第03章 消化内科(讲义).pdf

消化内科消化内科慢性胃炎慢性胃炎考点：概述考点：概述胃黏膜黏膜呈非糜烂非糜烂的炎性改变；组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为特点幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）感染是最常见最常见的病因别称病因贫血血清 VitBVitB1212内因子抗体内因子抗体壁细胞抗体壁细胞抗体胃酸胃酸血清胃泌素自身免疫性胃炎（自身免疫性胃炎（A A 型）型）慢性胃体胃体炎自身免疫自身免疫常伴有，恶性贫血恶性贫血降低降低阳性阳性阳性阳性显著降低显著降低明显增高慢性多灶萎缩性胃炎（慢性多灶萎缩性胃炎（B B 型）型）慢性胃窦胃窦炎幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染无正常多为阴性多为阴性正常或偏低正常或偏低自身免疫性胃炎和多灶萎缩性胃炎的区别自身免疫性胃炎和多灶萎缩性胃炎的区别【经典例题】血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病A.慢性萎缩性胃体胃炎B.慢性萎缩性胃窦胃炎C.胃溃疡D.胃癌E.急性糜烂性胃炎正确答案A答案解析慢性萎缩性胃体炎血清壁细胞抗体阳性，导致胃酸显著性降低考点：辅助检查及诊断考点：辅助检查及诊断1.胃镜及活组织检查：为最可靠的诊断方法慢性浅表性胃炎：可见红斑红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点出血点/ /斑斑。

慢性萎缩性胃炎：可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露血管显露、色泽灰暗灰暗、皱襞变小两种胃炎皆可伴有糜烂2.幽门螺杆菌检查非侵入非侵入性方法：13131414C C或或 C C尿素呼气试验尿素呼气试验，该检查不依赖内镜，患者依从性好，准确性较高，为Hp 检测的“金标准”金标准”方法之一方法之一，目前被广泛用于各医院广泛用于各医院只要感染过幽门螺杆菌，其抗体均为阳性，故不论是否已根除幽门螺杆菌，其抗体仍未阳性）侵入性侵入性方法：快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等其中胃黏膜组织切片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检也是 Hp 检测的“金标准”方法之一“金标准”方法之一细菌培养则多用于科研考点：治疗考点：治疗（1）一般治疗：消除和避免有害因素2）对症治疗：上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时:抗酸；上腹胀满、胃排空差或有反流:促动力剂，如多潘立酮；恶性贫血恶性贫血终生注射维生素终生注射维生素 B B12123）根除幽门螺杆菌质子泵抑制剂/胶体铋抗菌药物疗程（选择两种两种）克拉霉素、分 2 次服，PPI（奥美拉唑）或枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋） 阿莫西林、疗程 7 71414 天天甲硝唑【经典例题】女性，31 岁，上腹疼 2 年，疼痛发作与情绪、饮食有关，查体：上腹部轻压痛，胃镜：胃窦皱襞平坦，透见粘膜下血管分布，此病例可诊断为A.消化性溃疡B.胃粘膜脱垂症C.慢性非萎缩性胃炎D.胃癌E.慢性萎缩性胃炎正确答案E（治疗后复查时间：（治疗后复查时间：4 4 周）周）答案解析根据题干中“透见粘膜下血管分布”可诊断慢性萎缩性胃炎。

