2013版中国指南更新要点.pptx

2014.8 太原更新要点2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程20072007年版年版•对糖尿病及其 并发症的三级预 防提出明确目标 和措施•重视管理，血 糖控制目标更为 严格•强调早期达标 的重要性20102010年版年版•依据循证医学 进展和中国人群 资料 •修改血糖控制 目标 •强调综合治疗 和心血管病变的 防治 •制定新的诊治 流程图 •反映治疗新进 展20032003年初次年初次编编 写写•以“九五纲要” 为依据•坚持预防为主 的方针•重点关注糖尿 病高危人群的 筛查，及早发 现和监护20132013年版年版 更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床 指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的 概括性总结指南更新要点中国糖尿病流行病学形势更严峻* 城市患病率调查年份 (诊断标准)1980 (兰州标准)1986 (WHO 1985)1994 (WHO 1985)2002 (WHO 1999)2007-2008 (WHO 1999)2010 (ADA 2010) 调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20≥18筛查方法尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群馒头餐2hPG 筛选高危人群馒头餐2hPG 筛选高危人群FPG筛选高危 人群OGTT一步 法HbA1c,FPG,2hP PG患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南 Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. *中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高 ——心血管并发症尤为显著Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%)•一项调查中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面 研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况• 知晓率、诊断率低• 多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意 味在10 年后，糖尿病并发症才是中国卫生 系统的巨大挑战，预防并发症应成为当前 的重要任务糖尿病筛查• 由于公共卫生资源限制，预防糖尿病发生 应采取高危人群优先的策略• 应根据糖尿病风险程度进行有针对性的血 糖筛查• 提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25分者 应进行OGTT检查中国糖尿病风险评分表中国T2DM风险评分Zhou X, et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.•纳入年龄20–74岁的16525例男性和25284例女性受试者 •风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51 •最佳切点值为25分 •验证1：2006-2009年的前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性验证1验证2百分比(%)百分比(%)糖尿病的诊断• 仍采用WHO1999标准• 暂不采用HbA1c诊断糖尿病– HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足– HbA1C测定的标准化程度不够糖尿病的三级预防• 一级预防 – 糖尿病前期患者生活方式干预 – 暂不推荐药物干预 • 二级预防 – 新诊断和早期患者，严格控制血糖 – 有心血管疾病危险因素者，降糖、降压调脂和阿司匹 林治疗 • 三级预防 – 年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病 的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，采 取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的 措施既往大量循证证据证实， 生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险生 活 方 式 干 预药 物 干 预200220032005200620082012芬兰糖尿病 预防研究 (DPS)6美国糖尿病 预防计划研 究(DPP)3Toranomon 研究7印度糖尿病 预防计划 (IDPP)519972001阿卡波糖- 中国5中心 3年观察研 究2阿卡波糖- STOP- NIDDM研究 4且获批用于 IGT干预大庆研究1大庆研究 20年随访8罗格列酮- DREAM研 究9曲格列酮- TRIPOD研究5二甲双胍-美 国糖尿病预 防计划研究 (DPP)3甘精胰 岛素- ORIGIN 研究11吡格列酮 -ACT NOW研 究1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindström J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY2009控制目标： 血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜130/80HDL-C (mmol/L) 男 性＞1.0女 性＞1.3甘油三酯(mmol/L)＜1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜2.07体重指数(kg/m2)＜24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性＜2.5(22mg/g)女 性＜3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率＜20 μg/min(30mg/24小时)主动有氧运动(分钟/周)≥1502型糖尿病的控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C (mmol/L) 男 性＞1.0女 性＞1.3TG(mmol/L)＜1.5LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性＜2.5 (22.0mg/g)女 性＜3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20 μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150 *毛细血管血糖中国2型糖尿病综合控制目标201320102010年版中国2型糖尿病防治指南 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015国际上A1C的控制目标ADA（ 2013）AACE（ 2013）IDFCDS加拿大（ 2008）NICE (2009)2种药）大型循证研究探索降糖策略的历程DCCT研究Kumamoto研究ACCORD研究 ADVANCE研究（中国人占1/3)UKPDS10年随访UKPDS流行病学研究 VADT研究 NICE-SUGAR研究1993年1995年1997年2008年2009年UKPDS 33 34研究降糖目标：是否越严格越好？降糖治疗路径二甲双胍是控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药 取消二/三线的备选路径二甲双胍是最强效的口服降糖药物降低HbA1c体重改变低血糖肾功能 不全二甲双胍1.0-1.5%降低无禁用α-葡萄糖苷酶抑 制剂0.5%降低无——TZD1.0-1.5%增加无——磺脲类1.0-1.5%增加有轻度不全宜选 择格列喹酮格列奈类0.5-1.5%增加有无禁忌DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无按说明书减量提出新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素 治疗路径较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前 注射（中效人胰 岛素/长效胰岛素 类似物）预混胰岛素每日 1-2次注射（预混 人胰岛素/预混胰 岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰 岛素每日1-3 次注射预混胰岛素 类似物 每日3次注射持续皮下胰 岛素输注（ CSII）或或或或或或描绘胰岛素治疗路径减重治疗适应症– 可选适应证：BMI≥32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病– 慎选适应证：BMI 28～32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素– 暂不推荐：BMI 25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性>90 cm，女性>85 cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压糖尿病肾脏病变• 低蛋白饮食 • 控制血糖 – 优先选择从肾脏排泄较 少的降糖药 – 严重肾功能不全患者宜 选用短效胰岛素 • 控制血压 – 目标：3 mg/dl的肾病患者应用 RAS抑制剂 • 透析治疗和移植 – GFR降至15~20 ml/min 或血清肌酐水平超过 5mg/dL时应积极准备透 析治疗慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。

神经病变诊断• 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据 临床症状 疼痛、麻木、感觉异常等 • 临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项 以上（含2项）体征为阳性 疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性 亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常下肢动脉病变筛查流程注：TBI（toe brachial index）：趾肱指数； ABI（ankle-brachial index）：踝肱指数； LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）：下肢动脉粥样硬化病变周围动脉疾病筛查路径ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病心脑血管疾病防治• 门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压 和血脂控制综合达标率仅为5.6%，阿司匹 林的应用率也偏低• 高血压控制目标1.0 mmol/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L• 抗血小板治疗 – 阿司匹林：糖尿病人群中心血管病变的二级预防和在 有高的发生心血管病变风险的糖尿病人群中心血管病 变的一级预防代谢综合征诊断标准2010糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2004) 具备以下4项组成成分中的3项或全部者： 1.超重和(或)肥胖：BMI≥25 kg/m2 ； 2.高血糖：FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)及(或)2hPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)及(或)已 确诊为糖尿病并治疗者； 3.高血压：BP≥140/90 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者； 4.血脂紊乱：空腹血。