肾病综合征分级诊疗指南[整理].pdf

肾病综合征分级诊疗流程 肾病综合征 (nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿 ( 35g/d) 、 低 白蛋白血症 (血浆白蛋白 30g/L) 、水肿和 (或)高脂血症为基本特征 的一组临床综合征 肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继 发性肾病综合征两大类 (此部分特指原发性肾病综合征) 原发性肾病 综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激 素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称频繁复发型肾病综合征是 指经治疗缓解后半年内复发2 次或 2 次以上，或一年内复发3 次或 3 次以上者 诊断 1. 肾病综合征（ NS ）诊断标准是 （1）尿蛋白大于 3.5g/d ； （2）血浆白蛋白低于30g/L ； （3）水肿； （4）高脂血症其中两项为诊断所必需 2.NS 诊断应包括三个方面 （1）确诊 NS （2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性 NS ；最好进行肾活检，做出病理诊断 （3）判断有无并发症 肾病综合征鉴别诊断 1. 过敏性紫癜肾炎 好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮 疹后 14 周出现血尿和（或）蛋白尿。

2. 系统性红斑狼疮性肾炎 好发于中年女性及青少年， 免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系 统的损伤，可明确诊断 3. 乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS ，常见病理类型 为膜性肾病诊断依据：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并 且排除继发性肾小球肾炎；肾活检切片找到HBV抗原 4. 糖尿病肾病 好发于中老年，常见于病程10 年以上的糖尿病患者早期可发现尿 微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS 糖尿病病史 及特征性眼底改变有助于鉴别诊断 5. 肾淀粉样变性病 好发于中老年， 肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分原发性淀 粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性 淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要 累及肾脏、肝和脾等器官肾受累时体积增大，常呈NS 肾淀粉样 变性常需肾活检确诊 6. 骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现， 如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨 髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15% 以上），并伴有质的改 变多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS 。

上述骨髓瘤特征性表现 有利于鉴别诊断 肾病综合征并发症 NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治 1. 感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目 的，反而可能诱发真菌二重感染一旦发现感染，应及时选用对致病 菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快 去除严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情 况决定 2. 血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于25g/L） 时抗凝治疗可给予肝素钠 （也可选用低分子肝素） 皮下注射或口服华 法林抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服对 已发生血栓、栓塞者应尽早（6 小时内效果最佳，但3 天内仍可望有 效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝 药一般应持续应用半年以上 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导 致出血 3. 急性肾衰竭 NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理， 大多数患者可望恢复可采取以下措施： （1）襻利尿剂对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的 肾小管管型； （2）血液透析 利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维 持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿； （3）原发病治疗因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治 疗； （4）碱化尿液可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱 在 NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪 的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度目前，不少药 物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱如：ACEI及血管紧张素受 体拮抗剂均可减少尿蛋白； 有研究提示， 中药黄芪可促进肝脏白蛋白 合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用降脂药物可选择降胆固醇为 主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如洛伐他汀 等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等NS 缓解后高脂血症可自然缓解，则无需继续药物治疗 肾病综合征治疗 （一）一般治疗 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转 后，可起床活动 给予正常量 0.8 1.0g/ （kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动 物蛋白为主） 饮食热量要保证充分， 每日每公斤体重不应少于30 35kcal 尽管患者丢失大量尿蛋白， 但由于高蛋白饮食增加肾小球高 滤过， 可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展， 故目前一般不再主张应用 水肿时应低盐（ <3g/d）饮食为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂 肪酸（动物油脂） 的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸 （如植物油、 鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食。

（二）对症治疗 1. 利尿消肿 （1）噻嗪类利尿剂主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通 过抑制钠和氯的重吸收， 增加钾的排泄而利尿 长期服用应防止低钾、 低钠血症 （2）潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾， 适用于低钾血症的患者 单独使用时利尿作用不显著， 可与噻嗪类利 尿剂合用常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯长期服用需防止高 钾血症，肾功能不全患者应慎用 （3）襻利尿剂 主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强 力的抑制作用常用呋塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等剂 量时作用较呋塞米强40 倍），分次口服或静脉注射在渗透性利尿 药物应用后随即给药， 效果更好应用襻利尿剂时需谨防低钠血症及 低钾、低氯血症性碱中毒发生 （4）渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水 分回吸收入血此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高 渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿 常用不含钠的右旋糖酐40（低 分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706 代血浆）（分子量均为 2.54.5 万）静脉点滴随后加用襻利尿剂可增强利尿效果但对少尿（尿量 <400ml/d）患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的 Tamm-Horsfall 蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小 管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透 性肾病 ”，导致急性肾衰竭。

