大便失禁的诊治策略.docx

    大便失禁的诊治策略    董青军 梁宏涛 王琛[摘要] 大便失禁是肛肠科的难治病，诊断相对简单，但其治疗较为困难，尚缺乏规范化的诊治标准本文针对大便失禁的诊断和治疗策略进行阐述，倡导多学科联合诊治，提出“保守疗法→原位修复→肌肉转移→人工括约肌→植入刺激装置→造口术”大便失禁的阶梯式治疗链，供临床医生参考[关键词] 大便失禁；多学科；规范化；治疗链；临床策略[] R656.9 [] A [] 1673-7210（2018）08（c）-0026-04[Abstract] Fecal incontinence （FI） is a refractory disease， the diagnosis is simple while treatment is very difficult and lack of a recommended standardization. This paper delineates the clinical strategy and multidisciplinary conception of FI. Finally， author makes a clinical chain for FI “nonoperative management → sphincteroplasty → graciloplasty → artificial bowel sphincter → implanting device → colostomy” for reference of clinicians.[Key words] Fecal incontinence； Multidisciplinary； Standardization； Chain； Clinical strategy大便失禁（fecal incontinence，FI）是一种肛肠科的常见病和难治病，通常指机体对直肠内液态、固态内容物以及气体的蓄控能力减弱或丧失，导致大便次数增多[1]。

根据其临床表现可分为被动型、急迫型和漏粪型大便失禁患者直肠内容物经常在无意识状态下溢出污染内裤，严重者不时地散发着难闻的异味，令患者有羞辱感，给患者带来了极大的精神负担，严重影响患者的生活质量[2]随着老龄化社会的到来，伴随着老年人身体功能的退化，肛门括约肌在肌纤维数目和收缩力量方面也呈现出加速退化的过程，因此，临床报道显示大便失禁具有老年人群发病率较高，女性高于男性的特点[3]，患病率为0.4%～20.7%葛静等[4]对北京地区3058名成年女性问卷调查，大便失禁的患病率为1.28%，且随年龄的增加而呈逐渐升高的趋势Chassagne等[5]对疗养院中1186名老年人问卷调查，发现大便失禁的患病率为20%2003年美国对大便失禁患者的治疗费用进行统计，其费用高达5750万美元，给社会带来了很大的经济负担1 诊断大便失禁的诊断相对较为简单，大部分患者可以通过询问病史、肛门指检、肛门直肠压力测定、腔内超声及排粪造影等检查进行确诊，必要时可行神经电生理和MRI等检查辅助佐证1.1 病史结合患者的性别、年龄，详细询问是否有中枢神经的损伤、肛门括约肌手术、多次孕产、老年认知障碍等病史[6]，不同病因引起的大便失禁采取的治疗手段各异。

目前，临床医生根据患者的大便失禁程度结合美国克利夫兰诊所设定的大便失禁评分标准，将其分为对气体、液体和固体的控制功能减退，此外，是否伴有生活方式改变，是否需要衬垫等[7]，评分越高提示大便失禁情况越严重1.2 肛门指检肛门指检是美国结直肠外科学会强烈推荐的检查方法患者会出现肛门松弛，静息压降低，嘱患者做收缩动作时，肛门括约肌压力下降，持续时间变短严重时患者在放松情况下肛门口处于自然开放状态，甚至“洞状”肛门，肠内容物无意识溢出1.3 肛门直肠压力测定肛门直肠压力测定是检测肛门直肠压力和直肠感觉功能首选手段[8]，对大便失禁患者诊断具有决定性意义，大便失禁患者测压表现出肛门直肠的静息压、收缩压降低，直肠肛门抑制反射消失或直肠顺应性明显减弱等[9]1.4 腔内超声是一種可以直观判断肛门括约肌的完整程度的无创性检查手段，是检查大便失禁患者肛门括约肌结构缺损时是否需要外科干预的有效方法[10]能客观地测量括约肌的厚度、括约肌的缺损位置及缺损部分所占整个括约肌的比例或角度[11-12]，从而指导医生进行术前评估、术式选择以及括约肌修补的范围计算1.5 排粪造影借助放射技术动态观察盆底结构在不同状态下的变化，通过肛直角和直肠黏膜像的变化判断是否因直肠脱垂、耻骨直肠肌功能紊乱或盆底结构变化引起的大便失禁[13]。

