髋关节及大腿部位组织损伤.ppt

怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI髋关节及大腿部位组织损伤河北师范大学体育学院 赵斌怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI髋关节及大腿部位组织损伤一、一、髋关关节脱位脱位二、梨状肌二、梨状肌综合症合症三、三、股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死四、股四头肌损伤四、股四头肌损伤五、五、腘绳肌肌损伤髋髋关关节节解解剖结构剖结构4河北师范大学体育学院髋关节解髋关节解剖概要剖概要髋关节（已打开关节囊）髋关节冠状切面髋关节后面观髋关节组成• 髋关节是多轴性球窝状关节，由股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成，其中心位于腹股沟韧带中1/3稍下，关节面相互成曲面状，但大小不等，也不完全适应，只在完全伸展并轻度外展及内旋时紧密对合，年幼时其表面更似卵圆形，随年龄增长而变成球形髋关节在结构上形成了以下几个特征：①髋臼周边有软性髋臼唇使之加宽加深，并超出半圆；②股骨头成球形，与髋臼相匹配；③股骨头凹处有圆韧带与髋臼相连，内有血管可为股骨头提供营养；④股骨颈狭长，与股骨干成角度，具有力学意义及增加髋的活动范围；⑤周围有紧张而强大的韧带保护；关节囊厚而坚韧，后下壁薄弱，易脱位。

⑥周围有丰富的肌肉覆盖；•屈曲：髂腰肌 股直肌 缝匠肌 耻骨肌 •伸展：臀大肌腘绳肌 大收肌•内收：长收肌 大收肌 短收肌 耻骨肌 股薄肌 •外展：臀中肌 梨状肌 臀小肌 阔筋膜张肌 •旋内：臀中肌 臀小肌 阔筋膜张肌 半腱肌 缝匠肌 •旋外：髂腰肌 梨状肌 闭孔肌 股方肌 臀大肌髋关节韧带髋关节韧带 （1）髂股韧带 起自髂前下棘，成人字形向下经囊的前方 至于转子间线限制髋关节过伸 （2耻股韧带 由耻骨上支向外下于关节囊前下与髂骨韧带的深部融合 限制髋关节外展和外旋 （3）坐股韧带 起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合 附着于大转子根部 加强关节囊后部 限制髋关节的内旋4）股骨头韧带 位于关节腔内，连接髋臼横韧带和股骨头凹，营养股骨头的血管从此韧带中通过怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI一、一、髋关关节脱位脱位髋髋臼臼唇唇和和股股骨骨头头韧韧带带病因病理病因病理•髋关节脱位多见于活动力强的青壮年男性，髋关节脱位多见于活动力强的青壮年男性，多因间接暴力引起，如车祸、塌方事故等。

多因间接暴力引起，如车祸、塌方事故等•根据受伤时肢体的位置和暴力方向的不同，根据受伤时肢体的位置和暴力方向的不同，脱位后股骨头移位的情况，可分为前脱位、脱位后股骨头移位的情况，可分为前脱位、后脱位、中心性脱位三种临床以后脱位后脱位、中心性脱位三种临床以后脱位多见病因病理病因病理病因病理病因病理•1．髋关节后脱位．髋关节后脱位 　　当髋关节屈曲　　当髋关节屈曲90°时，如果过度内收并时，如果过度内收并内旋股骨干时，则使股骨头的大部分不能抵内旋股骨干时，则使股骨头的大部分不能抵触于髋臼内，而移到较薄弱的关节囊的后下触于髋臼内，而移到较薄弱的关节囊的后下方，股骨颈前缘紧紧抵住髋臼前缘而形成杠方，股骨颈前缘紧紧抵住髋臼前缘而形成杠杆支点，此时，来自腿与膝前方的暴力，可杆支点，此时，来自腿与膝前方的暴力，可使股骨头受到杠杆作用而冲破关节囊，脱出使股骨头受到杠杆作用而冲破关节囊，脱出髋臼，形成后脱位有时还会合并髋臼后缘髋臼，形成后脱位有时还会合并髋臼后缘的骨折、股骨头骨折或坐骨神经受到移位的的骨折、股骨头骨折或坐骨神经受到移位的股骨头压迫、牵拉而被损伤股骨头压迫、牵拉而被损伤 病因病理病因病理•2．髋关节前脱位．髋关节前脱位 　　当髋关节因外力强度外展、外旋时，　　当髋关节因外力强度外展、外旋时，在粗隆顶端即与髋臼上缘相接触，股骨头在粗隆顶端即与髋臼上缘相接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。

