儿科学课件：3-2 新生儿窒息及HIE.ppt

新生儿窒息新生儿窒息Perinatal asphyxia定定义 出生后短出生后短时期内未能建立期内未能建立有效的自主呼吸有效的自主呼吸，， 并伴有一系列并伴有一系列呼吸、循呼吸、循环障碍障碍的的临床表床表现 （低氧血症、高碳酸血症、代（低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒）性酸中毒） ￿ ￿新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的残的重要原因之一重要原因之一•国内的发生率为国内的发生率为3%~5%，每年将近有，每年将近有60~100万新生儿发生窒息，因窒息致残者万新生儿发生窒息，因窒息致残者15～～20万万（（20％）％） •全世界每年新生儿死亡数全世界每年新生儿死亡数390万，其中万，其中29％死％死于窒息于窒息概概 述述病因病因 （（Etiology）） 影响到母体和胎儿间影响到母体和胎儿间 血液循环和气体交换血液循环和气体交换 的任何原因的任何原因 脐带、胎盘脐带、胎盘分娩分娩                                                年龄过大年龄过大或过小或过小呼吸系统疾病呼吸系统疾病心脏病心脏病严重贫血严重贫血吸毒吸烟吸毒吸烟糖尿病糖尿病妊娠高血压妊娠高血压综合征综合征孕母因素孕母因素 多胎妊娠多胎妊娠脐带过短脐带过短脐带打结脐带打结脐带脱垂脐带脱垂脐带绕颈脐带绕颈前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥梗塞梗塞胎盘老化、胎盘老化、 胎头吸引胎头吸引 产钳助产产钳助产 臀位臀位 产程中用药不当产程中用药不当 产程延长或急产产程延长或急产 分娩因素分娩因素早产儿早产儿巨大儿巨大儿宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心脏病先天性心脏病 先天性畸形先天性畸形 胎儿因素胎儿因素临床表现临床表现 宫内窘迫内窘迫 （（产前）前）•胎心先快后慢（胎心先快后慢（>160或或<100次次/分）分）•胎胎动先先剧烈后减弱，甚至消失烈后减弱，甚至消失•羊水有胎羊水有胎粪污染，呈黄染，呈黄绿或者墨或者墨绿色色新生儿窒息（产时）新生儿窒息（产时） Apgar评分系分系统 皮肤颜色皮肤颜色 （（Appearance））心率心率 （（Pulse））对刺激反应（对刺激反应（Grimace））肌张力肌张力 （（Activity））呼吸呼吸 （（Respiration））重度重度 0~3分分轻度度 4~7分分正常正常 8 ~ 10分分生后生后1分分钟、、5分分钟和和10分分钟评分分如如婴儿需复儿需复苏，，15、、20分分钟仍需仍需评分分 窒息分窒息分度（只代表产时）度（只代表产时）缺氧后多缺氧后多脏器器损害（害（产后）后）•中枢神中枢神经系系统：缺氧缺血性：缺氧缺血性脑病病、、颅内出血内出血•心血管：心血管：心肌缺血、心源性休克、心衰心肌缺血、心源性休克、心衰•呼吸：呼吸：羊水或胎羊水或胎粪吸入吸入综合征合征(MAS)、、RDS或呼吸或呼吸暂停停•肾脏：：急性急性肾小管坏死、小管坏死、肾静脉栓塞静脉栓塞•胃胃肠道：道：应激性激性溃疡、坏死性小、坏死性小肠结肠炎炎•代代谢：：高或低血糖、低高或低血糖、低钠、低、低钙、高、高钾血症血症 新生儿新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病 Hypoxic-Ischemic Encephalopathy  新生儿缺氧缺血性新生儿缺氧缺血性脑病（病（hypoxic-ischemic encephalopathy，，HIE）是指各种）是指各种围生期窒息引生期窒息引起的起的部分或完全缺氧、部分或完全缺氧、脑血流减少或血流减少或暂停而停而导致致胎儿或新生儿胎儿或新生儿脑损伤。

新生儿缺氧缺血性新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死病是引起新生儿急性死亡和慢性神亡和慢性神经系系统损伤的主要原因之一的主要原因之一 定定 义围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因病病 因因缺氧是核心缺氧是核心p脑血流改血流改变缺氧缺血缺氧缺血→脑血流重新分布血流重新分布脑血管自主血管自主调节功能障碍功能障碍p脑组织代代谢改改变能量衰竭能量衰竭细胞膜上胞膜上钠钾泵功能不足功能不足Ca2+通道开启异常通道开启异常发 病病 机机 