2 治疗目前，大便失禁是全世界肛肠医生公认的疑难病、难治病，临床治疗较为困难2007年美国国立卫生研究院曾呼吁创新技术和方法治疗该病[14]笔者认为大便失禁的治疗具有阶梯性和循序渐进性，将其总结为“保守疗法→原位修复→肌肉转移→人工括约肌→植入刺激装置→造口术”的治疗链，一般多以对症保守治疗为主[15]，只有当内科治疗无效时，考虑外科手术干预2.1 保守治疗首先，祛除病因，寻找分析大便失禁的原因，排除其他疾病引起的大便失禁，积极治疗原发病；其次，调整生活方式，恢复正常的排便习惯和排便规律，调整饮食结构，增加膳食纤维的日常摄入量，22%～54%的患者失禁症状得到有效的改善[16]此外，部分患者反复大便失禁后出现心理障碍[17]，必要时进行心理干预，消除心理负担2.1.1 药物 阿洛司琼等五羟色胺受体拮抗剂能降低内脏的高敏感性，减慢结肠蠕动，控制大便次数洛哌丁胺类止泻药通过抑制肠道蠕动，能安全有效控制急、慢性腹泻，增加造瘘患者粪便硬度，减少排便体积和次数此外，雌激素替代疗法能改善经产妇的便失禁症状2.1.2 康复锻炼 大便失禁的自我锻炼和康复治疗非常重要，没有明显的外伤史的患者，医生的首要建议是自我康复，提肛锻炼，可以每天反复多次、间断进行收缩和放松肛门的练习。

另外，电刺激是20世纪60年代出现治疗大便失禁的方法[18]，通过提高患者肛门的敏感度治疗大便失禁，取得了一定的临床效果2.1.3 生物反馈 国际公认非侵入性干预治疗大便失禁的一线疗法[2]Kuijper等[19]运用生物反馈训练盆底肌群的协调性治疗慢性便秘取得了较好的临床效果1973年Birk首先提出，此疗法通过借助电子设备将肛周一些不易被感知的生理和病理信号，以视听觉形式反馈给患者，有意识地进行控制，通过“动作·反馈→学习→再动作”的模式，逐步纠正自身的功能障碍至恢复正常研究显示生物反馈对肛门括约肌功能减弱或者盆底肌群失调的大便失禁具有较好的效果2.1.4 针灸 针刺八髎穴中的中髎、下髎，配合电针可以调节腰骶植物神经功能治疗大便失禁[20]，类似骶神经刺激术（SNS）通过电极刺激后兴奋转入纤维，脊神经和脑桥反射作用于肛门括约肌，增强肌肉的收缩力，使肛管的括约肌松弛减少[21]，控便能力增强此外，还有很多局部干预的方法，通过机械作用运用“肛门塞”使肛口阻塞[22]，减低失禁的发生频率欧美常用柔软的“哑铃”状橡胶塞，便后将塞子的一端纳入肛内，另一端置于肛外，阻塞粪便的溢出阴道内置入充气球囊，在患者失禁明显时通过自控形式将球囊内注入一定量的气体，对阴道后壁及会阴体进行压迫，从而使肛门闭合，减少便失禁的发生。