如股骨头停留在的前下方，形成前脱位如股骨头停留在耻骨上支水平，则可引起股动、静脉受压耻骨上支水平，则可引起股动、静脉受压而导致血循环障碍而导致血循环障碍病因病理病因病理•3．髋关节中心性脱位．髋关节中心性脱位 　　当暴力作用于股骨头大粗隆的外侧，　　当暴力作用于股骨头大粗隆的外侧，或髋关节处于轻度屈曲外旋位，顺着股骨或髋关节处于轻度屈曲外旋位，顺着股骨纵轴的外力冲击，传达暴力使股骨头撞击纵轴的外力冲击，传达暴力使股骨头撞击髋臼底部，引起臼底骨折如外力继续作髋臼底部，引起臼底骨折如外力继续作用，股骨头可连同髋臼骨折片一起向骨盆用，股骨头可连同髋臼骨折片一起向骨盆腔内移位，形成中心性脱位，骨折多为粉腔内移位，形成中心性脱位，骨折多为粉碎型，此种脱位较少发生碎型，此种脱位较少发生诊断要点诊断要点•1.有明显的外伤史后脱位有明显髋屈曲内有明显的外伤史后脱位有明显髋屈曲内收位受伤史；前脱位有明显髋外展位受伤史；收位受伤史；前脱位有明显髋外展位受伤史；中心性脱位有明显粗隆受冲击的受伤史中心性脱位有明显粗隆受冲击的受伤史 •2.髋部外伤后，患者可出现痛苦面容、面色髋部外伤后，患者可出现痛苦面容、面色白、头晕、口干等全身症状。

白、头晕、口干等全身症状 •3.受伤后患髋肿胀疼痛、青紫瘀斑、功能障受伤后患髋肿胀疼痛、青紫瘀斑、功能障碍、不能站立行走碍、不能站立行走 •4.体征：体征： •5.X线检查：线检查：诊断要点诊断要点•4.体征：体征： •髋关节后脱位：伤后患髋呈屈曲、内收、髋关节后脱位：伤后患髋呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节轻度屈曲患肢短缩；内旋畸形，膝关节轻度屈曲患肢短缩；伤侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在伤侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及股髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及股骨头；患肢呈弹性固定感；粘膝征阳性骨头；患肢呈弹性固定感；粘膝征阳性（伤侧膝部靠在对侧大腿上）伤侧膝部靠在对侧大腿上）粘膝征阳性粘膝征阳性诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点•4.体征：体征： •髋关节前脱位：伤后患肢外展、外旋并轻髋关节前脱位：伤后患肢外展、外旋并轻度屈曲畸形；患肢较健侧增长；在患侧腹度屈曲畸形；患肢较健侧增长；在患侧腹股沟处可触及脱出的股骨头；患肢呈弹性股沟处可触及脱出的股骨头；患肢呈弹性固定；粘膝征阴性固定；粘膝征阴性•中心性脱位：伤后患肢缩短，股骨大粗隆中心性脱位：伤后患肢缩短，股骨大粗隆内移；若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部内移；若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛。

有压痛诊断要点诊断要点•5.X线检查：可明确诊断，了解脱位的类型、线检查：可明确诊断，了解脱位的类型、程度及有无合并骨折程度及有无合并骨折•后脱位时可见股骨头向后上方移位；后脱位时可见股骨头向后上方移位；•前脱位时可见股骨头向前下方移位；前脱位时可见股骨头向前下方移位；•中心性脱位可见髋臼骨折及突入骨盆的股中心性脱位可见髋臼骨折及突入骨盆的股骨头诊断要点诊断要点——后脱位后脱位诊断要点诊断要点——前脱位前脱位诊断要点诊断要点——中心脱位中心脱位诊断要点诊断要点•髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑•后脱位的体征：粘膝征阳性后脱位的体征：粘膝征阳性–粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法–X线检查：股骨头向髋臼后方脱出•前脱位的体征前脱位的体征：粘膝征阴性–X线检查：股骨头向髋臼前方脱出•中心性脱位的体征中心性脱位的体征：–患肢短缩，大转子内移–X线检查：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折 治疗方法治疗方法•1．手法复位．手法复位 　　　　手法复位前应根据患者的不同情况，手法复位前应根据患者的不同情况，可选用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等患者可选用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等。