制制缺氧缺血缺氧缺血为部分性或慢性部分性或慢性大大脑半球血流半球血流大大脑前、中、后前、中、后动脉的脉的边缘带（矢状旁区及其（矢状旁区及其下白下白质）受）受损代代谢最旺盛部位血流最旺盛部位血流基底神基底神经节、丘、丘脑、、脑干、干、小小脑血流血流脑血流改血流改变 缺氧缺氧为急性完全性急性完全性丘丘脑、、脑干受干受损 大大脑皮皮层、甚至其他、甚至其他器官不器官不发生缺血生缺血损伤 脑血管自主血管自主调节功能障碍功能障碍脑血管自主血管自主调节功能障碍功能障碍血血压高高 血血压低低压力被力被动性性脑血流血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流血流过度灌注度灌注脑血流减少血流减少 颅内出血内出血缺血性缺血性脑损伤脑组织代代谢改改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解无氧酵解组织中乳酸堆中乳酸堆积 能量能量产生生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足功能不足Ca2+通道开启异常通道开启异常氧自由基氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神性氨基酸的神经毒性毒性细胞膜上胞膜上钠钾泵功能不足功能不足Na+、水、水进入入细胞内胞内细胞源性胞源性脑水水肿 临床表现临床表现p取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度p根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 脑 水水 肿图1 生后生后24h图2 生后生后7d图1 示示脑实质弥漫性点状弥漫性点状强回声，基底回声，基底节回声增回声增强更更为显著，著，侧脑室室 显示不清示不清 脑水水肿图2 脑实质和基底和基底节回声基本恢复正常，回声基本恢复正常，侧脑室室显示清晰示清晰 脑水水肿消失消失辅助助检查-B超超头颅MRI重度重度HIE（生后（生后3d））双侧弥漫性脑水肿，白质信号增双侧弥漫性脑水肿，白质信号增高，灰质变薄，灰白质分界消失高，灰质变薄，灰白质分界消失丘丘脑异常高信号，示大理石异常高信号，示大理石样基底基底节（箭（箭头）；）；脑萎萎缩；硬；硬脑膜下膜下积液（箭液（箭头））重度重度HIE（生后（生后3月）月）重度重度HIET2WIDWI左左侧顶枕叶大面枕叶大面积脑梗死（箭梗死（箭头），呈楔形高信号），呈楔形高信号p客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度p判断预后判断预后p有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 辅助检查辅助检查- -脑电图脑电图在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常景活动异常( (以低电压和爆发抑制为主以低电压和爆发抑制为主) ) 等等p有明确的可有明确的可导致胎儿致胎儿宫内窘迫的异常内窘迫的异常产科病史，以及科病史，以及严重重的胎儿的胎儿宫内窘迫表内窘迫表现（胎心（胎心< 100次，持次，持续5 min 以上和以上和(或或) 羊水羊水Ⅲ度度污染），或在分娩染），或在分娩过程中有明程中有明显窒息史窒息史p出生出生时有重度窒息，指有重度窒息，指Apgar 评分分1 min ≤3分，并延分，并延续至至5 min 时仍仍≤5 分；或出生分；或出生时脐动脉血气脉血气pH≤7诊断标准诊断标准p排除排除电解解质紊乱、紊乱、颅内出血和内出血和产伤等原因引起的抽搐，等原因引起的抽搐，以及以及宫内感染、内感染、遗传代代谢性疾病和其他先天性疾病所引性疾病和其他先天性疾病所引起的起的脑损伤p出生后不久出出生后不久出现神神经系系统症状，并持症状，并持续24 h以上以上 确确 诊 同同时具具备以上以上4 条条 拟诊病例病例 第第4条条暂不能确定者不能确定者 目前尚无早目前尚无早产儿儿HIE诊断断标准！准！ p支持治支持治疗l 维持良好的通气持良好的通气l 维持持脑和全身良好的血液灌注和全身良好的血液灌注l 维持血糖正常（持血糖正常（4.16～～5.55mmol/L））p对症治症治疗l控制惊厥控制惊厥l治治疗脑水水肿p新生儿期后治新生儿期后治疗 ：康复治疗康复治疗　　HIE的治的治疗缺氧后多缺氧后多脏器器损害（害（产后）后）中枢神中枢神经系系统：缺氧缺血性：缺氧缺血性脑病病•缺氧是核心缺氧是核心•诊断要断要严格符合格符合标准准•亚低温低温治治疗可以改善中重度可以改善中重度HIE的的预后后•除除亚低温治低温治疗外无特效治外无特效治疗，，对症支持治症支持治疗•重度重度HIE患儿患儿预后差后差新生儿窒息治疗新生儿窒息治疗 •应由由产、儿科共同、儿科共同协作作•训练有素人有素人员和和处于于备用状用状态的器械的器械•整个整个过程分秒必争、但不程分秒必争、但不应慌乱慌乱•以以呼吸、心率、肤色呼吸、心率、肤色三三项指指标为依据依据•Apgar评分不是决定是否开始复分不是决定是否开始复苏的指的指标•采用采用ABCDE方案方案•Airway (30秒)尽量吸净呼吸道粘液-基基础•Breathing (30秒)建立呼吸,增加通气-关关键•Circulation(30秒)维持正常循环,保证足够的心输出量•Drug(30秒)药物治疗•Evaluation 评价 A 是根本，是根本，B 是关是关键，， E 贯穿于整个复穿于整个复苏过程中程中 注意事注意事项 分秒必争，分秒必争，产、儿科医生共同、儿科医生共同进行行 严格格执行行ABCDE方案方案 呼吸、心率和皮肤呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复色是窒息复苏评价的三大体征价的三大体征遵循遵循 循环往复，至完成复苏循环往复，至完成复苏出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标项指标是足月吗是足月吗羊水清吗羊水清吗有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗肌张力好吗?任何任何1项为项为“否否”初步复苏初步复苏!初步复苏步骤初步复苏步骤保保 暖暖擦擦 干干刺激刺激清理呼吸道清理呼吸道 要求在生后30秒秒内完成摆好体位摆好体位 摆好体位摆好体位:复苏时正确和不正确的头位 头轻微仰伸位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔先吸引口腔，然后是鼻腔擦擦 干干用温热干毛巾快速揩干全身用温热干毛巾快速揩干全身  刺刺 激激刺激新生儿呼吸的可行方法刺激新生儿呼吸的可行方法 给给 氧氧 ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿30秒秒￿ ￿持续性中心性持续性中心性青紫青紫 新生儿新生儿呼吸暂停呼吸暂停气囊面罩或气管插管正压通气气囊面罩或气管插管正压通气 自主呼吸不充分自主呼吸不充分青青 紫紫心率心率<100 bpm继续继续有自主呼吸有自主呼吸 评估心率评估心率心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸减少并停止正压人工呼吸 心率心率<100bpm 气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 气管插管正压通气气管插管正压通气30秒后秒后心率持续＜心率持续＜60次次∕分分胸外心脏按压胸外心脏按压拇指或手指的放置拇指或手指的放置胸外心脏按压胸外心脏按压 双拇指按压胸骨体下双拇指按压胸骨体下1∕3处，频率为处，频率为90次次∕分（每按压分（每按压3次，正压通气次，正压通气1次），次），按压深度为胸廓前后径的按压深度为胸廓前后径的1／／3。

•￿ ￿肾上腺素肾上腺素•￿ ￿扩容扩容•￿ ￿纠酸纠酸•￿ ￿血管活性药物血管活性药物 药物治疗药物治疗 体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率 血血压、尿量、肤色、尿量、肤色 窒息所致多器官窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护复苏后观察监护并发症严重并发症严重转运转运NICU预预￿ ￿后后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内慢性宫内窘迫窘迫重度窒息重度窒息 复苏不及复苏不及 时时方法不当方法不当+预后差预后差!避避 免免影响到母体和胎儿间血液循环和气体交换的任何原因影响到母体和胎儿间血液循环和气体交换的任何原因 脐带、胎盘脐带、胎盘分分 娩娩重在预防！！重在预防！！重在预重在预￿ ￿防！防！！！• 加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强围产期保健，及时处理高危妊娠• 加强胎儿监护，避免宫内缺氧加强胎儿监护，避免宫内缺氧• 推广推广ABCDE复苏技术，复苏技术， 产房内配备复苏设备产房内配备复苏设备• 每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场谢 谢！。