2.2 手术治疗当内科干预无效时，通过影像学检查（腔内超声和MRI等）证实肛门括约肌确实存在缺损的病例，充分评估手术风险后，可以采用有效的手术方法缩短愈合时间，改善患者失禁症状，提高生活质量2.2.1 肛门括约肌修补术 被认为是括约肌缺损的首选治疗方案，首先通过影像学检查确定括约肌的缺损的位置和范围，将缺损的括约肌断端进行充分游离，采用可吸收线进行端端或折叠缝合，恢复括约肌的解剖结构此术式操作相对简单，一般要求缺损括约肌的范围少于1/2周，新鲜的缺损早期修复较为容易愈合，研究显示产伤所致便失禁术后具有较好的效果，短期改善率达85%[23]但是此术式5年随访的有效率可能降低到10%～14%[24]2.2.2 肛门括约肌成型术 又称肌肉转移术，当肛门括约肌缺损较大，无法进行局部括约肌原位修补的患者可考虑转移股薄肌或臀大肌至肛管周围，形成新的肛周环状肌肉，代替或加强括约肌功能[25]适合于先天性括约肌缺失或括约肌大部分缺损患者，但此术式操作较为复杂，对医生的局部解剖和手术技术具有较高的要求，同时，由于转移肌肉的随意性较差，肌肉的收缩力量随时间延长会不同程度的减弱，远期疗效欠佳2.2.3 人工括约肌植入 是一种动态的患者能自我控制的括约肌替代疗法[26]。

1989年Christiansen等[27]采用尿道括约肌植入肛门治疗大便失禁，对固态或半固态的肠内容物的控制能力明显增强1992年Christiansen将尿道括约肌改良为人工括约肌（Artificial bowel sphincter，ABS），通过控制泵对袖套式的括约肌套囊进行舒缩调节治疗大便失禁ABS疗法在没有并发症情况下可明显改善患者便失禁症状[28]，但目前公開发表的研究显示此术式具有较多的并发症进而严重影响了手术效果[29]随着ABS技术的改进及发展，人工括约肌技术逐渐成熟，ABS疗法将会成为疑难便失禁疗法的重要选择2.2.4 骶神经刺激 本疗法最早应用于小便失禁的治疗，目前被业界公认为大便失禁外科干预的一线疗法[2]1995年Matzel等[30]首先报道了骶神经刺激治疗大便失禁通过电极对骶神经直接刺激治疗大便失禁，是一种欧美较为流行且临床疗效比较肯定的技术[31]，借助外接电源对骶3或者骶4神经的刺激，增强括约肌的收缩，提高肛门直肠的静息压和收缩压，提高直肠敏感性，适用于神经支配功能减退、括约肌完整的大便失禁患者但远期疗效尚待于观察，而且，骶神经刺激设备价格昂贵，外接电源寿命有限，需反复更换电池，同时，对于有骶骨畸形或外伤史的患者具有一定的局限性。

2.2.5 结肠造口术 部分病情复杂、疑难的患者在上述方案均无效（如直肠癌术后），且出现严重并发症的情况下，需考虑进行结肠造口术，以提高患者的生存质量[32]此外，大便失禁的患者行手术治疗后，多数的专科医师建议患者配合生物反馈训练，通过协调术后肌群的顺应性，增强括约肌的收缩力量，提高近期和远期疗效，降低复发率3 展望大便失禁是一种盆底功能障碍性疾病，多呈现进行性加重，常令患者具有羞辱感，保守或手术干预的疗效持续性较差，复发率较高，严重影响着患者的生活质量单纯的大便失禁发病机制较为单一，根据病因可分为损伤型和肌肉退化萎缩型，诊断及治疗相对容易，但临床常见的大便失禁更多的是盆底多器官和肌群的结构和功能紊乱，对临床医生提出更大的挑战首先，对于复杂的大便失禁往往需要进行多学科干预，包括精神心理、康复、肛肠、泌尿等专科医师联合诊治其次，目前多数的治疗手段只是对症治疗，对某些难治性大便失禁的发病机制尚不明确，要求临床医师提高基础技能，明晰局部的解剖结构，将大便失禁视为盆底障碍的一个症状进行诊治，可能会收到更好的效果此外，医生具有不同的治疗观点，治疗现状相对无序，缺乏规范化的诊治流程，急需制订完善的阶梯式治疗链以确保治疗效果。

总之，大便失禁的诊治面临着巨大的考验，还有很长的路要走，需要大量深入的基础实验和临床研究，明晰病因病机，创新技术水平，提高临床疗效[参考文献][1] Roslani AC，Ramakrishnan R，Azmi S，et al. Prevalence of faecal incontinence and its related factors among patients in a Malaysian academic setting [J]. BMC Gastroenterol，2。