患者仰卧于木板上，木板平放在地上，只要患仰卧于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情况许可，可立即进行手法复位者全身情况许可，可立即进行手法复位1．手法复位．手法复位•（（1）后脱位的复位方法）后脱位的复位方法屈髋拔伸法：屈髋拔伸法：助手用两手按压髂前上棘以助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各膝各90°的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声后，再将患肢伸直后，再将患肢伸直屈髋拔伸法屈髋拔伸法屈髋拔伸法屈髋拔伸法（（1）后脱位的复位方法）后脱位的复位方法•回旋法：回旋法：助手用双手按压双侧髂前上棘以固助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆；术者立于伤侧：定骨盆；术者立于伤侧：①①一手握住伤肢踝一手握住伤肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，使大腿尽量贴近腹壁。

使大腿尽量贴近腹壁②②然后将伤肢外展、然后将伤肢外展、外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复位即告成功因此法的屈曲、外展、外旋、位即告成功因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个伸直是一连续动作，形状恰似一个“？？”（（左左侧侧））或反问号（右侧），故又称划问号复位或反问号（右侧），故又称划问号复位法回旋法回旋法回旋法回旋法回旋法回旋法（（1）后脱位的复位方法）后脱位的复位方法•拔伸足蹬法：拔伸足蹬法：术者两手握住患肢踝部，将术者两手握住患肢踝部，将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复位拔伸足蹬法拔伸足蹬法（（1）后脱位的复位方法）后脱位的复位方法•俯卧下垂法：俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝关节屈曲关节屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，，利用患肢的重量向下牵引，术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘窝处向下加压，增加牵引力，使其复位。

窝处向下加压，增加牵引力，使其复位俯卧下垂法俯卧下垂法1．手法复位．手法复位•（（2）前脱位的复位方法）前脱位的复位方法•牵引推挤复位法：牵引推挤复位法：麻醉下患者仰卧，一助麻醉下患者仰卧，一助手固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节，并手固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节，并握住伤肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向握住伤肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋上拔伸牵引至屈髋90度位，与此同时，术度位，与此同时，术者站在对侧，两手掌用力将股骨头从大腿者站在对侧，两手掌用力将股骨头从大腿内向外方髋臼处推按，助手在牵引的同时内向外方髋臼处推按，助手在牵引的同时将大腿作轻度旋转摇晃，股骨头即可纳入将大腿作轻度旋转摇晃，股骨头即可纳入髋臼牵引推挤复位法牵引推挤复位法牵引推挤复位法牵引推挤复位法（（2）前脱位的复位方法）前脱位的复位方法•反回旋法：反回旋法：操操作步骤与后脱作步骤与后脱位相反，先将位相反，先将髋关节外展、髋关节外展、外旋然后屈髋外旋然后屈髋屈膝，再内收、屈膝，再内收、内旋，最后伸内旋，最后伸直下肢即可复直下肢即可复位反回旋法反回旋法反回旋法反回旋法（（2）前脱位的复位方法）前脱位的复位方法•拔伸足蹬法：拔伸足蹬法：患者仰卧，术者两手握住患患者仰卧，术者两手握住患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节腹股沟肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节腹股沟内侧，左髋用左足，右髋用右足，足底抵内侧，左髋用左足，右髋用右足，足底抵住股骨头，手拉足蹬徐徐用力。

