中枢神经系统脱髓鞘疾病.pdf

第八章 中枢神经系统脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 丽水市人民医院神经内科 高丽霞 ◙ 髓鞘 : 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 ◙ 周围神经髓鞘 : 来源于雪旺细胞 ◙ 中枢神经髓鞘 : 来源于少突胶质细胞 ◙ 保护轴索 ◙ 传导冲动 ◙ 绝缘作用 髓鞘组成 &生理功能 髓鞘的生理功能 脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases):一组脑 &脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病 , 脱髓鞘是特征性病理表现 ① 神经纤维髓鞘破坏 , 病灶呈多发性播散性 ②分布于 CNS白质 , 沿小静脉周围炎症细胞浸润 ③神经细胞 \轴突 &支持组织保持相对完整 病理 特点 脱髓鞘疾病概念 神经脱髓鞘示意图 破坏的神经 髓鞘 神经纤维 损伤的髓鞘 神经细胞 正常的神经 神经脱髓鞘示意图  正常髓鞘 的脱髓鞘病 原发性 继发性 • 多发性硬化 • 视神经脊髓炎 • 同心圆硬化 • 播散性脑脊髓炎 • 缺血性卒中 • CO中毒 • 脑桥髓鞘中央溶解症 • 其他因素 (脑外伤 \肿瘤等 )  髓鞘形成 障碍性疾病 • 异染性脑白质营养不良 • 肾上腺脑白质营养不良 免疫介导的 炎细胞浸润 中枢神经系统脱髓鞘病分类 第一节 多发性硬化 Multiple Sclerosis, MS 1.多发性硬化的诊断（ 根据多发病灶、多次发作的临床表现、临床分型、脑脊液、电生理及 MRI等） 2.多发性硬化的治疗方法（ 急性发作期、缓解期 ） 本章重点 多发性硬化 (Multiple sclerosis) • 历史： Charcot JM (Jean Martin)  发病率较高  呈慢性病程  倾向于年轻人罹患  估计全球年轻 MS患者约 100万 MS主要临床特点 MS是以中枢神经系统 (CNS)白质脱髓鞘病变为特点 , 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病  CNS散在分布的多数 病灶  病程中缓解复发  症状 \体征空间多发性 &病程时间多发性 概念  流行病学 : MS与儿童期病毒感染有关 , 如嗜神经 病毒 (麻疹病毒 ), 但 MS脑组织未分离出病毒  迄今不明 , MS可能是 T细胞介导的自身免疫病  用髓鞘碱性蛋白 (MBP)免疫 Lewis 大鼠 , 造成 MS 实验动物模型 --实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE)  将 MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠 , 也可 引起 EAE 1. 病毒感染 &自身免疫 病因 &发病机制 分子模拟学说 (molecular mimicry)  感染病毒可能与 CNS髓鞘蛋白 &少突胶质细胞 存在共同抗原  病毒氨基酸序列与 MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近  T细胞激活 &生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应 → 脱髓鞘病变 1. 病毒感染 &自身免疫 病因 &发病机制 MS 发病机制病毒感染因素巨噬细胞T 细胞T 细胞受体血管内皮细胞B B B细胞因子肿瘤坏死因子γ 干扰素T - 细胞返回血流巨噬细胞γ 干扰素细胞毒素肿瘤坏死因子T -细胞扩增 & 激活抗原提呈细胞B 细胞细胞因子抗体神经元神经纤维鞘髓M B P破损的细胞膜补体激活复合物脱髓鞘裸露神经纤维细胞渗出MS发病机制 自身免疫与 MS的脱髓鞘过程  MS有明显家族倾向  两同胞可同时罹患  约 15%的 MS患者有一患病亲属  患者一级亲属患病风险较一般人群大 12~15倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用 , 决定 MS发病风险， MS与 6号染色体 HLA-DR位点相关表达最强的是 HLA-DR2 2. 遗传因素 病因 &发病机制  MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 3. 环境因素 病因 &发病机制 发病率 : 北欧 \北美 \澳洲温带约 100:10万 (1:1000), 亚洲 &非洲约 5:10万 中国预测为 2:10万 , 面对较大的人口基数 , MS仍是严峻问题  MS流行病学受人种遗传影响  爱斯基摩人 \西伯利亚雅库特人 \非洲班图人 \吉普赛人不罹患 MS 流行病学  脑 &脊髓冠状切面 : 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病灶 , 直径 1~20mm, 主要分布 在白质，多位于半卵圆中心 &侧脑室周围 , 侧脑室前角最多见，病变累及视神经、脊髓、脑干和小脑。

