水土保持工程监理规范表格(sl523-2011年).doc

附录D 建设监理工作常用表格D.1表格说明D.1.1 表格宜分为以下两种类型： 1 施工单位用表以SC××表示 2 监理机构用表以JL××表示D.1.2 表头应采用如下格式：SC3工程报验申请表工程名称： 编号： 其中 SC3———表格类型及序号 工程报验申请表———表格名称 工程名称———单项水土保持生态工程，如 x x 梯田，x x 坝 编号———一般由“年份－流水号”表示，如06－1，即：2006年第1号D.2 表格使用说明D.2.1 监理机构可根据建设项目的规模和复杂程度，采用全部或部分常用表格，如不能满足需要时，可按表格的设计原则，另行增加D.2.2 表格印制应统一用A3纸D.3 建设监理工作常用表格目录D.3.1 施工单位用表目录，应包括下列内容：1 SC1工程开工报审表2 SC2工程复工报审表3 SC3 施工组织设计（方案）报审表4 SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表5 SC5 监理通知回复单6 SC6 工程报验申请表7 SC7 工程款支付申请表。

8 SC8 费用索赔申请表9 SC9 变更申请报告10 SC10工程竣工验收申请报告11 SC11水土保持综合治理工程量报审表12 SC12骨干坝工程量报审表D.3.2 监理机构用表目录，应包括下列内容：1 JL1 工程开工令2 JL2 监理通知3 JL3 工程暂停施工通知4 JL4 工程款支付证书5 JL5 费用索赔审批表6 JL6 工程验收单7 JL7 监理工作联系单8 JL8 监理日记9 JL9 综合治理监理表10 JL10骨干坝监理表11 JL11治理面积现场核实记录表12 JL12林草措施成活率、保存率核查表13 JL13监理资料移交清单14 JL14会 议 纪 要SC1 工程开工报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构） 本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。

申请开工日期计划工期 年 月 日至 年 月 日施工单位施工准备工作记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、构配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6场地平整、交通、临时设施准备情况7测量及试验情况附件：□施工组织设计 □证明材料 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份SC2 工程复工报审表工程名称： 编号：工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 工程，接到暂停施工通知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。

鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日复工附件：具备复工条件的情况说明施工单位（章）项目负责人 日 期审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份SC3 施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查附件：施工组织设计（方案） 施工单位（章）项目负责人日 期专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师日 期总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。

监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果施工单位（章）项目负责人日 期审验意见：项目监理机构（章）总/专监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写监理机构审签后，施工单位2份、监理机构、建设单位各一份SC5 监理通知回复单工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方接到 监理通知（编号 号）后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。

详细内容：施工单位（章）项目负责人日 期审验意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份SC6 工程报验申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收□单元工程验收□隐蔽工程验收□分部工程验收工程或部分名称申请验收时间 附件：自检资料施工单位（章）项目负责人日 期监理机构验收意见另行签发：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份SC7 工程款支付申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ）现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1.工程量清单 2.计算方法施工单位（章）项目负责人日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准SC8 费用索赔申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）根据施工合同条款 条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写） （小写： ），请予以批准附件：索赔申请报告主要内容包括： 1.事因简述 2.引用合同条款及其他依据 3.索赔计算 4.索赔事实发生的当时记录 5.索赔支持文件施工单位（章）项目负责人日 期监理机构将另行签发审批意见：项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。