拉松后，住股骨头，手拉足蹬徐徐用力拉松后，用两手将患腿内收，同时足向外支顶股骨用两手将患腿内收，同时足向外支顶股骨头，即可复位头，即可复位拔伸足蹬法拔伸足蹬法1．手法复位．手法复位•（（3）中心性脱位的复位方法）中心性脱位的复位方法 一般手法复位难以成功，新鲜脱一般手法复位难以成功，新鲜脱位宜采用股骨髁上牵引，移位的碎骨片可能位宜采用股骨髁上牵引，移位的碎骨片可能与脱位的股骨头一起复位与脱位的股骨头一起复位•拨伸扳拉法：拨伸扳拉法：适用于移位较轻患者患者仰适用于移位较轻患者患者仰卧位，一助手握患肢踝部，轻轻旋转，使呈卧位，一助手握患肢踝部，轻轻旋转，使呈中立位，髋外展中立位，髋外展30度；一助手把住腋窝，两度；一助手把住腋窝，两助手反向牵引；术者立于患侧，一手推髂骨助手反向牵引；术者立于患侧，一手推髂骨部，一手抓住绕过患侧大腿根部之布带，向部，一手抓住绕过患侧大腿根部之布带，向外拔拉，即可将内移之股骨头拉出而复位外拔拉，即可将内移之股骨头拉出而复位拨伸扳拉法拨伸扳拉法（（3）中心性脱位的复位方法）中心性脱位的复位方法•骨牵引复位法：骨牵引复位法：股骨头已突入骨盆腔的患股骨头已突入骨盆腔的患者，用本法为好，一般不用手法复位。

患者，用本法为好，一般不用手法复位患者仰卧，患侧用股骨髁上牵引，重量者仰卧，患侧用股骨髁上牵引，重量8~12KG，，可逐步复位若复位不成功，可可逐步复位若复位不成功，可在大粗隆部作前后位作骨圆针贯穿，或在在大粗隆部作前后位作骨圆针贯穿，或在大粗隆部钻入一带环螺丝钉，作侧方牵引，大粗隆部钻入一带环螺丝钉，作侧方牵引，重量重量5~7KG在向外、向下两个分力同时作在向外、向下两个分力同时作用下，可将股骨头牵出，经床边用下，可将股骨头牵出，经床边X线检查，线检查，确定已将股骨头拉出复位后，减轻牵引重确定已将股骨头拉出复位后，减轻牵引重量，继续牵引量，继续牵引8~10周骨牵引复位法骨牵引复位法1．手法复位．手法复位•（（4）陈旧性后脱位的复位方法）陈旧性后脱位的复位方法 凡具有手法复位适应症者，先作胫骨凡具有手法复位适应症者，先作胫骨结节或股骨髁上牵引结节或股骨髁上牵引1周～周～2周左右，松解肌肉、周左右，松解肌肉、关节囊、韧带和其它软组织的挛缩粘连待股骨关节囊、韧带和其它软组织的挛缩粘连待股骨头拉至髋臼平面后在麻醉下先作髋关节各方向的头拉至髋臼平面后在麻醉下先作髋关节各方向的活动，以松解股骨头与周围组织的粘连，然后按活动，以松解股骨头与周围组织的粘连，然后按新鲜髋关节后脱位的复位方法进行复位。

新鲜髋关节后脱位的复位方法进行复位 三周以上复位难，软组织在损伤下三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩周围肌肉挛缩 治疗方法治疗方法•2．复位后检查．复位后检查•患肢与健肢是否等长；患肢与健肢是否等长；•股骨大粗隆有无对称，臀部畸形是否消失；股骨大粗隆有无对称，臀部畸形是否消失；•疼痛减轻，髋关节活动障碍消失；疼痛减轻，髋关节活动障碍消失；•X线检查：股骨头回纳髋臼内线检查：股骨头回纳髋臼内治疗方法治疗方法•3．固定方法．固定方法•髋关节后脱位整复后，一般用皮牵引制动髋关节后脱位整复后，一般用皮牵引制动•后脱位：患肢应维持在轻度外展位后脱位：患肢应维持在轻度外展位3~4周即可扶双周即可扶双拐下地活动但在拐下地活动但在3个月内患肢不能负重，以免缺个月内患肢不能负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，以后每隔血的股骨头因受压而塌陷，以后每隔2月～月～3月摄髋月摄髋关节关节X片一次，证明股骨头血运供给良好，才可弃片一次，证明股骨头血运供给良好，才可弃拐步行。

