医学专题：康复病房工作流程.ppt

康康 复复 病病 房房 工工 作作 流流 程程杨奇宪杨奇宪康复病房分类康复病房分类v美国需要康复者，根据具体病情、家庭支持程度、美国需要康复者，根据具体病情、家庭支持程度、医疗保险覆盖程度和其他一些相关因素将患者进行医疗保险覆盖程度和其他一些相关因素将患者进行分层康复转诊，转诊机构包括分层康复转诊，转诊机构包括1.急诊医疗机构急诊医疗机构2.急诊康复机构急诊康复机构3.亚急性康复机构亚急性康复机构4.执业护理机构执业护理机构5.长期照料机构长期照料机构6.家庭和社区层面的康复家庭和社区层面的康复 v急诊医疗机构急诊医疗机构（emergency medical unit）：是指患者急性发是指患者急性发病后就诊的医疗机构，一般患者的康复医疗在急诊医疗机构就病后就诊的医疗机构，一般患者的康复医疗在急诊医疗机构就开始了，即急诊医疗机构开展的早期的床边康复治疗和训练开始了，即急诊医疗机构开展的早期的床边康复治疗和训练v急诊康复机构急诊康复机构（acute rehabilitation unit）：一般设在急诊医疗一般设在急诊医疗机构，接受病情稳定能主动参与每天至少机构，接受病情稳定能主动参与每天至少3小时，每周小时，每周5天的高天的高强度康复训练的患者，康复训练后能够得到切实的功能改善强度康复训练的患者，康复训练后能够得到切实的功能改善v亚急性康复机构亚急性康复机构(subacute rehabilitation unit)：接受病情稳定接受病情稳定的，能够主动参与每天少于的，能够主动参与每天少于3小时康复训练的患者，且能得到小时康复训练的患者，且能得到切实的功能提高切实的功能提高v执业护理机构执业护理机构（skilled nurse facility）：接受病情稳定的，但接受病情稳定的，但是丧失独立日常生活能力的患者，患者可以是直接从临床急诊是丧失独立日常生活能力的患者，患者可以是直接从临床急诊转诊过来，或是急诊康复机构，或是亚急性康复机构转诊的患转诊过来，或是急诊康复机构，或是亚急性康复机构转诊的患者。

这部分患者功能的改善不足以独立适应家庭或是社区的生者这部分患者功能的改善不足以独立适应家庭或是社区的生活，必须要在专业的护理机构待相当长一段时间活，必须要在专业的护理机构待相当长一段时间v长期照料机构长期照料机构(long term care unit)：接受那些丧失生活自理能接受那些丧失生活自理能力，或是植物状态的患者，为这部分患者提供长期的日常生活力，或是植物状态的患者，为这部分患者提供长期的日常生活照料照料v家庭或是社区层面的转诊家庭或是社区层面的转诊(home or community rehabilitation)：是指那些功能恢复较好的患者，有在家庭或是社区独立生活能是指那些功能恢复较好的患者，有在家庭或是社区独立生活能力的患者，这部分患者可以是从以上的各种机构里面转诊而来力的患者，这部分患者可以是从以上的各种机构里面转诊而来的患者，这部分患者可以是在家庭或是社区层面接受居家的康的患者，这部分患者可以是在家庭或是社区层面接受居家的康复治疗，每周复治疗，每周2－－3次的由专业康复治疗师提供的上门居家式康次的由专业康复治疗师提供的上门居家式康复治疗复治疗Acute hospitalLong term acute care hospitalSpecial acute hospitalAcute inpatient rehabSubacute inpatient rehabLong time careHome with or without servicesOutpatient servicesv1985年颁布实施了住院康复服务内容和准入标准。

它对于住院康复的管理起到约束作用，对于控制康复治疗费用，起到了很大的作用主要内容：1.3小时准则，即住院期间每天至少要进行小时准则，即住院期间每天至少要进行3小时的康复治疗，可以是小时的康复治疗，可以是物理治疗、作业治疗、言语治疗，或是它们的任意组合物理治疗、作业治疗、言语治疗，或是它们的任意组合2.康复医师的诊疗康复医师的诊疗3.康复护士康复护士24小时的专业护理小时的专业护理4.合理的多专业协作的康复治疗方案合理的多专业协作的康复治疗方案5.切实的功能提高和改善切实的功能提高和改善6.合理的康复目标合理的康复目标7.合理的住院时间合理的住院时间 v2009年美国对住院康复服务内容和准入标准进行了修订，修订后的主要内容包括1.文案记录要求：文案记录要求：①① 入院前筛查；入院前筛查；②② 入院后康复评定；入院后康复评定；③③ 个体化的诊疗计划和方案；个体化的诊疗计划和方案；④④ 康复入院医嘱；康复入院医嘱；⑤⑤ 康复功康复功能再评定能再评定2.