外科学课件：14 泌尿系损伤.ppt

泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤Injures to Genitourinary Tract泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤 分分 类类Ø 肾脏损伤肾脏损伤Ø 输尿管损伤输尿管损伤Ø 膀胱损伤膀胱损伤Ø 尿道损伤尿道损伤Ø 其他（肾上腺、外生殖器等）其他（肾上腺、外生殖器等）肾肾 损损 伤伤v 位位置置较较深深，，受受到到腹腹肌肌、、椎椎体体、、肋肋骨骨、、前前面面脏脏器器的的保保护护，，不不易易受受到到损损伤伤，，但但肾肾实实质质较较脆脆，，如如有有来来自自腹腹部部、、腰腰部部的的暴暴力力打击有时会发生破裂打击有时会发生破裂临临 床床 分分 类类Ø 开放性肾损伤开放性肾损伤Ø 闭合性肾损伤闭合性肾损伤Ø 医原性肾损伤医原性肾损伤按受伤机制分类按受伤机制分类开放性肾损伤开放性肾损伤Ø 多见于腹部枪弹伤多见于腹部枪弹伤 第一次世界大战中，第一次世界大战中，Young统计肾统计肾损伤占腹部伤的损伤占腹部伤的5.4％第二次世界大％第二次世界大战中，战中，Byers统计占统计占13.5%Ø 利刃所造成的开放性肾损伤利刃所造成的开放性肾损伤 闭合闭合性肾损伤性肾损伤Ø 直直 接接 暴暴 力力Ø 间间 接接 暴暴 力（引起肾蒂损伤）力（引起肾蒂损伤）Ø 病病 理理 情情 况况直直 接接 暴暴 力力间间 接接 暴暴 力力在原有病理基础上的损伤在原有病理基础上的损伤医医 源源 性性 损损 伤伤v 指在施行手术或施行内腔镜检查或治指在施行手术或施行内腔镜检查或治疗时，使肾脏受到不应有的损伤，如意疗时，使肾脏受到不应有的损伤，如意外的穿破、大出血等。

自腔内泌尿学开外的穿破、大出血等自腔内泌尿学开展以来，发病率有增加趋势展以来，发病率有增加趋势按肾损伤所致的病理改变分类按肾损伤所致的病理改变分类Ø 肾实质损伤肾实质损伤Ø 肾蒂损伤肾蒂损伤Ø 肾盂裂伤肾盂裂伤肾实质损伤分型肾实质损伤分型 肾挫伤肾挫伤 轻度轻度 肾裂伤肾裂伤 重度重度 肾粉碎性损伤肾粉碎性损伤 轻微损伤：轻微损伤： 肾包膜下血肿肾包膜下血肿 ；轻度裂伤；肾挫伤；轻度裂伤；肾挫伤 严重损伤：严重损伤： 肾周血肿；穿通集合系统的裂伤；肾周血肿；穿通集合系统的裂伤； 重型裂伤、粉碎伤重型裂伤、粉碎伤肾挫伤（包膜下血肿）肾挫伤（包膜下血肿）肾裂伤（包膜下血肿）肾裂伤（包膜下血肿）肾蒂损伤肾蒂损伤v 指肾动、静脉损伤，包括肾动、指肾动、静脉损伤，包括肾动、静脉主干或分枝血管的撕裂或断离，静脉主干或分枝血管的撕裂或断离，多见于肾闭合性损伤，属于重型肾多见于肾闭合性损伤，属于重型肾损伤损伤肾肾蒂蒂损损伤伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾盂裂伤肾盂裂伤v 闭合性损伤时，单纯的肾盂裂伤闭合性损伤时，单纯的肾盂裂伤十分少见。

可见于开放性损伤，如十分少见可见于开放性损伤，如斗殴、刀戳或战时穿刺伤可形成斗殴、刀戳或战时穿刺伤可形成尿性囊肿尿性囊肿诊诊 断断Ø 外伤史外伤史Ø 临床表现临床表现Ø 尿液检查尿液检查Ø 特殊检查（特殊检查（X线、线、IVU和和CT等）等）临床表现临床表现•休克：休克：创伤性休克或出血性休克创伤性休克或出血性休克•血尿：血尿：肉眼或镜下血尿肉眼或镜下血尿•疼痛和肿块疼痛和肿块•发热发热 特特 殊殊 检检 查查Ø X线平片（线平片（KUB））Ø 静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU））Ø 肾动脉造影：怀疑肾蒂伤肾动脉造影：怀疑肾蒂伤Ø CTX 线平片线平片v 对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤常无重要发现；但在重型肾损伤则可见常无重要发现；但在重型肾损伤则可见到肾影模糊不清、同侧膈肌升高、肠管到肾影模糊不清、同侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱凹向伤侧或肋骨、腰椎横突等征象柱凹向伤侧或肋骨、腰椎横突等征象静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU））v 大剂量静脉尿路造影（大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速分钟内快速静脉输注静脉输注50％造影剂％造影剂120毫升）对诊断毫升）对诊断肾损伤的准确率达肾损伤的准确率达85％－％－95％，对肾损％，对肾损伤的伤情估计十分重要。