拐步行•前脱位：固定时应避免外展前脱位：固定时应避免外展 •中心性脱位：固定时应外展中立位牵引中心性脱位：固定时应外展中立位牵引6周～周～8周，周，髋臼骨折愈合才可考虑解除牵引髋臼骨折愈合才可考虑解除牵引治疗方法治疗方法•4．练功方法：．练功方法：在制动期间，应进行股在制动期间，应进行股四头肌及踝关节功能活动，解除固定或牵四头肌及踝关节功能活动，解除固定或牵引后可不负重行走，当确认无股骨头坏死引后可不负重行走，当确认无股骨头坏死后方可负重行走后方可负重行走 •5．药物治疗：．药物治疗：初期以活血化瘀为主；初期以活血化瘀为主；中后期以补益气血、强壮筋骨为主中后期以补益气血、强壮筋骨为主二、二、梨状肌梨状肌综合征综合征怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHIv定义：是由于间接外力如闪、扭、下蹲、跨越等使梨状肌受到牵拉而造成撕裂，引起局部充血、水肿、痉挛，而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛和功能障碍等一系列综合征v为推拿临床常见疾病之一，又称梨状肌损伤或梨状肌孔狭窄综合征怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHIv生活中某些动作，有时会诱发梨状肌综合征：如长生活中某些动作，有时会诱发梨状肌综合征：如长时间坐着工作；一些强力扭转躯干的活动，如网球发时间坐着工作；一些强力扭转躯干的活动，如网球发球、铲雪、挖土等，容易造成梨状肌拉伤。

在裤后袋球、铲雪、挖土等，容易造成梨状肌拉伤在裤后袋内装厚钱包、或其他物品，影响血液供应，造成内装厚钱包、或其他物品，影响血液供应，造成梨状肌受压，也可导致发病梨状肌受压，也可导致发病 怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI解剖生理解剖生理v梨状肌位于臀部中层，起自第梨状肌位于臀部中层，起自第2～～4骶椎前面的骶骶椎前面的骶前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部梨臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部梨状肌把坐骨大孔分成两部分，即梨状肌上、下孔状肌把坐骨大孔分成两部分，即梨状肌上、下孔怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHIv在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过；在在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过；在梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过阴部神经及臀下动、静脉通过v梨状肌为髋关节外旋肌，受骶丛神经支配，其功梨状肌为髋关节外旋肌，受骶丛神经支配，其功能是使髋关节外展、外旋。

能是使髋关节外展、外旋怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI解剖生理怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI解剖生理怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI病因病机病因病机v1.损伤：梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪扭、损伤：梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪扭、跨越、下蹲等，尤其在负重时，髋关节过度外展、跨越、下蹲等，尤其在负重时，髋关节过度外展、外旋或下蹲猛然直立用力，使梨状肌拉长，肌肉产外旋或下蹲猛然直立用力，使梨状肌拉长，肌肉产生保护性痉挛，突然收缩，使梨状肌因牵拉而致损生保护性痉挛，突然收缩，使梨状肌因牵拉而致损伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激或压迫周围的神经、血管而产生症状或压迫周围的神经、血管而产生症状怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI病因病机病因病机v2.变异：在解剖学上，坐骨神经紧贴梨状肌下缘穿变异：在解剖学上，坐骨神经紧贴梨状肌下缘穿出为正常型梨状肌变异是指坐骨神经和梨状肌的出为正常型。

梨状肌变异是指坐骨神经和梨状肌的解剖位置发生改变梨状肌变异主要有两种类型：解剖位置发生改变梨状肌变异主要有两种类型：一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出；另一类是指坐一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出；另一类是指坐骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，胫神经在梨状肌下穿出胫神经在梨状肌下穿出怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHIv2.变异：变异：正常情况下，坐骨神经自梨状肌下缘穿正常情况下，坐骨神经自梨状肌下缘穿出，约占出，约占6262％；而梨状肌变异或坐骨神经高位分支，％；而梨状肌变异或坐骨神经高位分支，约占约占3838％其中胫神经自梨状肌下缘穿出，腓总神％其中胫神经自梨状肌下缘穿出，腓总神经穿梨状肌而出，约占经穿梨状肌而出，约占3535％左右；其他如坐骨神经％左右；其他如坐骨神经自梨状肌上缘穿出或穿梨状肌而出，约占自梨状肌上缘穿出或穿梨状肌而出，约占3 3％左右病因病机病因病机怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI解剖生理怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHIv2.变异：在临床上梨状肌综合征好发于上述变异，变异：在临床上梨状肌综合征好发于上述变异，显然和这一解剖结构上的异常情况有密切关系。