住院康复机构服务内容和准入标准：住院康复机构服务内容和准入标准：①① 多项康复治疗原多项康复治疗原则；则；②② 高强度康复治疗原则；高强度康复治疗原则；③③ 主动地参与原则；主动地参与原则；④④ 康复医师诊疗；康复医师诊疗；⑤⑤ 多专业协作康复原则多专业协作康复原则3.切实的功能提高和改善切实的功能提高和改善 v相比之下，医疗保险制度关于住院康复服务内容和准入标准的主要变化在以下四个方面1.入院前筛查入院前筛查2.入院后康复评定入院后康复评定3.个体化的诊疗计划和方案个体化的诊疗计划和方案4.康复医疗机构住院康复的医疗准入标准康复医疗机构住院康复的医疗准入标准 医师职责医师职责v医师医师™住院医师住院医师™主治医师主治医师™副主任医师副主任医师™主任医师主任医师v行政管理行政管理™科室副主任科室副主任™科室主任科室主任住院医师住院医师v工作概要：按照《中国康复医学诊疗规范》高效、安全、科学地完成临床教学和科研工作v请示上报：主治医师 v工作职责 ™热情接待病员，了解病情病史，作体格检查及必要的辅助检查，进行康复功能评估，认真书写门诊和住院病史，提出初步诊断和处理方法；™在病房，每日至少早、晚各查房一次；™做好新病员的宣教，说明康复治疗的方法、效果和可能的反应与不适，在住院和门诊病史上做必要的记录；™复查老病员，根据功能复查的结果，对康复处方作必要的修改；™关心和配合治疗师的各项工作；™学生和进修医生的专业学习；™每年进行治疗总结和临床分析；™经常保持办公室的整洁，协助做好安全及财产保管工作v质量标准：高效、安全、科学地完成临床教学和科研工作v工作要求：全心全意为病人服务，正确诊断和治疗患者v资历要求：大学本科以上v工作经验：具有扎实的康复医学理论基础和一定的临床能力．能处理康复科各种常见病例；具有初步的科学研究能力和带教经验v工作态度：以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新v工作联系：具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系v工作条件：及时处理各种康复病例v体能要求：健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲主治医师主治医师v工作概要工作概要  康复医学主治医生专门负责康复医学科的日常管理，负责康复病人的诊断和治疗，从事科学研究和康复教学工作 v请示上报请示上报  康复医学科主任 v工作职责™在病房每日带领住院医生和进修生进行查房，主持病房的日常工作;™根据安排，做好学生及进修医师教学工作;™经常阅读国内外文献，参加学术活动，了解专业动态，吸收新理论、新技术，指导业务工作;™根据计划及分工进行科、教、研工作；每年至少撰写较高水平的论文一篇;™完成科主任委托的其他必要工作v工作标准工作标准  按照《中国康复医学诊疗规范》，高效、安全、科学地完成临床教学和科研工作；v工作要求工作要求  全心全意为病人服务，正确诊断和治疗病人；v文化程度文化程度  大学本科以上或工作满5年以上；v工作经验工作经验  具有高水平的组织、管理临床科室的能力，能独立处理康复医学科各种病例，能完成康复医学相关手术，具有组织实施科学研究的能力和丰富的教学经验；v工作态度工作态度  以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新；v工作条件工作条件  具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系；v体能要求体能要求 健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲副主任医师副主任医师v工作概要：制定康复诊疗计划并领导实施v请示上报  康复医学科主任v工作职责™在科主任领导下，开展医疗、教学、科研等业务工作，参加医生的各项工作，做好病区的管理工作；™教育督促医疗人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，严格执行各项规章制度和技术操作规程；™负责检查医疗部门医疗质量，督促医务人员认真执行各项操作规程，严防差错事故发生；™每周查房3次，门诊3个半天，进行病房病人操作性治疗。

