危险化学品应急预案范文.doc
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编号： 内部资料注意保密 危 险 化 学 品 经 营许 可 证 申 请 表 申请公司 经 办 人 填表日期 （发证机关名称）制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印、同时要制作电子文档二、 本表封面上的“编号”由发证机关编写三、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称四、 本表中的“公司类型”，按照国家记录局和原国家工商行政管理局《关于划分公司登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的公司类型填写假如是分公司、办事机构、请在“非法人类别”栏目中□上划“√”五、 本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场合和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”六、 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级公司单位名称七、 本表的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关八、 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用九、 本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在口□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2023年11月20日至2023年11月19日十二、登记编号规定如下：省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]号”，其中A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的辨认，（甲）—甲种经营许可证的辨认，YYYY—表达发证的年份，—表达批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2023]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的辨认，（乙）—乙种经营许可证的辨认，YYYY—表达发证的年份，—表达批准证书的序号，如：京安经（乙）字[2023]000009。
市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字[YYYY]号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，B—地级市（自治区、地区、盟、州）代字，X—市级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的辨认，（乙）—乙种经营许可证的辨认，YYYY—表达发证的年份，—表达批准证书的序号，如：川榕安经（乙）字[2023]000003公司名称注册地址邮政编码联系公司网址电子信箱公司类型非法人类别 分公司□ 办事机构□特别类型 个体工商户□ 百货商店（场）□经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□主管单位登记机关法人代表人主管负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场合地 址产 权 自有□ 租赁□ 承包□储存设施地 址建筑结构储存能力产 权 自有□ 租赁□ 承包□重要管理制度名称重要消防安全设施工、器具配备情况名 称型号、规格数 量状 况备 注申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品 名规 模用 途品 种规 模用 途种 类规 模用 途申请经营方式批发□ 零售□ 化工公司外设销售网点□经营单位法人代表或负责人签字： 年 月 日（经营单位盖章） 年 月 日发证机关审批意见：（公章）负责人： 年 月 日 年 月 日省级发证机关备案意见：负责人： 年 月 日 年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用 途批准经营方式批发□ 零售□ 化工公司外设销售网点□危险化学品经营许可证类别 甲种□ 乙种□发证日期年 月 日有效期年 月 日至 年 月 日登记编号附件一：申请危险化学品经营许可证（甲种）现场核查意见申请人全称： 地址：现场核查意见：经办人： 核查部门签章： 年 月 日设区市危险化学品安全监督综合管理部门意见：经办人： 签章： 年 月 日注：1、现场核查意见属设区市组织现场核查的由核查机关填写后报送设区市危险化学品安全监督综合管理部门汇总提出意见上报省安监局，属省安监局组织现场核查的由省安监局填写。
2、县（市、区）、设区市危险化学品安全监督管理综合部门收到经营单位申报材料后无论现场 核查意见如何，设区市危险化学品安全监督综合管理部门务必在20个工作日内将意见上报 省安监局附表二：危险化学品经营单位对B项中不合格项的整改计划申请人（全称）：地 址：B项中不合格项整改计划和防范措施贯彻情况： 申请单位法人代表（负责人）： 申请人名称（盖章） 年 月 日注：此表由经营单位填写随同申报材料一同报送。
