山西省家庭经济困难学生认定申请表(共1页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上家庭经济困难学生认定申请表（样表）学校 院（系） 年级 专业 学（籍）号 学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）□城镇 □农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数 户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码联系人联系家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系从业情况文化程度年收入（元）健康状况特殊群体类型1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否 4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 个人承诺本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对手写签名：年 月 日本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对学生家长或监护人手写签名：年 月 日认定结果学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：组长签字：年 月 日学生就读学校院（系）认定工作组意见：组长签字（加盖部门公章）：年 月 日学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字（加盖部门公章）：年 月 日备注：此表适用于普通高校专心---专注---专业。