糖尿病 胰腺肿瘤的检测.doc

胰腺肿瘤的检测胰岛功能性β细胞瘤胰岛β细胞瘤是由胰岛β细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌20～50岁多发，多单发90％属良性，偶为Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病的一部分诊断：起病缓慢，少数经长时间方获确诊，如长期误诊可造成永久脑损害临床表现有：　一、 Whipple三联症： 　　①饥饿或运动后发生低血糖症状； 　　②发作时血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）； 　　③注射葡萄糖后立即缓解 　二、低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降治疗措施：一、手术切除肿瘤，如术中未能探查到肿瘤，可行胰腺次全切除二、手术有禁忌证、拒绝手术以及术后未缓解或复发者，可服二氮嗪，100～200mg/d，分2～3次服，与利尿剂合用可防止水潴留副作用苯妥英钠及心得安对胰岛素分泌也有一定的抑制作用；肾上腺皮质激素也可减轻症状三、不能切除或已有转移的胰岛细胞癌，可用链脲霉素，50％的病人获缓解或延长存活时间药物治疗同时应注意增加餐次，多吃含糖多脂的食物，必要时加用肾上腺皮质激素以防低血糖发作病因学：　　胰岛细胞瘤比较少见，多数为良性，少数恶性。

分为功能性与非功能性两大类，其中以胰岛素瘤（insulinoma）最常见，占60～90％，肿瘤好发部位为胰体、尾部，通常较小，大多小于2.0cm其次是促胃液分泌素瘤（gastrinoma），占20%，常常多发，可发生于胰外，以十二指肠和胃壁多见其他少见的胰岛细胞瘤是增血糖素瘤(glucagonoma)，血管活性肠肽瘤(vipoma）和生长激素释放抑制素瘤（somatostatinoma）等无功能性胰岛细胞瘤肿瘤通常很大，甚至可超过10cm临床表现：　　胰岛素瘤临床主要表现为低血糖综合征，血清胰岛素升高促胃液分泌素瘤可引起Zollinger - Ellison综合征，临床表现为难以治愈的消化道溃疡而非功能性胰岛细胞瘤一般无临床症状，后期可因肿瘤生长和胰周浸润及远处转移引起如腹痛、消瘦、黄疸等症状辅助检查：1、发作时血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）2、血清胰岛素和C肽： 　　低血糖时的血浆胰岛素及C肽增高，胰岛素指数（胰岛素/血糖）＞0.3，如＞1.0可肯定诊断空腹血浆胰岛素＞200uU/ml可肯定诊断3、口服糖耐量试验： 　　典型者呈低平曲线，部分可糖耐量降低，少数呈早期低血糖或正常糖耐量曲线。

4、饥饿试验： 　　阳性有助诊断空腹血糖＞2.8mmol/L者方可试验90%以上禁食24～36h可激发低血糖少数需禁食48～72h，并于终止禁食前2h加运动，可激发低血糖经72h禁食未诱发低血糖者，可除外本病5、常规X线： 　　胃泌素瘤者消化道锁餐遗容可显示胃及十二指肠多发、反复发作的溃疡6、超声表现： 　　病变在胰腺边缘或胰腺内，圆形或椭圆形，肿块内呈低回声，边缘清楚恶性胰岛细胞瘤边界不规则，内部回声不均匀7、CT表现： 　　（1）平扫胰腺内等密度肿块，多较小，可包括埋在胰腺内或局部突出于胰腺表面 　　（2）由于功能性胰岛细胞瘤无论良、恶性均为多血管性、富血供肿瘤，所以增强扫描早期（肝动脉期）肿块显著强化呈高密度结节，高于周围正常胰腺 　　（3）非功能性肿瘤通常较大，密度均匀或不均匀，多发于胰体、尾部，约20%出现瘤体内钙化，增强后可有强化，密度稍高于正常胰腺，中心可出现囊变 　　（4）若合并局部淋巴结肿大或邻近器官受累或转移，为恶性肿瘤征象8、血管造影： 　　实质期肿瘤密度持续增高，并可见边缘清楚的肿瘤染色，是为特征性表现鉴别诊断：1、功能性胰岛细胞瘤由于其较典型的CT表现以及具有特征性的临床症候群和实验室检查结果，不难作出正确诊断。

