论人为因素论文.doc

1目目 录录 一 绪 论 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………（（2 2））（一） 研究的背景及意义…………………………………………………………………………………………………………………………（（2 2））（二） 讨论人为因素的意义及其必要性 ……………………………………………………………………………………（（2 2））二 航空安全与人为差错的关系 ……………………………………………………………………………………………………（（3 3））（一） 实例分析 …………………………………………………………………………………………………………………………………………（（3 3））（二） 人为差错对航空安全的危害 …………………………………………………………………………………………（（4 4）） （三） 航空安全的人为差错模式 ……………………………………………………………………………………………………（（4 4））三 维修过程中人为差错的预防与控制 …………………………………………………………………………………………（（4 4）） （一） 人为差错的控制与管理 …………………………………………………………………………………………………………（（5 5））（二） 根据现状提出减少人为差错的措施 ………………………………………………………………………………（（7 7））四 结 论 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………（（8 8））五 参 考 文 献 ………………………………………………………………………（（9 9））2论人为差错及其防范措施论人为差错及其防范措施一一 绪绪 论论21 世纪民用航空将进入“以人为心的自动化”时代，更为先进完善的技术和装 备对于处于中心的地位的人提出更高的要求。

从世界民用航空的三个阶段来看:初创 时期，技术因素是导致飞行事故的主要愿意；第二个阶段成长期；随着技术的进步， 设备可靠性增加，技术因素引发的飞行事故大大减少；第三阶段发展期；人们不断 以新技术对民用航空安全加以改善，早期引发飞行事故高达 80%的技术因素已逐渐 降到 20%，而人为因素却从 20%提至 80%与维修人员相关的飞行事故，也呈上升 趋势，随着飞机系统的改进和发展，飞机机械原因造成的事故已大大减少，而人为 因素相关的事故却在不断增加，人为因素将是较长时期内影响民用航空安全的关键 因素重视航空维修中的人为因素，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各航 空界近年来共同追求的目标一）（一） 研究的背景和意义研究的背景和意义当前，我国民航系统在安全生产的一些关键环节或重要部位，存在这许多矛盾 和隐患，致使问题频发，严重影响了航空安全水平的提高为此，在今年年初的全 国民航安全工作上，民航总局决定在全系统开展十项安全生产整治，这无疑是要之 举，同时，长期的安全工作实践使我们注意到，人为因素仍然是影响未来航空安全 的主要矛盾 因此，只有运用科学发展观去充分认识它、分析它、重视它、才能采 取针对性的措施对它加以预防和控制，进而提高安全运行与管理水平。

安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可航空维修差错近年呈上升趋 势，已引起航空界的广泛关注维修人员的工作表现直接影响着航空的维修工作质3量，而飞机的维修质量又直接影响着航空安全航空维修差错是诱发或直接导致飞 机事故的重要原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全，航空人为差 错带来的危害是巨大的，因此非常有必要认真分析维修的核心部分，分析其类型和 原因，对提出控制和预防措施具有重大实际意义二）（二） 讨论人为因素的意义及其必要性讨论人为因素的意义及其必要性我国运输飞行事故中维修所占的比例情况：1949——1998 年为 7.9%，1989—— 1998 年为 16.7% 上述材料表明：如果不能从这些事故中吸取经验教训，采取有效对策，那么于 维修相关的安全问题将会持续发生 对于民航工作者来说，安全是永恒的主题，安全飞行是所有航空公司正常运营 的共同基础因此，确保飞行安全，实现运营平衡，成了世界各大航空公司所长期 关注的重要课题这其中，确保飞行安全更是首当其冲，成为重中之重在广义的 航空器营运人范围上来说，所谓安全，就是无事故一次飞行事故的发生，是在 “人、机、环”三个要素中的某些不安全因素相互影响和相互作用的结果国内、外 大量飞行事故的统计表明人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。

在航空器整 个使用过程中，人的因素主要包括有机务维修人员、地面指挥人员、飞行驾驶人员 等，对导致飞行事故的主要原因的统计分析表明，无论是军机还是民航客机，均以 人为因素占主要地位，我国近十年来发生的军机与民航客机飞行事故中，也有70%——80%是由于人为因素所造成的 随着新技术的应用，航空器的安全性和可靠性大为提高，于是航空界将关注安 全的目光转向飞行机组和空中交通管制而航空维修中的人为因素问题却没有得到 足够的重视为此民航叶付出了代价 例如，1985 年，日本航空公司一架波音 747 飞机后压力隔框由于修理不当，出 现故障，造成在空中快速释压随后因机身尾部圆形压力隔框爆炸性破坏形成的冲 击波，导致控制系统失效和飞机损坏，造成大量人员伤亡1988 年，我国一架伊尔 18 飞机由于维修原因，造成 4 发右启动发电机电枢内部绝缘失效，风扇叶片破碎和 轴承损坏等故障，破坏可机翼气动力外形，最终导致飞机坠毁 在一些事故中，由维修引起的差错本身就是导致事故发生的主要原因，而另一 些事故中，维修差错是导致事故发生链中的一个环节，由于航空维修作为主要原因 而导致的飞行事故不容忽视，应值得密切关注和重视。