参加科内会诊和疑难病例讨论，参加并指导危重病员的治疗；™组织治疗人员业务学习和技术训练，每月组织业务讲课一次，并有记录，参加人员要达50%以上；™积极开展治疗新技术和科研工作，每年撰写论文或科普文章一篇；副主任医师副主任医师™负责指导和管理实习生或进修人员；™深入病房了解病区病员的思想情况，听取病人对医务人员的意见，做有关健康宣教，及时研究和改进治疗方面及管理上的工作；™合理安排病区医务人员人力以身作则，运用领导艺术，关心医疗部门工作人员的思想、生活、调动她（他）们的主动性和积极性，并协调好各方面的关系；™及时上报康复治疗工作中的重大问题，并组织科室工作人员进行分析、鉴定和总结，并提出有效的防范措施；™做好本部门的各项业务统计工作，准确及时填写好各项报表；™完成院部布置的各项临时性任务v工作标准工作标准  高效、安全、科学地完成各项诊疗工作v工作要求工作要求  良好的服务意识，耐心、周到接待每一位病人，诊疗正确v文化程度文化程度  硕士以上学历或工作满10年以上v工作经验工作经验  扎实的康复医学及临床医学理论及实践基础，以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新v工作态度工作态度  以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新v工作条件工作条件  具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系。

大部分时间在康复科门诊及相关病房进行治疗工作v体能要求体能要求  健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲主任医师主任医师v工作概要工作概要  协助康复科主任主持康复医学科临床医疗、康复治疗工作v请示上报请示上报  康复科主任v工作职责工作职责™在科主任领导下，负责分管的医疗、教学、科研、预防等业务工作，做好病区的管理工作，有较好的服务态度，为下级医师起到模范带头作用；™指导主治医师做好各项业务工作，对他们的绩效每年全面考核一次；™定期查房，每周至少二次亲自参加诊治急、危重、疑难病例，主持疑难病例和死亡病例讨论，处理医疗事件，遇有重大抢救应随叫随到，并参加院外会诊；™定期督促检查门诊质量及门诊疑难病例讨论，每周亲自参加门诊工作二次，参加诊疗、教育、教学、科研等管理工作；™负责主治医师、住院医师、进修实习医师的技术培养和理论提高，亲自参加讲课（至少三个月一次），介绍有关专业进展情况督促检查下级医师的带教工作；™运用国内外先进经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，提高医疗质量组织和带领一班人开展本科的科研工作，每年至少撰写较高水平的论文一篇；™参加学术活动按照院内有关规定执行v工作标准工作标准  高效、安全、科学地完成各项治疗工作v工作要求工作要求  良好的服务意识，耐心、周到接待每位病人，临床操作正确v文化程度文化程度  博士v工作经验工作经验  扎实的康复医学治疗理论基础知识，能独立地处理康复医学科各种各种疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和康复评定和康复方案制定v工作态度工作态度  以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新v工作条件工作条件  具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系。

大部分时间在门诊及相关病房进行临床诊疗工作v体能要求体能要求 健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲副主任副主任v工作概要工作概要  协助康复科主任主持康复医学科临床医疗、康复治疗工作v请示上报请示上报  康复科主任v工作职责工作职责™在科主任领导下，负责分管的医疗、教学、科研、预防等业务工作，做好病区的管理工作，有较好的服务态度，为下级医师起到模范带头作用；™指导主治医师做好各项业务工作，对他们的绩效每年全面考核一次；™定期查房，每周至少二次亲自参加诊治急、危重、疑难病例，主持疑难病例和死亡病例讨论，处理医疗事件，遇有重大抢救应随叫随到，并参加院外会诊；™定期督促检查门诊质量及门诊疑难病例讨论，每周亲自参加门诊工作二次，参加诊疗、教育、教学、科研等管理工作；™负责主治医师、住院医师、进修实习医师的技术培养和理论提高，亲自参加讲课（至少三个月一次），介绍有关专业进展情况督促检查下级医师的带教工作；™运用国内外先进经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，提高医疗质量组织和带领一班人开展本科的科研工作，每年至少撰写较高水平的论文一篇；™参加学术活动按照院内有关规定执行v工作标准工作标准  高效、安全、科学地完成各项治疗工作；v工作要求工作要求  具有良好的服务意识，耐心、周到接待每一位病人，临床操作正确v文化程度文化程度  博士v工作经验工作经验  具有扎实的康复医学治疗理论基础知识，能独立地处理康复医学科各种各种疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和康复评定和康复方案制定v工作态度工作态度  以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新v工作条件工作条件  具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系。

