广州市越秀区中医院南院黄仕沛经方医案选何莉娜.doc

黄仕沛经方医案选（一） 杨森荣潘林平何莉娜 黄仕沛（指导） （广州市越秀区中医院南院） 广州市名中医黄仕沛老师，广州市越秀区中医院南院名誉院长，耽寝中医典籍40余年，犹致力于《伤寒论》及《金匮要略》学验甚丰，临床使用经方者十居八九，用药精简而量重，严谨而不失灵活，往往出奇制胜，应手而愈主张方证对应，不尚空谈常谓「仲景步亦步，仲景趋亦趋，是学习经方最基本要求，也是最高境界」并以此勉励学生以仲景书为法，努力探讨仲景辨治规律我们有幸拜于门下，获益甚多，兹将恩师医话数则整理如下，以飨同道 《古今录验》续命汤是《金匮要略‧中风历节病脉证并并治第五》的附方，自仲景到隋唐，该方的广泛使用足以证明其疗效金元以后，医家反对以「外风」论治中风的同时，该方亦少有问津，这值得商榷该方以温通宣散，益气活血为法，能散血脉中凝滞之邪而改善神经功能缺损近年来，黄师以《古今录验》续命汤治疗多例多发性硬化、运动神经元病、脊髓瘤术后等难治性神经系统疾病，取得显著疗效，现将其中三则报导如下： 〔案一〕多发性硬化症 患者，陈某，女性，39岁，2008年5月因痛失爱女悲伤欲绝，终日哭泣。

2008年6月开始出现视朦，遂至广州市眼科医院住院，诊断为视神经炎，治疗后双眼视力恢复同前7月患者欲解开心结，往梧州旅游8月6日在梧州旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂往当地医院住院次日病情急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力查MR：颈3—5脊髓异常密度影，诊断为多发性硬化11日出现呼吸无力，诊为呼吸肌麻痹，予呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面16日转广东省中医院继续治疗，查脑脊液蛋白电泳，确诊为多发性硬化仍以呼吸机辅助通气，并予大剂量激素及丙种球蛋白冲击10月12日成功脱机后，11月1日转我院 入院时患者精神萎靡，面色晄白，体温：38℃左右，视物已较前清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳痰无力，四肢软瘫，双上肢可稍抬离床面，双下肢仅能床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及双上肢痛性痉挛， 以左颈部及左上肢为甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉细中医予生脉针静滴；西医方面予抗感染、化痰，控制脊神经受累后的异常放电，并予营养支持 11月4日黄师查房，认为此续命汤方证，故处方：麻黄15g（先）、北杏15g、白芍60g、川芎9g、当归15g、干姜6g、炙甘草20g、桂枝10g、石膏60g、党参30g、北芪120g，三剂后，体温下降至37.5℃左右，麻黄递增至18g，七剂后，患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也，麻黄增至22g，佐以桂枝15g。

因仍有明显痛性痉挛，加全虫10g、川足四条，十剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活麻黄加至25g，去党参，改为高丽参30g（另炖，兑入药液中）患者已无明显肺部感染征象予停用抗生素，并始予针灸、康复治疗麻黄继续递增，最大用至30g，而未见心律失常 12月10日，服药40天，患者精神明显好转，痰液减少，请省中医神经外科会诊，拔除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面22日，即服药第52天，患者拔除胃管、尿管，言语清晰，自主进食，无二便失禁，可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，予出院此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动几如常人患者自行附近门诊康复锻炼，未再服中药 2009年7月，与丈夫争吵后，出现胸闷、心悸不适，当时未见视朦及肢体麻木乏力加重查心电图：频发室性早搏MR：延髓及C3脊髓内异常信号影，未排脊髓炎对症处理后出院 2010年1月3日情绪刺激及劳累后，患者再次出现右足第一、二足趾麻木、疼痛1月4日开始出现双下肢麻木1月5日出现右下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至广东省中医院留观，予对症处理。

