居民健康档案表单(第三版全).docx

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓 名： 编号□□□-□□□□□性 别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1 户籍 2 非户籍 □民 族01 汉族 99 少数民族 □血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/□/□4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□既 往 史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手术1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □外伤1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □输血1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 □残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □禽畜栏1 无 2 单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓 名： 编号□□□-□□□□□体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症 状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一 般 状 况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMIKg/m2老年人健康状态 自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）□老年人 认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否□饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□职业病危害因素 接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 □□□□□□脏 器 功 能口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见 □运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作 □查 体眼 底*1 正常 2 异常 □皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □肺桶状胸：1 否 2 是 □呼吸音：1 正常 2 异常 □罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □心 脏心率： 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音：1 无 2 有 □腹 部压痛：1 无 2 有 □包块：1 无 2 有 □肝大：1 无 2 有 □脾大：1 无 2 有 □移动性浊音：1 无 2 有 □下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □乳 腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□妇科*外阴1 未见异常 2 异常 □阴道1 未见异常 2 异常 □宫颈1 未见异常 2 异常 □宫体1 未见异常 2 异常 □附件1 未见异常 2 异常 □其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白 g/L 白细胞 ×109/L 血小板 ×109/L 其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心电图*1 正常 2 异常 □辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1 阴性 2 阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片*1 正常 2 异常 □B 超*腹部 B 超 1 正常 2 异常 □其他 1 正常 2 异常 □宫颈涂片*1 正常 2 异常 □其 他*现存主要 健康问题脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6 其他 □/□/□/□/□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他 □/□/□/□/□心脏疾病1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 其他 □/□/□/□/□/□血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□/□眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 □/□/□/□神经系统疾病1 未发现 2 有□其他系统疾病1 未发现 2 有□住院治疗 情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号//家 庭 病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号// 主要用药 情况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药123456非免疫 规划预防 接种史名 称接种日期接种机构123健康 评价1 体检无异常 □2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导1 纳入慢性病患者健康管理2 。