那么，什么是人为因素？人为因素是一门专门的学科，它的目标是在一个系统 中，通过调整计划、设计和任务评估、工作、产品、组织机构、环境和系统，为的 是它们与人的需要、能力及限制相一致，使人的表现最优化 人为因素具体表现在：手册、程序；操作控制和显示；可维护性设计；培训； 人与机械的交流等有人参与的各个方面人为因素的发生往往都与自身精神状态、 工作环境、业务技术等有关二二 航空安全与人为差错的关系航空安全与人为差错的关系（一）（一） 实例分析实例分析据材料统计，目前每年约有 12 起重大空难事故，其中约 8 起是由于人引起的， 但人究竟避免了多少起空难，无人统计过，也无法统计在《人的因素案例集——民用航空器维修差错》一书中，据统计从 1980 年到41989 年的 10 年间 3/4 的空难事故原因不在于技术或天气，而在于人1988 年 1 月 2日汉莎公司子公司的一架波音 737 坠毁最能说明这个问题据调查报告披露，当时机长用错了仪表着陆系统，估错了位置，而副机长完全无所事事，致使波音 737 撞入一座山岗材料中据统计从 1960 年到 2000 年，每年的航班数，坠毁飞机数所占百分之数做了一个统计。

每年的坠毁飞机数年代越早数量越多，1960 年坠毁 45 架；1963 年 20 架；1985 年坠毁 25 架；2000 年 16 架每百万坠毁率是：1960 年3.5%;1963 年坠毁率最高；为 12.5%；1965 年下降到 7%；以后逐年下降，到 1985 年时不到 1%，为什么？主要时因为各种类型的飞机越来越先进，不断消除各种容易出事的因素，自动化渐渐代替人工操作同时，研究者研究的同时又发现，出事的原因在人为因素与机械原因所占的比 例发生着某种变化，在二十世纪初期，80%以上的事故原因是因为机械原因造成的， 而到了今天，却有 80%以上的事故的发生是因为人为因素造成的，也就是说是因为 人本身的各种原因造成既然如此，为了减少飞机的出事率，就必须减少出事原因， 也就是减少人为差错造成的差错二）（二） 人为差错对航空安全的危害人为差错对航空安全的危害随着社会主义市场经济的建立和发展，效益必然成为企业生存和发展的核心， 而安全是效益的前提这是因为在民航的各项工作之间的关系中，安全是一切工作 的基础由于安全工作并不是单独生产产品，也不是一个独立的工序安全不能独 立存在，而是紧紧伴随着每一道生产工序并贯穿于生产的全过程，安全是本系统、 本企业的工作质量，安全管理的有效程度和安全状况是可以量化的。

在安全管理完 全有效，安全状况良好时，安全度到达百分之百在航空运输企业管理中，其它各 项工作之和与安全度之乘积才是企业管理的中心——效益，列式如下：（经营+管理 +全员劳动+服务+正常）×安全度=效益 由此关系式中可以看出，当安全管理有效，安全为 1 时，企业将得到完整的效 益；安全管理不落实或者无效，则安全值必然小于 1 为 0 或负数，企业的效益也将 随之受到损失而不能获得最佳效益，甚至能令效益或为 0 或为负值 所以无论从社会效益还是从企业效益来看，安全在航空运输业各项工作中，安 全是基础，安全是前提航空人为差错是诱发或导致飞行事故最重要的原因之一， 对人为因素进行分类和分析有助于航空安全三）（三） 航空安全人为差错模式航空安全人为差错模式所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限换言之人为差错是 指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以 某种形式给系统带来不良影响人为差错一般包括以下五种情况： （1） 、未执行分配给他的职能 （2） 、错误的执行了分配给他的职能 （3） 、执行了未赋予的分外职能 （4） 、按错误的程序或在错误的时间执行了职能 。

（5） 、执行职能不全面 综上所述，航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并 产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为导致的非意向性的航空器的缺陷，这5种缺陷后果的轻重确定了维修差错的严重程度 人为差错理论模型：差错冰山理论和 REASON 模型统计数字表明，一起特别重 大的事故背后有 30 起事故，每个事故背后还会有 300 起事故征候，同时还有 1000 起不安全事件，这就是“海恩法则”又可以形象地称之为“差错冰山理论”1991 年， 英国的曼彻斯特大学的 JAMES REASON 博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后， 提出了航空事故理论模模型即 REASON 模型从系统的高度来看，各个层面的组织活 动与事故的最终发生都有关系，每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间 断的光源，刚好能透过所以这些漏洞时，事故就会发生这些层面叠在一起，如同 有空孔的奶酪叠在一起，因此 REASON 模型也被称为瑞士奶酪模型 人为差错的类型模式：设计引发的差错与操作人员引发的差错；可变的差错与 固定的差错；可逆的差错与不可逆的差错；失误、遗忘和错误违规 固定的差错可以被预见，从而得到控制，而可变的差错不能被预见也就难以控 制。

可逆的差错能够发现和纠正，而不导致后果，而不可逆的差错通常不能 在维修工作中的人为出错表现模式，既然航空器维修人员也是人，这就不可避 免地会发生出错航空维修工作中地人为差错表现为两种形式： （1） 、航空器在维修工作开始之前并不存在问题，是由于维修差错才导致的差错2） 、航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维 修工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了 按发生差错的主导原因，我们可将维修差错分为： 1、维护作风型特征： （1） 、发生差错者知道工作原理、构造、操作方法和后果，能够正确操作； （2） 、只要操作人员认真对待工作，差错完全可以避免熟练维修人员身上多发 生此类型差错； 2、机能时常型主要特征是： （1） 、发生差错者多为熟悉。