并发症的前提，也是稳健是防患并发症的前提，也是稳健开展工作的基础开展工作的基础。