大部分时间在康复科门诊及相关病房进行临床诊疗工作v体能要求体能要求  健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲科主任科主任v工作概要工作概要  主持康复科临床医疗、康复治疗工作，科研和教育工作v请示上报请示上报  院部领导v工作职责工作职责™主管康复医学科医疗、教学、科研、预防等业务工作，做好病区的管理工作，有较好的服务态度，为下级医师起到模范带头作用；™指导主治医师做好各项业务工作，对他们的绩效每年全面考核一次；™定期查房，每周至少二次亲自参加诊治急、危重、疑难病例，主持疑难病例和死亡病例讨论，处理医疗事件，遇有重大抢救应随叫随到，并参加院外会诊；™定期督促检查门诊质量及门诊疑难病例讨论，每周亲自参加门诊工作二次，参加诊疗、教育、教学、科研等管理工作；™负责主治医师、住院医师、进修实习医师的技术培养和理论提高，亲自参加讲课（至少三个月一次），介绍有关专业进展情况督促检查下级医师的带教工作；™运用国内外先进经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，提高医疗质量组织和带领一班人开展本科的科研工作，每年至少撰写较高水平的论文一篇；™参加学术活动按照院内有关规定执行v工作标准工作标准  高效、安全、科学地完成各项治疗工作v工作要求工作要求  良好的服务意识，耐心、周到接待每位病人，临床操作正确v文化程度文化程度  博士v工作经验工作经验  扎实的康复医学治疗理论基础知识，能独立地处理康复医学科各种各种疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和康复评定和康复方案制定v工作态度工作态度  以给予您“真诚、信任和爱”为服务理念，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新v工作条件工作条件  具备处理好医务关系和医患关系的条件，和院内、院外工作人员保持良好关系。

大部分时间在康复科门诊及相关病房进行临床诊疗工作v体能要求体能要求  健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲临床工作临床工作v病房工作v门诊工作v会诊工作v病房工作举例™脑血管病患者™颅脑外伤患者™脊髓损伤患者™骨关节疾病患者™内科疾病或肿瘤术后患者v脑血管病患者™常规收集病史，查体，拟定入院医嘱（包括常规神经内科医嘱、康复治疗处方和康复评定），撰写首次病程录（8小时）和入院录（24小时）™通知治疗组执行相关治疗™护理组药物执行患者住院患者住院医师护士护理组医生组治疗组三级查房执行康复常规医嘱康 复 评 定患者离院出院患者住院医师入院处护理组医生组治疗组整理医嘱和病史停止执行康复   报账停止常规医嘱，执行出院医嘱康 复 评 定撰写出院小结护士治疗师康复医嘱处理v临时医嘱v长期医嘱Team meetingv参加人员：医生、护士、治疗师（PT、OT、ST、RT、SW，etc.)v地点：病房，交班室，或会议室v时间：15min or 60minv频率：每天，或一周一次病史管理病史管理v书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹v医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取取消消”字样，然后签名，注明时间（精确到分钟）字样，然后签名，注明时间（精确到分钟） v上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨录清楚、可辨v医务人员必须在抢救结束后医务人员必须在抢救结束后6小时内补记病史（包括所下小时内补记病史（包括所下的口头医嘱），注明开具医嘱时间和补记时间，并签全名的口头医嘱），注明开具医嘱时间和补记时间，并签全名 