一显然和这一解剖结构上的异常情况有密切关系一旦梨状肌因损伤或受风寒湿邪，即可使梨状肌痉挛旦梨状肌因损伤或受风寒湿邪，即可使梨状肌痉挛收缩，导致梨状肌营养障碍，出现弥漫性水肿、炎收缩，导致梨状肌营养障碍，出现弥漫性水肿、炎症而使梨状肌肌腹钝厚、松软、弹性下降等，使梨症而使梨状肌肌腹钝厚、松软、弹性下降等，使梨状肌上、下孔变狭，从而刺激或压迫坐骨神经、血状肌上、下孔变狭，从而刺激或压迫坐骨神经、血管等而出现一系列临床症状管等而出现一系列临床症状病因病机病因病机怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHIv1.外伤扭闪：髋关节急剧外旋，使梨状肌牵拉损伤外伤扭闪：髋关节急剧外旋，使梨状肌牵拉损伤v2.寒湿痹阻：气血流通不畅，使梨状肌痉挛，使臀寒湿痹阻：气血流通不畅，使梨状肌痉挛，使臀腿部疼痛麻木腿部疼痛麻木v3.炎症感染：妇女慢性盆腔炎，或骶髂关节病损导炎症感染：妇女慢性盆腔炎，或骶髂关节病损导致无茵炎症，使梨状肌瘀血肿胀，压迫坐骨神经致无茵炎症，使梨状肌瘀血肿胀，压迫坐骨神经病因总结病因总结怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI临床表现临床表现v1.大部分患者有外伤史，如闪、扭、跨越、负重下大部分患者有外伤史，如闪、扭、跨越、负重下蹲，部分患者有受凉史。

蹲，部分患者有受凉史v2.臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛偶有小腿外侧麻木，会阴部下域出现下肢放射痛偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适v3.活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行髋关节外展、外旋活动步履跛行，或呈鸭步移行髋关节外展、外旋活动受限怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI检检 查查v1.压痛：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有时压压痛：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有时压痛点可扩散到坐骨神经分布区域痛点可扩散到坐骨神经分布区域v2.肌痉挛：在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肌痉挛：在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肿胀的肌束隆起日久可出现臀部肌肉萎缩、松软肿胀的肌束隆起日久可出现臀部肌肉萎缩、松软v3.患侧下肢直腿抬高试验，在患侧下肢直腿抬高试验，在60°以前疼痛明显，以前疼痛明显，当超过当超过60°时，疼痛反而减轻。

时，疼痛反而减轻v4.梨状肌紧张试验阳性梨状肌紧张试验阳性怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v本病根据病史、症状及相关检查，不难明确诊断，本病根据病史、症状及相关检查，不难明确诊断，但须与下列病症相鉴别：但须与下列病症相鉴别：v1.腰椎间盘突出症：发病较缓慢，有慢性腰背疼痛腰椎间盘突出症：发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及减退或消失，足及 趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，可结合影像学资料以协助诊断弱或消失，可结合影像学资料以协助诊断v2.臀上皮神经损伤：以一侧臀部及大腿后侧疼痛为臀上皮神经损伤：以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，痛不过膝，在髂嵴中点下方主，痛不过膝，在髂嵴中点下方 2cm处压痛明显，处压痛明显，梨状肌紧张试验阴性梨状肌紧张试验阴性怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v3.坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。

痛，站立时疼痛减轻怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI治疗方法治疗方法v1.手法治疗手法治疗v2.针灸治疗针灸治疗v3.物理治疗物理治疗v4.药物治疗药物治疗v5.局部封闭局部封闭怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI手法治疗手法治疗v1.治疗原则：舒筋通络，活血散瘀，解痉止痛治疗原则：舒筋通络，活血散瘀，解痉止痛v2.取穴及部位：环跳、居髎、承扶、风市、阳陵泉、取穴及部位：环跳、居髎、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山及臀部、下肢等委中、承山及臀部、下肢等v3.主要手法：滚、按、揉、弹拨、擦及被动运动主要手法：滚、按、揉、弹拨、擦及被动运动怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI手法治疗操作方法手法治疗操作方法v1.急性期：患者俯卧位，医者站于患侧，先用柔和急性期：患者俯卧位，医者站于患侧，先用柔和而深沉的滚、按、揉等手法施术于臀部及大腿后侧，而深沉的滚、按、揉等手法施术于臀部及大腿后侧，待肌痉挛解除后，适当弹拨肌腹，并点按环跳、委待肌痉挛解除后，适当弹拨肌腹，并点按环跳、委中、居髎、承扶、阳陵泉等穴，以酸胀为度。

