心房颤动抗栓治疗进展PPT课件胡大一.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,*,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心房颤动抗栓治疗进展PPT课件胡大一,心房颤动抗栓治疗进展PPT课件胡大一心房颤动抗栓治疗进展PPT课件胡大一,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议,中国人的抗凝治疗及目标INR,特殊情况的抗栓治疗建议,其他抗栓治疗和新型抗凝药物,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议,中国人的抗凝治疗及目标INR,特殊情况的抗栓治疗建议,其他抗栓治疗和新型抗凝药物,心房颤动患病率,中国及其他地区,5.5%,5.4%,≥ 50 yrs, USA (CHS), single ECG,≥ 65 yrs, UK, single ECG,≥ 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record,≥,50 yrs, UK, single ECG,≥ 55 yrs, Netherlands, single ECG,≥ 35 yrs,,USA,, medical record,≥ 50 yrs, UK, single ECG Review results,≥ 60 yrs, Australia, triennial survey,≥ 40 yrs, Japan, single ECG,≥ 60 yrs, Hong Kong, single ECG,≥ 35 yrs, main land, China, single ECG,≥ 35 yrs, Denmark, single ECG,25 - 64 yrs, west German, single ECG,≥ 15 yrs, India, single ECG,,,,,,,,,,,,,,,0.1%,5.1%,3.7%,3.0%,2.8%,2.4%,1.5%,1.3%,1.3%,0.77%,0.60%,0.28%,,8 百万,中国房颤患者,,ACC/AHA心房颤动指南2006,,除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。

抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益监测INR频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次房扑患者的抗凝治疗同房颤患者I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,A,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,华法林与阿司匹林比较,Relative risk reduction,(95% CI),AFASAK I,AFASAK II,EAFT,PATAF,SPAF II,All trials (n=5),,,Warfarin,better,Warfarin,worse,100,50,0,-50,-100,%,,,,,,非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究,,低危因素 中危因素 高危因素,年龄,65-75,岁女性,甲亢,冠心病,,卒中、,TIA,动脉栓塞,风湿性瓣膜病,人工瓣膜置换,年龄≥,75,岁,高血压,糖尿病,心力衰竭,LVEF≤,35%,或FS,<25%,ACC/AHA心房颤动指南2006,无危险因素 阿司匹林，81-325mg,一项中危因素 阿司匹林，81-325mg,或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ）,一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）,,非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维持在2.0-3.0。

房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝强度取决于瓣膜种类，至少要维持在INR 2.5抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防:,,年龄>75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌；,或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3）。

ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议,中国人的抗凝治疗及目标INR,特殊情况的抗栓治疗建议,其他抗栓治疗和新型抗凝药物,NVAF患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、随机、对照研究,,8省市18家医院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阿司匹林,150-160mg,华法林,INR 2.0-3.0,次要终点: 腔隙性脑梗死、TIA、外周动脉栓塞、无症状脑卒中、急性心肌梗死、严重出血,NVAF 患者，年龄40-80,随机,,(n =828 ),主要终点：死亡或缺血性卒中,研究设计,胡大一等。

中华心血管病杂志2006,34(4):295-298,结果 — 主要终点,,,2.7%,6.0%,p=0.03,华法林 阿司匹林,,RRR 56%,发生率（%）,Ischemic Stroke,Hemorrhage,Neoplasia,AMI,HF,SD,Total,阿司匹林,N=369,华法林,N=335,2,0,2,1,1,2,8,,1,2,1,0,0,0,4,,P=NS,死亡和缺血性卒中,结果：缺血性卒中/血栓栓塞事件,,1.8%,4.6%,p=0.04,华法林 阿司匹林,62%,发生率 (%）,5,4,3,2,1,,,,,,5.4%,10.6%,p=0.01,52%,发生率（%）,,,华法林 阿司匹林,,,结果：出血事件,Event Rate (% ),严重出血,严重 + 轻微出血,P<0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,Combined Endpoint Occurrence (%),,随访（月）,0,6,12,18,24,0,20,15,10,5,阿司匹林,华法林,,,,,,RRR,36 %,13.0%,8.4%,结果：联合终点事件,The Covalent Group, Inc.,,华法林抗凝的安全有效强度,INR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,,,,,,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,4.0,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,,血栓栓塞事件发生率,出血事件发生率,华法林的个体差异－基因多态性,,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议,中国人的抗凝治疗及目标INR,特殊情况的抗栓治疗建议,其他抗栓治疗和新型抗凝药物,特殊情况的抗凝治疗,心房颤动合并急性心肌梗死时，如无禁忌，给予UFH，调整APTT时间。