2、无功能性胰岛细胞瘤需要与胰腺癌和鉴别 　　①无功能性胰岛细胞瘤较大，直径常超过10cm，而胰腺癌肿块相对较小 　　②前者属多血管性病变，增强扫描后肿块密度一般高于正常胰腺，后者则相反 　　③前者瘤体钙化率较高（20%～25%）；后者较少（2%） 　　④前者一般不出现胰腺后方动脉周围的侵犯，如腹腔动脉干及肠系膜上动脉等，而后者常见 　　⑤前者肝内转移性也表现为多血管性强化结节，而后者相反3、应注意与癫痫、脑血管意外、癔病、精神分列症及其他病因所致的低血糖症相鉴别胰岛素瘤（内分泌及代谢疾病）【概述】胰岛素瘤（亦称胰岛β－细胞瘤），其中约９０％以上是腺瘤，其次为腺癌，个别是弥慢性增生绝大多数位于胰腺内、极少数位于十二指肠、肝门及胰腺附近胰岛素瘤主要是合成和分泌过多的胰岛素，使血浆胰岛素浓度绝对升高，抑制肝糖原分解，促进肌肉和脂肪对糖利用过多，所以临床上反复发作性空腹期低血糖症为特征本病多见于成人发病，儿童少见，男女无明显差别可疑释疑】胰岛素：胰岛素是一种由胰脏分泌的贺尔蒙，帮助食物中的糖分能顺利进入身体细胞提供能量，使血糖下降临床表现】1.发作性低血糖反应：早期轻者表现为交感神经兴奋症状如：心慌、心悸、饥饿感、头晕、出汗、手足颤抖等；重者呈发作性意识障碍、抽搐、精神异常、嗜睡、昏迷等脑功能障碍表现。

2.低血糖发作时间及特点：患者多在良好健康状况下发病，多在空腹或午夜至淩晨发作，持续时间从数分钟到数小时不等，口服或注射葡萄糖后症状缓解病人因多进甜食能防止或终止低血糖发作而经常摄食，易出现肥胖症3.血糖明显降低：常低于２．８ｍｍｏｌ／（５０ｍｇ／ｄＬ），严重者可在０．５５ｍｍｏｌ／Ｌ（１０ｍｇ／ｄＬ）以下，甚至测不出辅助检查】1.对典型病例检查以血肌酐为主2.对可疑病例检查包括血尿素氮（BUN）、胰高糖素激发试验、数位减影血管造影诊断依据】1.低血糖症突然发作，多在午夜至淩晨、空腹、体力劳动后，发作有日益频繁加重趋势2.低血糖发作时，面色苍白、出冷汗、心悸、烦躁、重者可有意识障碍、嗜睡、昏迷等，发作时口服或注射糖后立即缓解3.一般情况良好，可致肥胖，重者可有智力、记忆力减退4.空腹或发作时血糖〈２．８ｍｍｏｌ／Ｌ（〈５０ｍｇ／ｄＬ）5.禁食试验：禁食２４小时后约８５％阳性，极少数延迟至４８-７２小时阳性，禁食加运动更易阳性6.激发试验：对Ｄ８６０、胰高血糖素、亮氨酸等试验呈阳性反应7.胰组织病检证实为胰岛β－细胞瘤（或癌）8.排除其他原因的低血糖症治疗方案】１．手术治疗２．药物治疗注意事项】对低血糖原因未明确者，尤其是糖尿病患者使用降糖药物（包括外源性胰岛素及口服降糖药）治疗，颇易发生低血糖反应。

