97附件2--体检表-副本(3).pdf

附件 2：编号： _____________ 中华人民共和国预防性健康检查用表学 生 健 康 检 查 表学校名称： __________________ 班级： _________ 专业： ________ 建表日期： _______年____月 _____日学生姓名： __________________ 性别： _________ 民族： ________ 出生日期： _______年____月 _____日家庭住址： _____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名） ： ____________其它（病名） ：__________ 既往疾病诊断日期：_______年 ____月_____日检 查 项 目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形体机能身高cm 体重kg 胸围cm 肺活量ml 血压kpa 医生签名内科心肺肝脾医生签名五官听力右左耳鼻扁桃体龋齿沙眼色觉视力右左医生签名照片检 查 项 目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日外科头部颈部胸部四肢皮肤淋巴结医生签名试验结核菌等阴性阳性医生签名化验血红蛋白g/L 尿蛋白蛔虫卵肝功医生签名检查结论正常需复查项目病名主检医生签名注： 1． “既往重要病史” ：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间2． “健康检查” ：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名 或阳性体征形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用4．检查医师检查完毕应签名，以示负责中华人民共和国卫生部制。