v对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签，应当由患者本人签署知情同意书署知情同意书™患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字™患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字™为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 v日常病程记录  是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医生书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容™对病危患者、应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟™对新入院3天、术后3天、I级护理以上、当天开具新医嘱或者检查出报告的病人每天1次进行评估，记录（对于I级护理以上病人但病情不需每天评估的，应在病程记录中注明理由和拟采用的评估频率）™对病重患者，至少2天记录一次病程记录™对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录v病房管理常见意外™癫痫™体位性低血压™意外跌倒™窒息™高热（普通感冒，吸入性肺炎，尿路感染）™康复损伤™中风复发™肺动脉栓塞v急救处理™院内会诊™转院病房管理常见难点病房管理常见难点v医保问题v医患纠纷问题™朱杰™蒋文红™程晓燕™韩建忠v不交费问题v费用的控制问题v药比问题v工伤，车祸患者缺费用处理问题门诊工作门诊工作v康复门诊™常见病例主要是颈肩腰腿痛患者；™少量的脑血管病和骨关节损伤患者；™门诊处方康复治疗和药物；会诊工作会诊工作v康复会诊™本院的会诊，主要是分诊患者™科内急诊要求协助诊疗的会诊病房工作管理病房工作管理v临床管理v病人权利v病历管理v药事管理v感染控制v临床临床管理管理1.随访制度2.医疗风险防范和控制管理制度 3.医疗技术分级管理制度4.危急检查结果报告制度 5.查对制度 6.会诊制度7.病人身份确认制度8.门诊预检制度9.门诊工作制度10.急诊服务制度 11.同质服务管理制度 12.入院制度 13.转科制度 14.转院（转诊）制度15. 病人转运制度 16. 查房制度 17. 病人转入、转出ICU制度18. 出院制度 19. 医嘱制度 20. 医疗文书中缩略语的应用规定 21. 首诊负责制制度22. 主诊医生负责制制度23. 病人急救制度24. 值班、交接班制度25. 会诊制度 26. 病例讨论制度27. 病人评估与再评估制度28. 入院72小时内医患谈话制度29.疼痛管理制度30. 病人饮食管理和营养会诊制度31. 分级护理管理制度32. 预防跌倒、坠床管理制度33.使用约束具病人管理制度34.高风险病人管理制度35. 接受高风险医疗服务病人的管理制度 36. 临终关怀制度 37. 死亡病人管理制度 38. 不安全事件管理制度39. 病人走失管理制度 40. 自杀、其他行为紊乱病人的管理制度41. 疾病证明书制度 42. 住院病人请假制度43. 肿瘤、职业病报告制度44.新技术、新项目申报审批制度45. 血液及血制品使用制度及操作规程 46.关于检查报告时间的规定47.机械通气临床管理制度 48.标本外送管理制度v病人权利1.病人人身安全防护2.病人权利和义务 3.病人拒绝治疗有关规定4.病人及其家属的教育5.保护病人隐私制度6.病人私人财物的保管7.病人知情同意8.满足病人精神需求服务9.医疗纠纷投诉处理制度 v病历管理 1.住院病历质量管理制度2.病历调用、复印制度3.病区现病历管理制度4.病历书写规范 v药事管理 1.住院病人自备药物与自理药物规定制度2.药品不良反应处理制度3.静脉配制室无菌操作管理培训制度4. 药品调配管理制度5. 安全给药管理制度6. 临床药师道德教育和培训制度 7.临床药师审方制度8. 药品处方权资格认定制度9. 处方管理规定10. 高危药品管理制度11. 药品报损程序12. 药物召回制度13. 特殊管理药物管理制度14. 临床试验用药品管理制度及SOP15. 药物样品赠品管理制度16. 病房药品管理与使用制度17. TPN的储存和使用制度18. 多剂量药品的使用19. 药物过敏试验规定 21.化疗药物管理制度22.药品储存制度23. 基本处方用药的选择原则24. 药事管理委员会工作制度25. 医院新药申请程序26. 增加或删除目录中药品的原则指导27. 新增药物的治疗反应的监测措施28. 全院药物使用的监管措施29. 药品目录和药物使用监督机制30. 基本用药目录外药品临时申购程序31. 紧俏药品采购供应和使用制度32. 