若题干给出“可见红斑、出血点/斑”，即为慢性非萎缩性胃炎（浅表性）的题眼消化性溃疡消化性溃疡考点：临床表现考点：临床表现上腹痛上腹痛是消化性溃疡的主要症状A.慢性浅表性胃炎B.十二指肠溃疡C.慢性萎缩性胃炎D.反流性食管炎E.胃癌正确答案B特殊溃疡【经典例题】胃酸分泌增多较明显的疾病是复合溃疡 指胃和十二指肠均有活动性溃疡幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻幽门梗阻、出血和穿孔等并发症球后溃疡指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡降段、水平段的溃疡；溃疡多在后内侧壁后内侧壁，可穿透可穿透入胰腺，疼痛可向右上腹及背部放射；易并发出血易并发出血巨大溃疡剧烈而顽固，多放射至背部指直径2cm 的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛【经典例题】诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是A.吐血B.腹式呼吸消失C.上腹部压痛明显D.上腹部有反跳痛E.肝浊音界消失正确答案E考点：辅助检查考点：辅助检查（1）胃镜胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡首选首选的检查方法2）X 线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者溃疡的直接征象龛影龛影，有确诊价值；3.HP 检测。

4.胃液分析和血清促胃液素测定： 仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用 Zollinger-Ellisonollinger-Ellison 综合征由综合征由促胃泌素瘤促胃泌素瘤增生所致，表现高胃酸分泌，血促胃液素水平升高高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发、顽固及不典型部位溃疡及腹泻考点：内科治疗考点：内科治疗治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症1）一般治疗：避免过劳和精神紧张调整饮食，戒烟、酒尽可能停用NSAIDs2）药物治疗抑酸药PPIPPI：奥美拉唑、兰索拉唑：奥美拉唑、兰索拉唑H2受体拮抗剂（H2RA）：法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁弱碱性抗酸剂：铝碳酸镁（中和胃酸）、硫糖铝（保护膜）、氢氧化铝（中和胃酸）胃黏膜保护 铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋药米索前列醇（抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流）（3）根除 HP 的三联疗法胃癌胃癌考点：临床表现考点：临床表现早期胃癌：多无症状进展期胃癌进展期胃癌：上腹痛（不能被进食或服用制酸剂缓解）+体重减轻（消瘦）+便潜血阳性+贫血考点：辅助检查考点：辅助检查1.缺铁性贫血，系长期失血所致。

2.粪便隐血实验常呈持续阳性3.胃癌的诊断主要依据：内镜内镜+ +活检活检，凸凹不平，糜烂，有污秽苔糜烂，有污秽苔4.X 线钡餐：龛影或充盈缺损龛影或充盈缺损考点：治疗考点：治疗1.内镜治疗：早期胃癌，特别是黏膜内癌， 可行内镜下黏膜切除术 （EMR）或内镜下黏膜剥离术 （ESD）2.手术治疗（外科主治）3.化学治疗肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病考点：临床表现考点：临床表现1.肝功能减退：（1）全身症状及体征：乏力，消瘦、精神不振2）消化系统症状：食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等3）黄疸：皮肤、巩膜黄染黄疸：皮肤、巩膜黄染4 4）出血、贫血：凝血因子减少，脾亢）出血、贫血：凝血因子减少，脾亢，毛细血管脆性增加有关5）内分泌功能紊乱：雌激素水平增高：蜘蛛痣、肝掌雌激素水平增高：蜘蛛痣、肝掌男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育乳腺发育女性月经失调、闭经、不孕等肾上腺皮质功能减退：面色晦暗、色素沉着肝病面容，肝脏灭活醛固酮和抗利尿激素作用减弱：水肿、腹水的主要原因之一2.门脉高压（1）脾大：脾脏因长期淤血而大2）侧支循环建立和开放侧支循环建立和开放：食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现。