（5） 提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血 浆胶体渗透压， 促进组织中水分回吸收并利尿，如再用呋塞米加于葡 萄糖溶液中缓慢静脉滴注， 有时能获得良好的利尿效果 但由于输入 的蛋白均将于 2448 小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾 小管高代谢， 造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤 维化，轻者影响糖皮质激素疗效， 延迟疾病缓解， 重者可损害肾功能 故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量 <400ml/d）的 NS患者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要 避免过频过多心力衰竭患者应慎用 对 NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、 加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症 2. 减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管 - 间质损伤、 促进肾小球硬化， 是影响肾小球病预后的重要因素已证实减少尿蛋 白可以有效延缓肾功能的恶化 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI ） 或血管紧张素受体拮抗剂 （ARB ） ， 除可有效控制高血压外， 均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球 基底膜对大分子的通透性， 有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作 用。

用 ACEI或 ARB降尿蛋白时， 所用剂量一般应比常规降压剂量大， 才能获得良好疗效 （三）主要治疗（抑制免疫与炎症反应） 1. 糖皮质激素治疗 糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用它 能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降 低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的 增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化糖皮 质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，微小病变 的疗效最为迅速和肯定使用原则和方案一般是：起始足量：常用 药物为泼尼松，口服8 周，必要时可延长至12 周；缓慢减药；足 量治疗后每 23 周减原用量的 10% ，当减至 20mg/d左右时症状易反 复，应更加缓慢减量；长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月 至半年激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿 服，以减轻激素的副作用 水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不 佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为 “激素敏感型 ”（用 药 812 周内 NS缓解）、 “激素依赖型 ”（激素减药到一定程度即 复发）和“激素抵抗型 ”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治 疗有所区别。

长期应用激素的患者可出现感染、 药物性糖尿病、骨质疏松等副作用， 少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测， 及时处 理 2. 细胞毒性药物 激素治疗无效， 或激素依赖型或反复发作型， 可以细胞毒药物协助治 疗由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危 险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握目前此类药物中，环磷 酰胺（ CTX ）和苯丁酸氮介（ CB1348 ）临床应用较多 3. 免疫抑制剂 目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司（ FK506 ）、 麦考酚吗乙酯和来氟米特等 既往免疫抑制剂常与糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型的 肾病综合征，近年来也推荐部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不能 耐受（如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），及部分患者 不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者，可单独应用免疫 抑制剂治疗（包括作为初始方案）某些病理类型的肾病综合征，如局 灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等 应用糖皮质激素及免疫抑制剂（包括细胞毒药物）治疗NS可有多种 方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜对于 是否应用激素治疗、 疗程长短，以及应否使用和选择何种免疫抑制剂 （细胞毒药物）等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和 有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，依据免疫抑制剂的作用靶目 标，制定个体化治疗方案。

近年来根据循证医学的研究结果，针对不 同的病理类型，提出相应治疗方案 肾病综合征预后 NS预后的个体差异很大决定预后的主要因素包括： 1. 病理类型 一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好 微小病变型肾病部分患者可自发缓解，治疗缓解率高， 但缓解后易复 发 早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率， 晚期虽难以达到治疗缓解， 但病情多数进展缓慢， 发生肾衰竭较晚 系膜毛细血管性肾小球肾炎 及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰 竭影响局灶节段性肾小球硬化预后的最主要因素是尿蛋白程度和对 治疗的反应， 自然病程中非 NS患者 10 年肾存活率为 90% ，NS患者为 50% ；而 NS对激素治疗缓解者10年肾存活率达 90% 以上，无效者仅 为 40% 2. 临床因素 大量蛋白尿、 高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期 得不到控制，则成为预后不良的重要因素 3. 存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后 根据上述定义及分类，按照如下分级诊疗指南流程实施救治： 一。