国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）.pdf

国国家家三三级级公公立立医医院院绩绩效效考考核核操操作作手手册册 （2020 版版） 目目 录录 一、三级公立医院绩效评价指标框架.1 二、医疗质量相关指标.5 （一）功能定位（指标 1-7）. 5 （二）质量安全（指标 8-15）.22 （三）合理用药（指标 16-21）.44 （四）服务流程（指标 22-24）.60 三、运营效率相关指标.68 （五）资源效率（指标 25-26）.68 （六）收支结构（指标 27-36）.72 （七）费用控制（指标 37-41）.89 （八）经济管理（指标 42-43）.97 四、持续发展相关指标.102 （九）人员结构（指标 44-46）.102 （十）人才培养（指标 47-49）.108 （十一）学科建设（指标 50-51）.124 （十二）信用建设（指标 52）.127 五、满意度评价相关指标.128 （十三）患者满意度（指标 53-54）.128 （十四）医务人员满意度（指标 55）. 131 六、新增指标.133 七、附件.135 附件 1 日间手术病种及术式目录.135 附件 2 单病种目录.146 附件 3 大型医用设备配置许可管理目录. 147 附件 4 第一批国家重点监控合理用药药品目录.149 附件 5 第一批国家高值医用耗材重点治理清单.150 附件 6 三级公立医院绩效考核自评报告. 153 附件 7 三级公立医院绩效考核上报系统平台.158 附件 8 指标解释联系人.159 1 一、三级公立医院绩效评价指标框架 三级公立医院绩效考核指标体系中，包含一级指标 4 个、二 级指标 14 个、三级指标 55 个（定量 50 个，定性 5 个）。

2 三级公立医院绩效考核指标一览表三级公立医院绩效考核指标一览表 序号序号相关指标相关指标指标属性指标属性指标导向指标导向 1门诊人次数与出院人次数比定量监测比较 2下转患者人次数（门急诊、住院）定量逐步提高 3日间手术占择期手术比例定量监测比较 4出院患者手术占比定量逐步提高 5出院患者微创手术占比定量逐步提高 6出院患者四级手术比例定量逐步提高 7特需医疗服务占比定量监测比较 8手术患者并发症发生率定量逐步降低 9I 类切口手术部位感染率定量逐步降低 10单病种质量控制定量 监测比较 逐步降低 11大型医用设备检查阳性率定量监测比较 12大型医用设备维修保养及质量控制管理定性监测比较 13通过国家室间质量评价的临床检验项目数定量逐步提高 14低风险组病例死亡率定量逐步降低 15优质护理服务病房覆盖率定量逐步提高 16点评处方占处方总数的比例定量逐步提高 17抗菌药物使用强度（DDDs）定量逐步降低 18门诊患者基本药物处方占比定量逐步提高 19住院患者基本药物使用率定量逐步提高 20基本药物采购品种数占比定量逐步提高 21国家组织药品集中采购中标药品使用比例定量逐步提高 22门诊患者平均预约诊疗率定量逐步提高 3 序号序号相关指标相关指标指标属性指标属性指标导向指标导向 23门诊患者预约后平均等待时间定量逐步降低 24电子病历应用功能水平分级定性逐步提高 25每名执业医师日均住院工作负担定量监测比较 26每百张病床药师人数定量监测比较 27门诊收入占医疗收入比例定量监测比较 28门诊收入中来自医保基金的比例定量监测比较 29住院收入占医疗收入比例定量监测比较 30住院收入中来自医保基金的比例定量监测比较 31 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占 医疗收入比例 定量逐步提高 32辅助用药收入占比定量监测比较 33人员支出占业务支出比重定量逐步提高 34万元收入能耗支出定量逐步降低 35收支结余定量监测比较 36资产负债率定量监测比较 37医疗收入增幅定量监测比较 38门诊次均费用增幅定量逐步降低 39门诊次均药品费用增幅定量逐步降低 40住院次均费用增幅定量逐步降低 41住院次均药品费用增幅定量逐步降低 42全面预算管理定性逐步完善 43规范设立总会计师定性逐步完善 44卫生技术人员职称结构定量监测比较 45麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比定量逐步提高 46医护比定量监测比较 4 序号序号相关指标相关指标指标属性指标属性指标导向指标导向 47 医院接受其他医院 （尤其是对口支援医院、 医联体内 医院）进修并返回原医院独立工作人数占比 定量逐步提高 48医院住院医师首次参加医师资格考试通过率定量逐步提高 49医院承担培养医学人才的工作成效定量逐步提高 50每百名卫生技术人员科研项目经费定量逐步提高 51每百名卫生技术人员科研成果转化金额定量逐步提高 52公共信用综合评价等级定性监测比较 53门诊患者满意度定量逐步提高 54住院患者满意度定量逐步提高 55医务人员满意度定量逐步提高 增 1重点监控高值医用耗材收入占比 定量监测比较 注：1.指标中加“”的为国家监测指标。

