ECMO操作规范与流程课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ECMO操作流程与规范,徐永昊,1,ECMO操作流程与规范徐永昊1,ECMO在呼吸衰竭中的应用,1971年，Donald Hill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者,1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究失望的结果,在新生儿和儿童领域仍不断发展,2,ECMO在呼吸衰竭中的应用1971年，Donald Hill,ECMO在呼吸衰竭中的应用,1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49重燃希望,2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）,2009年H1N1流感,3,ECMO在呼吸衰竭中的应用1986年，Gattanoni报告,ECMO在我们ICU的发展,2008年及以前：1 例,2009年：6 例,2010年：11例,2011年：7 例,2012年：5 例,4,ECMO在我们ICU的发展2008年及以前：1 例4,5,5,6,6,7,7,ECMO的适应症Indication,ELSO指南,呼吸衰竭：FiO,2,90%情况下OI90%，Pplat30cmH2O）7天以上,不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病,9,禁忌症Contraindication颅内出血，或其他不能,ECMO模式的选择,呼吸衰竭，首选VV模式,循环支持，首选VA模式,10,ECMO模式的选择呼吸衰竭，首选VV模式10,流量的选择,以达到氧输送为目的,婴儿：6 ml/kg/min 儿童：4-5 ml/kg/min,成人：3 ml/kg/min,换算支持流量,婴儿：100-120 ml/kg/min,儿童：80-100 ml/kg/min,成人:60-80 ml/kg/min,11,流量的选择以达到氧输送为目的11,流量的选择,管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量,12,流量的选择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量12,股静脉、颈内静脉VVECMO,双腔导管,股静脉、股动脉VAECMO,置管方法：穿刺（首选）or 切开,对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助,操作开始前先给予肝素,50-100,u/kg,管道放置Cannulation,13,股静脉、颈内静脉VVECMO管道放置Cannulati,14,14,15,15,16,16,双腔导管（VV-DL）,17,双腔导管（VV-DL）17,管道定位,第四胸椎上缘,横膈水平,18,管道定位第四胸椎上缘横膈水平18,预冲好的管道,19,预冲好的管道19,维持较高的血红蛋白水平,DO,2,=1.34COHbSaO,2,10,90 100,135 85,90,115,20,维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34COHbSaO2,ECMO过程中的抗凝,常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入,监测ACT水平,建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）,一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h,APTT也可以作为参考：50-65s,血小板水平80,000,各种涂层材料的使用,21,ECMO过程中的抗凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入21,其他注意事项,维持适当的血容量水平、保持引流畅通,避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）,维持适当的体温,22,其他注意事项维持适当的血容量水平、保持引流畅通22,ECMO过程中的并发症和处理,23,ECMO过程中的并发症和处理23,出 血,尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平）,血小板保持在100,000以上,Amicar（氨基己酸）当有纤溶表现或手术后,抑肽酶血小板功能异常、心脏体循手术后,新鲜冰冻血浆,24,出 血尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复,置管部位出血,最常见，尤其在切开置管后,导管移位？松动？,处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况,难以止血外科止血,25,置管部位出血最常见，尤其在切开置管后25,粘膜出血,鼻腔填塞,口腔,气道粘膜,直肠痔疮,膀胱选用较大号尿管水囊压迫,26,粘膜出血鼻腔填塞26,子宫内膜,月经少见,即使出现一般较轻、可以自行止血,产后出血：首先排除宫腔内残留物,气囊压迫止血,子宫切除,27,子宫内膜月经少见27,消化道出血,常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血,想办法明确出血部位：内镜、介入,内镜下止血或介入下止血,必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态,28,消化道出血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血28,颅内出血,致命的并发症,撤离ECMO,外科手术,29,颅内出血致命的并发症29,咯血,垂体后叶素、EACA,纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理,降低ACT水平,介入,钳夹气管插管，等待出血自行停止？,30,咯血垂体后叶素、EACA30,ECMO支持下介入止血,31,ECMO支持下介入止血31,当所有方法均不能止血时停用肝素、鱼精蛋白对抗,提高血流量、使用较短的管道,材料的发展使无肝素时间可以更长,32,当所有方法均不能止血时停用肝素、鱼精蛋白对抗32,溶 血,定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl）,浓茶样尿、黄疸,原因：泵（离心泵较少见）,引流不畅（动脉端负压低于300mHg）,血栓形成（泵、膜肺）,回流不畅（管径过小、静脉压过高）,处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件,33,溶 血定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl）原因,血栓形成,膜肺、泵、管道,34,血栓形成膜肺、泵、管道34,血浆渗漏,处理,输血浆,维持循环,尽快更换膜肺,35,血浆渗漏 处理35,肺栓塞,ECMO治疗过程中的并发症,ECMO用于支持肺栓塞患者,使用V-A ECMO支持,36,肺栓塞ECMO治疗过程中的并发症36,气压伤,再尽量降低呼吸机通气压力水平,小量气胸（压缩小于50，没有对循环造成影响）等？,大量气胸（压缩大于50或有循环改变）引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天,37,气压伤再尽量降低呼吸机通气压力水平37,管道移位脱出,可导致致命性结果,引血端：空气栓塞、离心泵失效,回血端：瞬间大出血,预防是关键：固定管道，定期检查,紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道,38,管道移位脱出可导致致命性结果38,空气进入管道,原因：,接头漏气,管道穿孔、脱出,三通接头的不正常开放,膜肺位置过高,膜肺中气体流量过大压力过高,处理：,保持管道位置,定期认真检查各个接头,膜肺一般放置于低于病人的位置,不能堵塞膜肺的排气口,气流流量不能过大,39,空气进入管道原因：处理：39,40,40,断电,一般机器有半小时左右的储电,改为手动运转,暂停水箱工作,41,断电一般机器有半小时左右的储电41,ECMO的撤离,42,ECMO的撤离42,患者的评估,基础疾病控制,心肺功能有恢复迹象,开始撤机试验,43,患者的评估基础疾病控制43,ECMO的撤离,设置呼吸机参数至可以接受水平,维持血流和抗凝,VVECMO-关闭膜肺的气源,VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提高ACT水平,观察患者，血气分析结果和通气参数评估,关闭动静脉端导管，停止血泵,拔管、必要时血管修复,44,ECMO的撤离设置呼吸机参数至可以接受水平44,45,45,。