考虑存在频发室早搏，予胺碘酮口服控制心率治疗后，症状未见好转1月9日转神经专科治疗1月10日继而出现左下肢乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬1月12日始予激素及丙种球蛋白冲击1月17日激素减量至60mg 1月22日，因上次发作服黄师中药后病情很快好转，故患者要求转我院继续治疗入院时，患者神清，视朦，左三叉神经眼支及上颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左下肢肌力3级，右下肢肌力0级，肩颈及四肢肌肉僵硬，T10以下平面感觉减退躯干平衡障碍，右侧肢体痉挛抽搐心电图正常，无胸闷、心悸不适 患者停药日久，近期有室性心律失常，故黄师仍处以续命汤，麻黄仅予15g，并嘱注意检测心脏情况处方如下：麻黄15g(先煎)、北芪120g、桂枝30g、干姜15g、川芎9g、当归24g、党参30g、炙甘草30g、石膏90g患者服药后每日麻黄加药3g，无胸闷、心悸、汗出，三次复查心电图未见异常至2月1日麻黄加至33g，并间断加用高丽参患者自觉躯干平衡障碍及右侧肢体痉挛抽搐明显好转 2月2日患者肌力尚无明显改善，麻黄加至35g，并加细辛15g、肉桂10g，加强温通的效力2月4日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，声嘶亦较前好转。

2月5日为加强疗效，中药改为日两剂病有起色，患者对黄师甚是感激，并感叹不应停服中药，致病情再次发作 2月9日患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬，予加药白芍60g此时患者右下肢肌力恢复至2级，扶持下可站立2月11日因临近春节，予带药出院，出院后每日仍服2剂中药 3月1日患者再次我院住院进一步康复，仍予每日2剂中药，方药同前3月10日，患者右下肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ＋级，可床边扶持下行走患者目前已能自己步行来门诊继续治疗 〔案二〕多发性硬化反复发作案 赵某，女性，42岁，移居美国，1990年突发左眼失明，我市某三甲医院诊断为多发性硬化，激素冲击治疗后失明症状消失但其后神经系统功能缺损症状反复发作5-6次，每次发作症状不尽相同，曾出现言语障碍，呼吸肌乏力，肢体运动障碍等表现，但每次在激素冲击后，症状均能基本缓解末次发作2006年，以小便失禁，双下肢截瘫为主要表现，此次经激素冲击治疗及康复治疗后，仍有遗留明显后遗症状双下肢萎缩，步行蹒跚，虽扶四足助行器助行，仅能行十余米，平时多坐轮椅代步回国接受针灸治疗数月，经人介绍，于09年5月前来请黄师诊治患者形体纤弱，面色晄白，舌淡，脉细。

处以续命汤加北芪，麻黄用量依例逐渐递增至30g，药后仅间有短暂心悸，余无特殊二月后可独立行走，精神畅旺，饮食如常8月份携黄师处方返回美国，继续服药9月份来电感觉良好，美国复诊，当地医生甚为惊讶，皆赞叹中国医学之神妙唯麻黄一药，遍寻全城药肆均配不到，如之奈何也 〔案三〕脊髓膜瘤术后案 欧某，男性，54岁，2007年无明显诱因下出现腰痛、双下肢乏力、麻木，右下肢为主，外院予胸椎CT：相当于胸11椎体水平锥管内髓外硬膜下占位，考虑脊膜瘤，伴肿瘤水平以下脊髓空洞症即以「胸10-11椎管内血管瘤型脊膜病」予行手术切除术后因「脊膜瘤术后脊髓萎缩」， 我市多家医院住院，予激素冲击、营养神经、改善微循环及理疗、高压氧等对症治疗，效果不佳2008年7月16日，至我院寻求中医治疗，接诊医生以续命汤，麻黄15g7月18日，适黄师查房，见患者中等身材，形态尚壮实，然手足稍冷，右下肢痿蹩，须柱杖而行，右下腹时有疼痛，按之软，大便如常，小便频而不畅，脉沉而细 师曰：「宜续命汤，不过现方温经达营之剂量远未达治疗量」书以阳和汤加减，众惊问，「何以用阳和汤？」师曰：「阳和汤有续命意也不过以补肾药易养血药而已」。