此时，即使减少降糖药物剂量或停用降糖药物，仍反复发作时，应疑及并发胰岛素瘤的可能性必须尽早到医院就诊，在专科医师的指导下进行检查确诊一经确诊，应及早手术治疗，以免久病后中枢神经系统发生不可逆性病变，如脑萎缩或严重功能损毁，或长期引起肥胖症不适合手术者也应积极使用药物治疗慢性胰腺炎概述　　慢性胰腺炎系指胰腺泡和胰岛组织萎缩、胰腺实质广泛纤维化的病理过程常伴有钙化及假性囊肿形成临床上主要表现为腹痛、腹泻或脂肪泻，消瘦及营养不良等胰腺功能不全的症候典型慢性胰腺炎在我国较为少见，确诊较难慢性胰腺炎临床表现　　一、腹痛 　　常见，占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻发作时可伴有发热或黄疸间歇期可无症状，或仅有消化不良表现少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛 　　二、胰腺外分泌不足的表现 　　患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状 　　三、胰腺内分泌不足的表现 　　10-20%患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。

约50%患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常慢性胰腺炎实验室检查　　血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性发作期，一般不增高医学|教育网搜集整理，粪便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维，部分患者可有尿糖阳性，空腹血糖增高 　　一、胰腺外分泌功能试验 　　（一）胰泌素试验用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量，碳酸氢钠和胰酶的含量 　　（二）Lundh试验此法费时，繁锁，现渐少用 　　（三）胰功肽试验当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60%.此方法简便易行，近来多用此法 　　（四）血清胆囊收缩素-胰泌素正常值60pg/ml. 　　二、胰岛功能检查 　　空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线尿糖可出现阳性 　　三、X线检查 　　腹部平片有时在胰腺部位可显示钙化的斑点，上消化道造影可显示“C”袢扩大，胃、十二指肠受压征象 　　四、影像检查 　　是近年来诊断慢性胰腺炎的重要手段，B型超声和CT检查可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶，结石或囊肿等异常现象慢性胰腺炎表现及诊断一、腹痛　　常见，占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。

发作时可伴有发热或黄疸间歇期可无症状，或仅有消化不良表现少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛 二、胰腺外分泌不足的表现　　患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状 三、胰腺内分泌不足的表现　　10～20%患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等约50%患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常慢性胰腺炎容易与哪些疾病混淆　　在鉴别诊断上，主要应与下列几种病变相鉴别 　　一、慢性复发性胰腺炎和急性复发性胰腺炎　　后者在发作期血清淀粉酶显著增高，胰腺分泌功能试验多正常，腹部平片一般阴性，在缓解期后，不遗留组织学或胰腺功能上的改变，预后良好；前者最终可发展为胰腺功能不全，预后较差 　　二、乏特壶腹和其周围病变　　慢性胰腺炎压迫胆总管出现梗阻性黄疸时，常与胰头癌、壶腹部肿瘤、总胆管结石等相混淆逆行胰胆管造影、B超检查有助于鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断 　　三、消化性溃疡　　慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史，胃肠钡透与胃镜检查等 此外，胰原性腹泻尚需和小肠性吸收不良综合征相鉴别，D-木糖试验在前者正常，后者则示吸收障碍。

借助胰外分泌功能试验，亦有助于鉴别慢性胰腺炎辅助检查　　血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性发作期，一般不增高，粪便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维，部分患者可有尿糖阳性，空腹血糖增高 　　一、胰腺外分泌功能试验： 　　（一）胰泌素试验用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量，碳酸氢钠和胰酶的含量 　　（二）Lundh试验此法费时，繁锁，现渐少用 　　（三）胰功肽试验当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，医学教育网收，集整理可致尿pABA含量减少，约为正常量的60%.此方法简便易行，近来多用此法 　　（四）血清胆囊收缩素-胰泌素正常值60pg/ml. 　　二、胰岛功能检查　　空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线尿糖可出现阳性 　　三、X线检查　　腹部平片有时在胰腺部位可显示钙化的斑点，上消化道造影可显示“C”袢扩大，胃、十二指肠受压征象 　　四、影像检查　　是近年来诊断慢性胰腺炎的重要手段。