药品短缺时的应急制度33. 药品使用管理年审制度34. 医院用药管理制度 35. 药品使用管理组织机构职责v感染控制 1.多重耐药菌处理办法2. 医院感染控制制度3. 免疫抑制病人管理4. 传染病人管理制度5. 无菌物品管理制度6. 医务人员手卫生条例7. 血源性病原体的职业暴露8. 标准预防和特殊预防规定9. 院内感染质量控制和监测制度 10. 食物感染性疾病报告制度11. 供应室消毒灭菌监测12. 手术部位感染的预防13. 肠道门诊医院感染制度 14. 隔离预防分类、适用疾病、措施 15. 换药室、治疗室的医院感染管理16. 净化水系统管理 17. 内窥镜的医院感染管理18. 新风机房医院感染管理19. 血管内置管医院感染管理20. 液体化学药液、消毒剂使用规范21.一次性用品管理制度22. 医院感染暴发流行预警机制 23. 医院感染管理24. 医院感染报告制度25. 污水监测26. 医院内建筑、维修感染风险管理制度 27. 被服管理制度科室文档准备6本台帐l六本台账六本台账1.死亡病例讨论本死亡病例讨论本2.危重病例讨论危重病例讨论3.疑难病例讨论本疑难病例讨论本4.差错本差错本5.交接班本交接班本6.学习本：学习本：ü每月记录每月记录1次；次；ü另附学习材料、另附学习材料、PPT、签到表；、签到表；ü每年每年3次次“三基三基”考核记录；考核记录；ü每年每年2次诊疗常规、技术操作规程学习记录次诊疗常规、技术操作规程学习记录6 本科室文档l管理政策、法规管理政策、法规（绿色）（绿色）ü国家相关制度国家相关制度ü 科室制度有制度索引表：包括制度生效日期、科室制度有制度索引表：包括制度生效日期、版本、审核人签名版本、审核人签名ü医院的管理政策和法规三年一审核和更新，当然若医院的管理政策和法规三年一审核和更新，当然若有临时更新的及时更新有临时更新的及时更新                                6本科室文档v管理记录管理记录（蓝色）（蓝色）ü科室质量管理小组（科主任为第一负责人）科室质量管理小组（科主任为第一负责人）ü年度科室质量管理工作计划、目标、小结年度科室质量管理工作计划、目标、小结齐全齐全ü医疗质量管理目标责任书医疗质量管理目标责任书ü各类权限名单汇总：有创操作分级各类权限名单汇总：有创操作分级需审核、更新需审核、更新ü其他内容：部门服务计划、组织框架、员工一览表、值其他内容：部门服务计划、组织框架、员工一览表、值班表、进修医生处方权申请备案、会议记录、人员培训班表、进修医生处方权申请备案、会议记录、人员培训记录记录v质控本质控本（红色）（红色）ü科室每季度进行质量自评，并报医务处科室每季度进行质量自评，并报医务处ü原先的三份质控表格：原先的三份质控表格：病史、院感、病史、院感、综合管理；综合管理；ü病史自查分析讲评资料、康复质量病史自查分析讲评资料、康复质量ü医务处反馈职能科室质控结果：医务处反馈职能科室质控结果：ü内容包括：合理用药、合理用血、院感控制、归档病史检查、运行病史内容包括：合理用药、合理用血、院感控制、归档病史检查、运行病史检查、门急诊病史检查、医疗纠纷，每季度有季度总结检查、门急诊病史检查、医疗纠纷，每季度有季度总结ü质量改进内容：质量改进内容，并上交医务处质量改进内容：质量改进内容，并上交医务处ü质控会议记录质控会议记录                                6本科室文档v诊疗指南及收治标准诊疗指南及收治标准（黑色）（黑色）ü两年一次审核、更新两年一次审核、更新ü审核表、审核人签名。

审核表、审核人签名                                6本科室文档vPOCT质控本质控本（黄色）：（黄色）：血糖和血气分析血糖和血气分析ü仪器维护、保养记录仪器维护、保养记录ü有标准操作程序有标准操作程序SOPü水平质控结果记录齐全水平质控结果记录齐全ü参与操作的人员有资质认定和培训记录参与操作的人员有资质认定和培训记录ü至少半年与检验科做一次比对试验至少半年与检验科做一次比对试验                                6本科室文档v员工档案员工档案（灰色）：（灰色）：v更新手术权限、有创操作权限更新手术权限、有创操作权限ü更新培训证书：更新培训证书：CPR证书（证书（2年年/次）次）ü考核记录：考核记录：ü医院年度考核表（复印件医院年度考核表（复印件+人事处敲章）人事处敲章）ü科室能力考核科室能力考核ü学习培训记录学习培训记录科室每年根据员工能力考核情况，调整员工的岗位，升职或降级使用科室每年根据员工能力考核情况，调整员工的岗位，升职或降级使用                                6本科室文档。