随后中、居髎、承扶、阳陵泉等穴，以酸胀为度随后顺推按梨状肌腹，使其平复顺推按梨状肌腹，使其平复怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI手法治疗操作方法手法治疗操作方法v2.慢性期慢性期(缓解期缓解期)：医者用较重的滚、按、揉等渗：医者用较重的滚、按、揉等渗透力较强的手法施术于臀部及下肢，待痉挛缓解后，透力较强的手法施术于臀部及下肢，待痉挛缓解后，再弹拨条索样之梨状肌腹，同时配合点按环跳、居再弹拨条索样之梨状肌腹，同时配合点按环跳、居髎、委中、承扶等穴以及髋关节的后伸、外展及外髎、委中、承扶等穴以及髋关节的后伸、外展及外旋等被动运动，使之松解粘连，解痉止痛最后用旋等被动运动，使之松解粘连，解痉止痛最后用擦法擦热局部擦法擦热局部怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI注意事项注意事项v1.梨状肌位置较深，治疗时不可因位置深而用暴力梨状肌位置较深，治疗时不可因位置深而用暴力避免造成新的损伤避免造成新的损伤v2.急性损伤期，不宜作深部针刺应卧床休息急性损伤期，不宜作深部针刺应卧床休息1～～2周，以利损伤组织的修复周，以利损伤组织的修复。

v3.注意局部保暖，免受风寒刺激注意局部保暖，免受风寒刺激v4.治疗期间避免髋部过度内收、内旋或下肢外旋、治疗期间避免髋部过度内收、内旋或下肢外旋、外展位的用力动作外展位的用力动作怀天下怀天下 求真知求真知 HUAITIANXIA QIUZHENZHI三、股三、股骨骨头缺血性坏死缺血性坏死概念： •由于各种不同原因导致股骨头血供障碍，使部分或全部股骨头出现缺血性坏死的病理现象FHN）•①1829年~1842年法国Jean Cruveilheir研究血管损伤后股骨头变形•②1907年Axhausen首先描述了股骨头无菌性坏死•③1910年Legg、Calve、Perthes报道了儿童股骨头骨骺缺血性坏死研究历史：研究历史：•④1936年Freund描述了双侧特发性股骨头缺血性坏死•⑤1934年~1947年Phemister研究了发病原因，发病机制及治疗•⑥1970年以后，现代研究规范了理论研究历史：研究历史：名称经历： •①无菌性坏死•②无血管性坏死•③缺血性坏死股骨头颈的血液供应： •①旋股内侧A•②旋股外侧A•③闭孔A•④臀上A•⑤臀下A•⑥第一穿A由上述六组血管构成： •①后上支持带下血管•②后下支持带下血管•③前侧支持带下血管•④基底动脉环•⑤圆韧带血管•⑥股骨滋养血管病因： •①损伤性股骨头缺血性坏死•②非损伤性股骨头缺血性坏死创伤性股骨头坏死：•原因：• ①股骨颈骨折•②髋关节脱位•③转子间骨折•④股骨头骨骺滑脱•⑤先天性髋关节脱位非损伤性股骨头坏死又分为： •①减压病（潜水病）•②高雪氏症•③镰状细胞病•④柯兴综合征和甲状腺机能减退•⑤软骨病、慢性肾病、褐黄病•⑥肾上腺皮质机能亢进或外源性皮质醇增加•⑦酗酒•⑧氟、镭中毒、辐射病•⑨血管炎、痛风、高血脂症等发病机制： •①静脉血流停滞•②骨室内压力增加•③高脂血或脂栓病理： •股骨颈骨折股骨头坏死•①股骨颈骨折后骨坏死的方式•②血管再生方式•③股骨头血供与坏死的方式之间的关系•④内固定对坏死和血管再生的影响病理：•⑤骨坏死与骨折愈合•⑥晚期股骨头塌陷•⑦塌陷股骨头的血管再生方式•⑧关节软骨的变化激素性股骨头坏死：•病理：•⑴脂肪代谢紊乱 ①高脂血症 ②细胞脂肪变性 ③脂肪栓塞•⑵骨髓内压力升高•⑶血管内凝血•⑷骨质疏松乙醇性股骨头坏死：•病理：•⑴脂肪肝、高脂血症——脂肪栓塞•⑵脂质代谢紊乱•⑶骨组织强度下降•⑷其它因素股骨头缺血性坏死的临床表现：•症状与体征： •疼痛、活动受限、跛行、局部压痛、Thomas症（+）、Fabere症（+）、Allis症（+）、Trendelenburg症（+）、Ober症（+）、患肢短缩、肌肉萎缩。