伤的伤情估计十分重要正正常常静静脉脉尿尿路路造造影影肾肾损损伤伤后后造造影影剂剂泄泄漏漏肾动脉造影肾动脉造影v 可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾血管痉挛等情况在血管痉挛等情况在IVU不显影及怀疑肾不显影及怀疑肾蒂损伤时可行肾动脉造影同时可以行蒂损伤时可行肾动脉造影同时可以行肾动脉分支栓塞以控制出血肾动脉分支栓塞以控制出血肾肾 动动 脉脉 造造 影影肾肾动动脉脉造造影影动动 脉脉 栓栓 塞塞C Tv 为无创性检查，能精确估计肾实质伤为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段损伤分型的重要手段 肾损伤的肾损伤的C T表现表现治治 疗疗Ø紧急治疗：紧急治疗：抗休克，有无合并伤抗休克，有无合并伤Ø非手术治疗：非手术治疗：肾挫伤，轻型裂伤；肾挫伤，轻型裂伤；重型裂伤重型裂伤*Ø手术治疗：手术治疗：开放性肾损伤，肾粉碎开放性肾损伤，肾粉碎伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤脏器损伤保守治疗要点保守治疗要点Ø绝对卧床绝对卧床2－－4周。

周Ø密切观察血压、脉搏、呼吸、心率等生命密切观察血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征，可予心电监护体征，可予心电监护Ø留置导尿，观察尿液性状及尿量变化情况留置导尿，观察尿液性状及尿量变化情况Ø在腹壁上划出肿块的范围，观察肿块的大在腹壁上划出肿块的范围，观察肿块的大小变化Ø定期检查血红蛋白和红细胞压积；支持治定期检查血红蛋白和红细胞压积；支持治疗，必要时可输血抗休克疗，必要时可输血抗休克Ø抗生素及治血药物应用抗生素及治血药物应用手术治疗适应症手术治疗适应症Ø抗休克治疗后，血压不稳定或再度出现抗休克治疗后，血压不稳定或再度出现休克Ø血尿无减轻趋势，红细胞、血红蛋白进血尿无减轻趋势，红细胞、血红蛋白进行性下降行性下降Ø肾区肿块界限无缩小且有扩大趋势肾区肿块界限无缩小且有扩大趋势Ø伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状Ø肾周围血肿继发感染，药物不能控制肾周围血肿继发感染，药物不能控制手术方式与目的手术方式与目的Ø 腰部或腹部切口探查腰部或腹部切口探查Ø 肾周围引流，清除血块，控制出血肾周围引流，清除血块，控制出血Ø 肾或肾盂修补肾或肾盂修补Ø 肾部分切除肾部分切除Ø 肾切除肾切除并并 发发 症症Ø 尿液囊肿尿液囊肿Ø 脓肿脓肿Ø 高血压高血压Ø 肾积水肾积水闭闭合合性性肾肾损损伤伤处处理理程程序序输尿管损伤输尿管损伤v 由于输尿管的解剖位置及其特性，钝由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤很少累及输尿管。

输尿管损性腹部损伤很少累及输尿管输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤手术损伤的发生率较高手术损伤的发生率较高病病 因因Ø 手术损伤，如子宫、直肠手术误伤手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管Ø 腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内弹道碎石损伤输尿管腔内弹道碎石损伤输尿管Ø 贯穿伤、锐器或子弹所致的损伤，贯穿伤、锐器或子弹所致的损伤，常伴有血管和腹部脏器损伤常伴有血管和腹部脏器损伤Ø 病理性自发破裂病理性自发破裂 临床表现临床表现Ø 尿瘘或尿外渗尿瘘或尿外渗Ø 感染症状感染症状Ø 无尿无尿Ø 血尿血尿Ø 梗阻症状梗阻症状诊诊 断断 要要 点点Ø有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作史有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作史Ø双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，易被发现易被发现Ø单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症状或有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，状或有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，可形成输尿管阴道瘘。

可形成输尿管阴道瘘Ø输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿外输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿外渗、尿瘘、腹胀等渗、尿瘘、腹胀等Ø排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确定损伤部排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确定损伤部位及范围位及范围正正常常静静脉脉尿尿路路造造影影输输 尿尿 管管 损损 伤伤病病理理性性自自发发破破裂裂3142治治 疗疗 要要 点点Ø输尿管部分损伤可立即插入双输尿管部分损伤可立即插入双J管，管，1－－2周后拔出周后拔出Ø输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术Ø输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，3－－6月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管术Ø如果发现时间过长（大于如果发现时间过长（大于7-10天），则先行肾盂造天），则先行肾盂造瘘，瘘，3－－6月后再行修复手术。