 我国急性病例多见软化坏 死灶 , 呈海绵状空洞 , 与欧 美典型硬化斑不同  大脑白质 \脊髓 \脑干 \小脑 \视神经 &视交叉 病理 局灶性 \散在髓鞘脱失 , 伴淋巴细胞等炎细胞浸润 , 反应性少突胶质细胞增生 , 轴突相对完好 髓鞘脱失 胶质细胞增生 淋巴细胞套 病理 临床特点  MS急性 \亚急性 &慢性起病  我国急性 \亚急性较多  MS临床表现复杂 临床表现  ≥1个肢体无力 \麻木 \感觉异常 \躯干的束带感  单眼突发视力丧失 \视物模糊 &复视 , 平衡障碍  眩晕 \平衡障碍 \构音障碍  三叉神经痛 \Lhermitte征 1. 首发症状 临床表现 MS临床特点 要点提示 1、 MS患者的体征多于症状 , 患者主诉一侧下无力 \走路不稳 &麻木感 , 检查时却可能发现双侧锥束征或 Babinski征 2、眼球震颤 &核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶 , 是高度提示 MS的两个体征 2. 复发  感染可引起复发  女性分娩后 3个月易复发  体温升高能使稳定的病情暂时恶化  复发次数可多达 10余次或更多 , 多次复发后无 力 \僵硬 \感觉障碍 \肢体不稳 \视觉损害 &尿失禁 可愈来愈重 临床表现 (3) 眼震多水平或水平 +旋转 , 复视约占 1/3  病变侵犯内侧纵束 →核间性眼肌麻痹  脑桥旁正中网状结构 (PPRF)→一个半综合征  少见 : 中枢性 &周围性面瘫 \耳聋 \耳鸣 3. 常见的症状体征 临床表现 (1) 常见不对称痉挛性轻截瘫 , 下肢无力 &沉重感 (2) 视力障碍自一侧 , 再侵犯另侧 ; 或两眼先后受累 发病较急 , 常缓解 -复发 , 数周后可恢复 3. 常见的症状体征 临床表现 (5) 半数病例共济失调 , Charcot三主征 (眼震 \意向 震颤 \吟诗样语言 ), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍 , 包括深感觉障碍 & Romberg征 (6) 神经电生理证实 , MS可合并周围 N损害 , 如 PN \多发性单 N病 (P1与 CNS-MBP为同一组分 ) (7) 可出现欣快 \兴奋 \抑郁 \易怒 \淡漠 \嗜睡 \强哭强笑 \反应迟钝 \重复语言 \猜疑 \\迫害妄想等 3. 常见的症状体征 临床表现  失语症  癫痫  锥体外系运动障碍  严重肌萎缩 &肌束颤动 MS极罕见的症状 , 可作为除外标准  Lhermitte征  颈部过度前屈 , 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散 →大腿 &足 (颈髓受累征象 )  年轻患者典型三叉神经痛 , 双侧应高度怀疑 4. MS发作性症状  常见单肢痛性痉挛发作 \眼前闪光 \强直性发作\阵发性瘙痒 \广泛面肌痉挛 \构音障碍 &共济失调等 , 但极少以首发症状出现 临床表现 ◙ 不对称性痉挛性轻截瘫 ◙ 视力下降 : 视神经可与脊髓先后或同时受累 ◙ 眼肌麻痹 :特别是核间性眼肌麻痹 ◙ 眼球震颤 ◙ 感觉障碍 :不对称性或杂乱性 ◙ 束带感 ,Lhermitte征 ,痛性肌痉挛 ◙ 共济失调 ◙ Charcot三联征 临床表现 MS特征性症状 &体征 (8点 ) 表 10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型 病程分型 临床表现 复发 -缓解 (R-R)型 MS 临床最常见，约占 80%，疾病早期出现多次复发和缓解 , 可急性发病或病情恶化 , 之后可以恢复 , 两次复发间病情稳定 继发进展 (SP)型 MS R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病 25年后 80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发 原发进展型MS 约占 10%, 起病年龄偏大 (40~60岁 ), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展 , 发病后神经功能障碍逐渐进展，症状以小脑或（和）脊髓多见 进展复发型MS 临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发 良性型 MS 约占 10%, 病程呈现自发缓解 临床分型 : 根据病程分为五型 , 与治疗决策有关 临床表现 （ 1） CSF单个核细胞 (MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常 (一般 50× 106/L； >此值应考虑其他疾病而非 MS； 约 40%MS病例 CSF-Pr轻度增高 可为 MS临床诊断提供重要证据， 为其他方法无法取代 1. 脑脊液 (CSF)检查 辅助检查 (2) IgG鞘内合成检测  MS的 CSF-IgG增高主要为 CNS内合成 ① CSF-IgG指数 (IgG鞘内合成定量指标 )  [CSF-IgG/S(血清 )-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白 )/S-Alb]  IgG指数 >0.7提示鞘内合成 , 约 >70%MS患者 (+) 1. 脑脊液 (CSF)检查 辅助检查 ② CSF-IgG寡克隆带 (OB) (IgG鞘内合成定性指标 )  琼脂糖等电聚焦 &免疫印迹 (immunoblot)技术 OB阳性率达 95%↑ (2) IgG鞘内合成检测 SF-OB并非 MS特有  Lyme 病 \神经梅毒 \SSPE\HIV感染 &多种结缔组 织病 CSF也可检出 1. 脑脊液 (CSF)检查 辅助检查  同时检测 CSF & S CSF-OB(+), S-OB(－ ) 才支持 MS诊断 (2) IgG鞘内合成检测 1. 脑脊液 (CSF)检查 辅助检查  视觉诱发电位 (VEP)  脑干听觉诱发电位 (BAEP)  体感诱发电位 (SEP)  50%~90%的 MS患者可有一 &多项异常  MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长 , 波幅降低 2. 诱发电位 辅助检查  大小不一类圆形 T1WI低信号 \T2WI 高信号  多位于侧脑室体部 \前角 &后角周围 \半卵圆中心 \胼胝体 , 或为融合斑  可有强化 3. MRI检查 图 10-1 MS患者 MRI显示脑 室周围白质多发斑块并强化 辅助检查 图 10-1 MS患者 脊髓 MRI的 T2W像多发斑块 \ 增强后强化 3. MRI检查 辅助检查 T2 DWI FLAIR FLAIR FLAIR FLAIR MS患者 MRI脑干 \脑室旁 \丘脑 \颞叶 \半卵圆中心 \皮质下多发病灶 辅助检查 3. 。