食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现腹壁静脉曲张：以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，脐周静脉明显曲张者，外观呈水腹壁静脉曲张：以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状痔静脉扩张痔静脉扩张3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现腹水形成的机制：腹水形成的机制：门静脉压力增高，腹腔内血管床静水压增高；门静脉压力增高，腹腔内血管床静水压增高；有效循环血容量减少，肾素有效循环血容量减少，肾素- -血管紧张素系统激活；血管紧张素系统激活；低白蛋白血症：白蛋白低于低白蛋白血症：白蛋白低于 30g/L30g/L 时，血浆胶体渗透压降低；时，血浆胶体渗透压降低；继发性醛固酮和抗利尿激素增多；继发性醛固酮和抗利尿激素增多；淋巴液生成过多，自肝包膜渗至腹腔淋巴液生成过多，自肝包膜渗至腹腔经典例题】肝硬化肝功能障碍可引起A.血浆蛋白增多B.凝血因子合成增多C.脾大D.雌激素水平升高E.雄激素水平升高正确答案D【经典例题】对诊断门静脉高压最有价值的依据是A.肝功能异常B.脾大和脾功能亢进C.食管胃底静脉曲张D.腹水征阳性E.肝掌阳性正确答案C【经典例题】关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是A.门静脉压力增高B.原发性醛固酮增多C.低白蛋白血症D.肝淋巴液生成过多E.抗利尿激素分泌过多正确答案B考点：辅助检查考点：辅助检查血常规检查尿常规检查肝功能检查肝功能检查腹水检查肝活检上消化道 X 线食管静脉曲张时，可表现为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损。

食管静脉曲张时，可表现为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损脾亢全血细胞黄疸尿胆原、胆红素ASTAST、ALTALT、血清白蛋白、球蛋白、血清白蛋白、球蛋白、A/GA/G 倒置、总胆红素倒置、总胆红素腹水为漏出液，合并自发性腹膜炎者为渗出液或中间型有假小叶形成（可确诊）凝血酶原时间不同程度延长，且不能为注射VitK 纠正A.病毒感染B.消化道出血C.肝功能减退D.脾功能亢进E.肝功能亢进正确答案D【经典例题】肝硬化门静脉高压患者出现全血细胞减少，最主要是因为【经典例题】可反映肝硬化患者肝功能的血清检查是A.丙氨酸氨基转氨酶B.-谷氨酰转肽酶C.白蛋白D.碱性磷酸酶E.血红蛋白正确答案C考点：诊断考点：诊断临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据影像学所见肝硬化的征象有助于诊断当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断考点：治疗考点：治疗1.一般治疗（1）休息：失代偿期尤其是出现并发症时需卧床休息2）饮食：以高热量、维生素丰富、质量高而易消化的食物为宜在肝性脑病或其前兆时，应 禁食或禁食或限制蛋白质限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；有静脉曲张时应避免粗糙食物。

3）慎用伤肝的药物4）支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等注意维持水、电解质、酸碱平衡病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆2.药物治疗 目前尚无特效药，以少用药、选用必要的药为原则3.腹水的治疗（1） 一般治疗： 包括卧床休息， 限制水、 钠摄入 腹水患者必须限制盐摄入量限制盐摄入量，进水量控制在 1000ml/d左右，如低钠血症，则应限制在500ml 以内2）利尿剂治疗：联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征”3）提高血浆胶体渗透压：定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白4）顽固性腹水治疗放腹水加输白蛋白：可以治疗顽固性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环必须在严格无菌的条件下操作经典例题】女，65 岁肝硬化 10 年，查体有少量腹水，如患者应用利尿剂，首选的是A.甘露醇B.螺内酯（安体舒通）C.甘露醇D.氢氯噻嗪（双氢克尿塞）E.呋塞米（速尿）正确答案B急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。

病因和发病机制病因（1）胆道疾病：胆石症（最常见）、胆道感染或胆道蛔虫2）大量饮酒和暴饮暴食；（3）其他胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等经典例题】在中国，急性胰腺炎最常见的病因是A.暴饮暴食B.酗酒C.胆道结石病D.胃肠炎E.甲状旁腺功能亢进正确答案C病理改变1.急性水肿型：肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润2.急性出血坏死型：胰腺有出血、坏死，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色临床表现轻症急性胰腺炎急性腹痛主要表现和首发症状疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻可有腹胀和肠鸣音减少，轻度脱水貌重症胰腺炎重症胰腺炎1.1.低血压或休克低血压或休克2.Grey-Turner2.Grey-Turner 征（两侧胁腹部。