月后再行修复手术膀膀 胱胱 损损 伤伤Ø 膀胱充盈，受到外力打击膀胱充盈，受到外力打击Ø 骨盆骨折骨盆骨折Ø 儿童儿童Ø 病理性膀胱（肿瘤、结核）病理性膀胱（肿瘤、结核）Ø 刀伤、枪伤刀伤、枪伤按受伤原因分类按受伤原因分类Ø 直接暴力直接暴力Ø 间接暴力间接暴力Ø 火器利刃损伤火器利刃损伤Ø 医源性损伤医源性损伤闭合性损伤闭合性损伤按受伤位置分类按受伤位置分类Ø 腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂Ø 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂Ø 混合型膀胱破裂混合型膀胱破裂诊诊 断断Ø 根据病史及临床表现、体检情况根据病史及临床表现、体检情况Ø 导尿检查（注水试验）导尿检查（注水试验）Ø 膀胱造影膀胱造影膀胱造影膀胱造影治治 疗疗Ø 全身治疗：全身治疗：抗休克，尽早抗感染抗休克，尽早抗感染Ø 腹膜内破裂：腹膜内破裂：手术修补，高位膀胱造瘘手术修补，高位膀胱造瘘Ø 腹膜外破裂：腹膜外破裂：手术缝合，高位造瘘手术缝合，高位造瘘 非手术，留置导尿非手术，留置导尿尿道损伤尿道损伤Ø 骑跨伤骑跨伤Ø 骨盆骨折骨盆骨折Ø 医原性损伤医原性损伤Ø 开放性损伤（刀、开放性损伤（刀、枪、咬伤等）枪、咬伤等）尿道损伤分类尿道损伤分类ⅠⅠ类：类：尿道粘膜损伤。

尿道粘膜损伤ⅡⅡ类：类：球部尿道海绵体部分全层断裂，阴球部尿道海绵体部分全层断裂，阴茎筋膜未破裂茎筋膜未破裂ⅢⅢ类：类：球部尿道全层大部或全部断裂，阴球部尿道全层大部或全部断裂，阴茎筋膜破裂茎筋膜破裂ⅣⅣ类：类：后尿道损伤，尿道破裂或全部断裂后尿道损伤，尿道破裂或全部断裂前尿道损伤前尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤骨骨 盆盆 骨骨 折折临床表现临床表现Ø 休克休克Ø 尿道出血尿道出血Ø 疼痛疼痛Ø 排尿困难及尿潴留排尿困难及尿潴留Ø 血肿及瘀斑血肿及瘀斑Ø 尿外渗尿外渗局局部部血血肿肿及及尿尿外外渗渗尿道损伤的诊断要点尿道损伤的诊断要点Ø 明确尿道的损伤部位明确尿道的损伤部位Ø 估计尿道的损伤程度估计尿道的损伤程度Ø 了解有无其他脏器合并损伤了解有无其他脏器合并损伤 外伤史外伤史 直肠指检直肠指检 诊断性导尿诊断性导尿 X线检查、尿道造影线检查、尿道造影尿道造影（前尿道断裂）尿道造影（前尿道断裂）尿道造影（后尿道断裂）尿道造影（后尿道断裂）前尿道和后尿道损伤的鉴别诊断前尿道和后尿道损伤的鉴别诊断前尿道损伤前尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤损伤部位损伤部位球部尿道球部尿道膜部尿道膜部尿道受伤方式受伤方式会阴骑跨伤会阴骑跨伤骨盆骨折骨盆骨折尿道滴血尿道滴血有有常无常无尿外渗区域尿外渗区域阴囊、会阴阴囊、会阴耻骨后间隙耻骨后间隙全身症状全身症状轻轻重，常伴有休克重，常伴有休克直肠指检直肠指检正常正常前壁压痛肿胀前壁压痛肿胀前列腺位置前列腺位置正常正常上移上移尿道损伤的病理分期尿道损伤的病理分期损伤期：损伤期：伤后伤后72小时以内的闭合性尿道小时以内的闭合性尿道损伤。

损伤炎症期：炎症期：闭合性尿道损伤已超过闭合性尿道损伤已超过72小时，小时，或开放性损伤未超过或开放性损伤未超过72小时但小时但已有感染迹已有感染迹狭窄期：狭窄期：尿道损伤尿道损伤3周之后治治 疗疗ⅠⅠ类：类：非手术，排尿困难者留置导尿非手术，排尿困难者留置导尿ⅡⅡ、、ⅢⅢ类：类：损伤期行尿道端端吻合，否损伤期行尿道端端吻合，否则先行膀胱造瘘，以后再处理尿则先行膀胱造瘘，以后再处理尿道ⅣⅣ类：类：I 期吻合效果好，但难度大一期吻合效果好，但难度大一般行尿道会师或膀胱造瘘般行尿道会师或膀胱造瘘尿道会师术尿道会师术其他泌尿系的损伤其他泌尿系的损伤正正 常常 肾肾 上上 腺腺右右肾肾上上腺腺血血肿肿阴阴 茎茎 白白 膜膜 断断 裂裂阴阴 茎茎 断断 裂裂阴阴 囊囊 撕撕 裂裂阴阴 囊囊 撕撕 裂裂。