众恍然大悟书：麻黄18g（先）、肉桂10g、干姜12g、熟地30g、鹿角胶18g（烊）、北芪90g、附子30g、炙甘草30g麻黄用量，每二至三日递增3g，最大用至30g患者出院后继续门诊，2月后可弃杖而行，药后稍出汗，心律如常患者坚持门诊治疗，服用中药至今，近一年来已可独自前来复诊，行动如常人 按：黄师认为，经方的使用当重方证「执一法不如执一方」，如广东近代经方大师陈百坛所言：「理中、四逆、吴萸不可同鼎而烹」 续命汤为《金匮要略．中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂原文：「治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧」组方：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各90g，川芎30g，杏仁四十枚 古方书中，以「续命」为名的方剂（大、小、西州），约共二十多首，后世把纯用温药者，称为热续命；加入寒凉药者，称 凉续命《千金》、《外台》中治风的方剂，即使不名「续命」，但方中药物，多是类同「续命」金元以后，因医家反对以「外风」论治中风，该方亦少有人问津，但这种认识值得重新商榷经方不同于时方，是因为这些方经历千百年，无数医家使用，实践早已证明其疗效。

自仲景到隋唐，《古今录验》续命汤的广泛使用，其疗效无用质疑故我们不应因反对「内虚邪中」而反对《古今录验》续命汤我们应该回归到续命汤的方证来理解此方 从方证上理解：《古今录验》续命汤原为治风痱而设原文可这样理解：「身体不能自收持」：指四肢肌力下降，肌张力降低；「冒昧不知痛处」：指感觉障碍；「口不能言」：指言语欠清，吞咽功能障碍；「拘急不得转侧」：指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状结合方后所述「并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿」：指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统，造成肌力、肌张力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉；累及后组颅神经，出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现相符 从药证上理解：一、方中以麻黄为君，配以姜、桂，此三味为本方之灵魂黄师认为方中大量温药，非专为振奋沉阳而设，也非专为散风解表而设使用续命汤者不必都有阳虚现症，也不必都有表证现症麻、桂、姜功在温通，目的在于温散血脉凝滞，故有热像也是可以使用续命汤的，只要患者无大热，又能耐药就可以了麻黄为君，检阅唐以前诸「续命」方皆为共有之药，该药有温散宣通，破症坚积聚之效二、仲师麻黄、桂枝相配几成定例，后人多以为麻得桂助，发汗之功更着。

黄师则认为桂不但能温通，更能定悸，《伤寒论》64条原文中，所指令患者「发汗过多」者，实为麻黄剂，「其人叉自冒心，心下悸欲得按者」，指的就是麻黄剂的副作用故仲景用麻黄，每多配桂枝，是监制麻黄之副作用也三、自王清任后，益气活血为治疗神经系统疾病的一大法则，而续命汤中当归、人参、川芎等药益气养血亦含补阳还伍汤之意黄师使用本方是多配合使用北芪、高丽参以加强益气活血之力四、石膏当是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药，大队温药之中，佐以石膏等寒凉之品，并非如后世所说的为了清肝经上亢之火，或清肺经阴伤之热，仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热，使之能受药也黄仕沛经方医案选(二)潘林平 何莉娜 杨森荣 黄仕沛(指导)广州市名中医黄仕沛老师,耽寝中医典籍40余年,犹致力于《伤寒论》及《金匮要略》.黄老学验甚丰,努力探讨仲景辨治规律,临床应用经方严谨而不失灵活,主张方证对应,不尚空谈.我们有幸拜于门下,获益甚多,兹将恩师医话数则整理,已在上期发表第一集,本期继续刊登,以飨同道. 发热是临床常见病、多发病、难治病,多年来广州市名中医黄仕沛老师以仲景治疗各种原因发热,均可起沉疴,疗顽疾,现将其验案整理如下:1 小柴胡加石膏汤案两则。