•X线检查：•骨质疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨头节段性扁平及塌陷，死骨形成、髋臼骨赘形成、关节间隙窄或消失、半脱位等临床表现：临床表现： Ficat分期•０期：Silent hip•Ⅰ期：无临床症状 骨质疏松 MR有异常•Ⅱ期：疼痛 活动受限 硬化与疏松 可见死骨•Ⅲ期：“新月症” 关节面塌陷•Ⅳ期：股骨头塌陷 关节间隙变窄 关节退变 面积仪测量新月症的长度并计算其占整个关节面长度的百分比测量新月症的长度并计算其占整个关节面长度的百分比测量塌陷程度测量塌陷程度面积仪股骨头坏死区占整个股骨头的面积百分比测定方法股骨头坏死区占整个股骨头的面积百分比测定方法股骨头缺血性坏死塌陷预测： •①发生时间：1~5年•②钉痕：提前17个月•③疼痛：提前13个月•④股骨头高度递减，12个月左右•⑤硬化透明带：提前10.7个月•诊断：•症状和体征、影像学检查、髓芯病理检查、骨组织内压测定、髋关节镜检查、骨内静脉造影、数字图像分析治疗： •手术治疗•非手术治疗：•①限制负重•②药物治疗•③电刺激治疗股骨头坏死治疗应考虑的因素•⑴病因•⑵年龄•⑶病人身体一般状况•⑷病程•⑸病变程度•⑹单或双髋四、股四头肌损伤股四股四头肌是人身上体肌是人身上体积最大最大的一的一块肌肉，由股直肌、股肌肉，由股直肌、股中肌、股外肌和股内肌中肌、股外肌和股内肌组成。

成股四头肌肌腱构成人体最股四头肌肌腱构成人体最大的籽骨大的籽骨-髌骨和髌骨韧髌骨和髌骨韧带股四头肌的功能是使带股四头肌的功能是使小腿伸、大腿伸和屈，伸小腿伸、大腿伸和屈，伸膝（关节）屈髋（关节），膝（关节）屈髋（关节），并维持人体直立姿势并维持人体直立姿势股四头肌起止点• 起点：股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨体前侧，股外肌起自股骨粗线外侧唇，股内肌起自股骨粗线内侧唇• 止点：四个头形成一条肌腱，环绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆1、发病机制•碰撞、打击等钝性暴力、•股四头肌猛烈收缩•过度牵拉2、临床表现•1明显的外伤史•2疼痛，胀疼、跳疼、牵扯疼或撕裂样疼•3肿胀或血肿•4伸膝和抬腿困难等活动障碍•5股四头肌完全断裂，凹陷3、、处理处理•1、早期：、早期：RICE•2、中期：外敷中药，按摩、中期：外敷中药，按摩，，针灸4、功能锻炼股四头肌静力收缩练习；股四头肌静力收缩练习；•直腿抬高练习；直腿抬高练习；•等长伸膝练习等长伸膝练习•一 、加强运动中的自我的保护 •二 、对已经发生地损伤要及时治疗，防止组织粘连及骨化性肌炎的发生5、预防•股二头肌、大腿后外侧浅层，有长、短两个头。

• 长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇下半部止于腓骨头•功能：近固定时，使膝关节屈和外旋，长头还可使髋关节伸远固定时，两侧收缩，使大腿在膝关节处屈；当小腿伸直时，使骨盆后倾五、腘绳肌损伤五、腘绳肌损伤 半腱肌和半膜肌：大腿后内侧，半膜肌在半腱肌深层半腱肌下半为腱，半膜肌上半为腱膜，起于坐骨结节，止于半腱肌止于胫骨上端内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后面•功能：近固定时，使膝关节屈和内旋，还可使髋关节伸远固定时，与股二头肌相同腘绳肌损伤•过度牵拉损伤机制•肌力•大腿围度• 关节活动度ROM•视觉模拟评分VAS腘绳肌损伤评定• 早期  RICE•中后期：运动按摩、超声和电刺激、 康复训练腘绳肌损伤治疗。