2.指标导向是指该指标应当发生变化的趋势，供各地结合实际确定指标分值时使 用，各地应当根据本地实际确定基准值或合理基准区间 3. 增 1 为落实国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知（国办 发201937 号）而增设指标 5 二、医疗质量相关指标 医疗质量指标部分， 共有二级指标 4 个， 三级指标 24 个 （国 家监测指标 10 个），其中定量指标 22 个，定性指标 2 个 （一）功能定位（指标（一）功能定位（指标 1-7） 1.门诊人次数与出院人次数比门诊人次数与出院人次数比 【指标属性】【指标属性】定量指标 【计量单位】【计量单位】比值（X:1） 【指标定义】【指标定义】 考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比 【计算方法】【计算方法】 门诊人次数与出院人次数比门诊人次数与出院人次数比 = 门诊患者人次数 同期出院患者人次数 【指标说明】【指标说明】 （1）分子1：门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括 急诊患者、健康体检者 （2）分母：出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内 所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、 非医嘱离院、死亡及其他2人数，不含家庭病床撤床人数。

1 参阅2018 国家卫生健康统计调查制度 2 统计界定原则是（1）“死亡”包括已办住院手续后死亡者、未办理住院手续而实际上已收容入院 的死亡者2）“其他”人数指正常分娩和未产出院者、未治和住院经检查无病出院者、无并发症 的人工流产或绝育手术出院者 6 【指标意义】【指标意义】 依据国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲 要（2015-2020 年）的通知（国办发201514 号）、国务 院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见 （国办发 201538 号）、关于印发控制公立医院医疗费用不合理增 长的若干意见（国卫体改发201589 号）、国务院办公 厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570 号）和国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划 的通知（国发201678 号）等文件精神，公立医院是我国 医疗服务体系的主体， 进一步完善和落实医保支付和医疗服务价 格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引 导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者， 逐步下转常见病、 多发病和疾病稳定期、恢复期患者城市三级综合医院普通门诊 就诊人次占比逐步降低。

【指标导向【指标导向】监测比较 【指标来源】【指标来源】医院填报 【指标解释】【指标解释】省级卫生健康委 7 2.下转患者人次数（门急诊、住院）下转患者人次数（门急诊、住院） 【指标属性】【指标属性】定量指标 【计量单位】【计量单位】人次 【指标定义】【指标定义】 考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转 的患者人次数，包括门急诊、住院患者 【计算方法】【计算方法】 下转患者人次数下转患者人次数 = 门急诊下转患者人次数 + 住院下转患者人次数 【指标说明】【指标说明】 （1）考核三级公立医院向医联体3内的二级医院、基层医疗 机构下转患者情况 （2）门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医 院向二级医院、基层医疗机构下转的患者 （3）住院下转患者包括病案首页在“离院方式”选项中， 填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为 3）的出 院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机 构的出院患者 3 医联体：是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向协作形成的医疗机构联合组织 目前医联体主要有四种组织模式：一是医疗集团，在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者 业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、 分工协作的管理模式。

二是医疗共同体，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基 础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接三是专科联盟，医疗机构之间以专科协作为 纽带形成联合体四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远 程医疗服务网络 8 （4）门急诊和住院下转患者人次数累加求和为医院下转患 者人次数， 不包括出院患者在下级医院门诊复查以及三级医院间 相互转诊的人次数 【指标意义】【指标意义】 中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定（中发 19973 号）中首次提出建立双向转诊制度，国务院办公厅 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570 号）、国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划 的通知（国发201678 号）和国务院办公厅关于推进医 疗联合体建设和发展的指导意见（国办发201732 号）等 一系列文件中提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位， 控制三级医院普通门诊规模， 支持和引导病人优先到基层医疗卫 生机构就诊， 由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、 稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务2017 年，全面启 动多种形式的医联体建设试点， 三级公立医院要全部参与并发挥 引领作用， 综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至 少建成一个有明显成效的医联体。

到 2020 年，所有二级公立医 院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体 三级医院应当根 据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适 宜患者向下转诊，以提高医疗资源利用效率 9 【指标导向【指标导向】逐步提高 【指标来源】【指标来源】医院填报 【指标解释】【指标解释】省级卫生健康委 10 3.日间手术占择期手术比例日间手术占择期手术比例 【指标属性】【指标属性】定量指标 【计量单位】【计量单位】百分比（%） 【指标定义】【指标定义】 考核年度出院患者施行日间手术4台次数占同期出院患者择 期手术总台次数的比例 【计算方法】【计算方法】 日间手术占择期手术比例日间手术占择期手术比例 = 日间手术台次数 同期出院患者择期手术总台次数 100% 【指标说明】【指标说明】 （1）分子：日间手术台次数是指日间手术患者人数，即在 日间手术室或住院部手术室内、 麻醉状态下完成的择期日间手术 人数 （2）分母：此处同期出院患者择期手术5总台次数是指同期 出院患者择期手术人数， 同一次住院就诊期间患有同一疾病或不 同疾病施行多次手术者，按 1 人统计统计单位以人数计算，总 数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。

包括妊娠、分娩、 围产期、新生儿患者 4 日间手术是在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术（含介入治疗），指按照 诊疗计划患者在 1 日（24 小时）内入、出院完成手术或介入治疗（不包括门诊手术或门诊介入治 疗），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时 5 择期手术是指可以选择适当时机实施的手术，手术时机不致于影响治疗效果，允许术前充分准 备或观察，再选择时机施行手术 11 （3）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码 国家临床版 2.0 【指标意义】【指标意义】 关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知 （国。