房颤合并甲状腺毒症，标准强度抗凝INR 2.0-3.0；甲状腺功能正常后，依据危险分层给与抗栓治疗,肥厚性心肌病合并房颤，标准强度抗凝INR 2.0-3.0,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,心房颤动复律,,UFH IV (,Ⅰ,C),,,房颤持续时间<48小时*,,房颤持续时间,≥48小时或未知,,,,华法林3周,（,Ⅰ,B,）,UFH 或LMWH华法林(INR2-3),LMWH,证据有限,,UFH/LMWH,,药物/电复律,华法林至少4周（）,UFH IV: 目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）,无,有,,TEE血栓,,紧急复律,,紧急复律,,择期复律,无需抗凝,(ⅠC),,围手术期抗凝,高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg,术前24小时停用,静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用,术前 术后*,术后12小时同时给予肝素与华法林,持续4－5天直至INR达标,*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。

对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物中危,术前4－5天停用华法林,使INR<1.3－1.5,低危,维持剂量华法林,低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,,肝素 5000U,低分子肝素3000U皮下注射每日两次,妊娠患者的抗栓治疗,除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,妊娠前3个月 妊娠中期 分娩前1个月,UFH IV/IH,LMWH,华法林，INR 2.0-3.0,UFH IV/IH,LMWH,ACC/AHA心房颤动指南2006,PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗,,抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天<100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。

依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,主要内容,ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议,中国人的抗凝治疗及目标INR,特殊情况的抗栓治疗建议,其他抗栓治疗和新型抗凝药物,ACTIVE研究设计,,Documented AF +,1 risk factor:,Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes,ACTIVE W,Clopidogrel+ASA vs. OAC,Contra-indications to OAC or Unwilling,ACTIVE A,Clopidogrel+ASA vs. ASA,No Exclusion criteria for ACTIVE I,ACTIVE I,Irbesartan vs placebo,6500 patients,7500 patients,~9000 patients,Clopidogrel 75mg +ASA 75-100 mg,,,OAC,(INR 2.0 – 3.0),ACTIVE W -- 主要终点,卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,Cumulative,Hazard,Rates,年,# at Risk,C+A 3335 3149 2387 916,OAC 3371 3220 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR = 1.45,P = 0.0002,ACTIVE W结果-- 严重出血,Cumulative,Hazard,Rates,# at Risk,C+A 3335 3172 2403 914,OAC 3371 3212 2423 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06,P = 0.67,左心耳堵闭术取代药物抗凝？,PLAATO,Watchman,新型抗凝药物,TFPI (tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,Rivaroxaban,LY517717YM150,DU-176b,XimelagatranDabigatran,ORAL,PARENTERAL,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa),sTM (ART-123),Adapted from Weitz & Bates.,J Thromb Haemost,2005,TTP889,Ximelagatran不良事件－肝酶升高,CP1108596-20,治疗时间 (月),Event rate (%),ALT >3 x ULN,6.5,0.7,P<0.001,发生率,Ideal anticoagulant for the prophylaxis of stroke in atrial fibrillation patients,,新型抗凝药物-利伐沙班,,,,,,2% 华法林,60% 无抗凝,阿司匹林,38%,中国心房颤动抗栓治疗现状,胡大一等。

中华内科杂志，2004；,孙艺红等中华内科杂志，2004；43：258-260,,,,9.64%华法林,90.36%,非抗凝,人群流调 住院病人,抗凝治疗的管理,抗凝门诊,[1],患者手提式自我监测仪,[2,3],计算机辅助,[4,5],[1],Arch Intern Med,1998;158:1641-7,[2],Thromb Haemost,2000;839:661-5,[3],Lancet,2000;356:97-102,[4],Lancet,1998;352:1505-9,[5],Thromb Haemost,2000;83:849-52,结 论,根据心房颤动患者的危险分层，选择合理的抗栓治疗，同时注意血栓/出血的平衡中高危房颤患者，监测下调整剂量华法林（INR 2.0-3.0），中国人同样安全有效某些特殊情况，如妊娠、复律时需采取特殊的抗栓治疗抗血小板治疗对于高危患者疗效及安全性均不理想新型抗凝药物可能是未来抗凝的方向，简便、无需监测长期抗凝治疗管理，建立抗凝门诊谢谢,谢谢！,。