医学专题—心衰-心脏移植前心衰患者的筛选和评价.ppt

心脏心脏(xīnzàng)移植前心衰患者的筛选和评价移植前心衰患者的筛选和评价阜外心力衰竭中心阜外心力衰竭中心心脏心脏(xīnzàng)移植病房移植病房黄黄 洁洁第一页，共二十八页心脏移植的国内外现状心脏移植的国内外现状心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程心脏移植禁忌症及影响其成功的术前因素心脏移植禁忌症及影响其成功的术前因素心脏移植候选者条件变迁心脏移植候选者条件变迁我国心脏移植面临的问题我国心脏移植面临的问题第二页，共二十八页UCHSC HTX （（C/D期）期）BEST/布新洛布新洛尔尔 ( C期期 ））COPERNICUS/卡维地洛（卡维地洛（ C期期 ））COMPANION/CRT-D）（）（ C期期 ））RALES/螺螺内酯内酯 ( C期期 ））Consensus/依那普利依那普利1985-86（（C/D期）期）U.Minnesota1979-84 ( C/D期期 ））Consensus/安慰剂安慰剂1985-86 ( C/D期期 ) C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于期心衰病人心脏移植后存活率优于药物药物＋器械＋器械(qìxiè)疗法疗法心脏移植与药物和器械心脏移植与药物和器械治疗治疗(zhìliáo)心衰效果比较心衰效果比较BraunwaldBraunwald’s Heart Disease 5th editions Heart Disease 5th edition 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第三页，共二十八页。

ISHLT ISHLT 与阜外医院与阜外医院 Kaplan-MeierKaplan-Meier生存生存(shēngcún)(shēngcún)曲曲线线 围术期生存率：围术期生存率：阜外阜外(98.1%) (98.1%) ISHLT(94.0%) ISHLT(94.0%) 心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第四页，共二十八页ISHLTISHLT心脏移植例数与死亡心脏移植例数与死亡(sǐwáng)(sǐwáng)风险风险ISHLTISHLT心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第五页，共二十八页阜外与美国阜外与美国(měi ɡuó)最大移植中心手术量最大移植中心手术量心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第六页，共二十八页20112011年全国各中心年全国各中心(zhōngxīn)(zhōngxīn)手术量分布手术量分布中国注册登记系统中国注册登记系统(xìtǒng)(xìtǒng)概况概况心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第七页，共二十八页全世界近全世界近10年心脏年心脏(xīnzàng)移植数量分布移植数量分布心脏移植心脏移植(yízhí)(yízhí)国内外现状国内外现状第八页，共二十八页。

 ISHLTISHLT20112011成人心脏移植存活病人功能成人心脏移植存活病人功能(gōngnéng)状态状态Cross-Sectional Analysis (Follow-ups: 1995 - June 2010)心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第九页，共二十八页￿￿￿￿￿￿￿￿心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)移植移植适应症适应症l严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物l严重心衰严重心衰 (NYHA Ⅲ～～Ⅳ级级) 虽应用最虽应用最佳佳药物治疗，但短期预后仍差药物治疗，但短期预后仍差l限制性或肥厚性心肌病有限制性或肥厚性心肌病有NYHA Ⅲ～～Ⅳ级症状级症状l经过最经过最佳佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法(wúfǎ)行血管行血管成形术治疗，并且估计短期预后差成形术治疗，并且估计短期预后差l虽经最虽经最佳佳药物和药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常l复杂先心病复杂先心病呈呈进行性心衰进行性心衰 (体循环或静脉充血体循环或静脉充血) ，无法手术，无法手术或或介入修复介入修复l左心发育不全综合征左心发育不全综合征l确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据心脏移植国内外现状心脏移植国内外现状第十页，共二十八页。

难治性心衰患者难治性心衰患者(huànzhě)正性肌力药物依赖正性肌力药物依赖 ？？？？心衰进展心衰进展(jìnzhǎn) ，血压低，血压低 ，终末器，终末器官损害官损害是是否否移植移植机械(jīxiè)辅助临终关怀不需卧床？？不需卧床？？ 是 否否MaxVO2，， HFSS，，SHFM预后参数预后参数评价评价SHFM心心脏脏移移植植筛筛选选流流程程A2010;122:173-183 校正可逆性因素校正可逆性因素缺血缺血, 毒素毒素, 非甾体类药非甾体类药优化药物治疗优化药物治疗评估缺血心肌的存活评估缺血心肌的存活 瓣膜病瓣膜病严重严重程度程度决定可否常规外科手术决定可否常规外科手术第十一页，共二十八页 有活动能力患者有活动能力患者进入移植名单进入移植名单ØMax VO2<10ml/min/kgØSHFM 生存率生存率1年年<80%ØHFSS中高危中高危慢性心衰状态慢性心衰状态反复评价反复评价移植移植时机时机Max VO2测试测试SHFM 预估生存率预估生存率HFSS计算计算不适宜移植不适宜移植ØMax VO2>14ml/min/kgØSHFM生存率生存率1年年>90%ØHFSS 低危低危HTx2010;122:173-183 非HTxB心心脏脏移移植植(yízhí)筛筛选选流流程程第十二页，共二十八页。

运动耐量运动耐量MaxVo2和和SBP预测预测慢性慢性(màn xìng)心力衰竭生存心力衰竭生存心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程第十三页，共二十八页无干预无干预(gānyù)(gānyù)西雅图西雅图评分评分（（ SHFM））心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程第十四页，共二十八页ICDICD干预干预(gānyù)(gānyù)西雅图西雅图评分评分（（ SHFM ））心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程第十五页，共二十八页心力衰竭存活心力衰竭存活(cún huó)评分（评分（HFSS））HFSS危险分层危险分层HFSS评分评分一年存活率（非移植一年存活率（非移植)低危低危HFSS ≥8.1088±4%中危中危HFSS 7.20~8.0960±6%高危高危HFSS≤7.1935±10%心脏移植适应症及筛选流程心脏移植适应症及筛选流程项目项目数值（数值（x x））系数（系数（ββ））乘积乘积缺血性心肌病缺血性心肌病1 1+0.6931+0.6931+0.6931+0.6931静息心率静息心率9090+0.0216+0.0216+1.9440+1.9440LVEFLVEF1717-0.0464-0.0464-0.7888-0.7888平均血压平均血压8080-0.0255-0.0255-2.0400-2.0400IVCDIVCD（QRS>120ms）0 0+0.6083+0.60830 0VoVo2 2maxmax16.216.2-0.0546-0.0546-0.8845-0.8845血钠血钠132-0.0470-6.2040第十六页，共二十八页。

适应症适应症标准标准禁忌症禁忌症标准标准绝对绝对心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)移植移植心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)移植禁忌症移植禁忌症 相对相对(xiāngduì)(xiāngduì)第十七页，共二十八页l系统性疾病，预计生存期系统性疾病，预计生存期<2年，如年，如5年内活动年内活动/近期发现近期发现实体器官实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）的低度恶性前列腺肿瘤）l频繁机会性感染的频繁机会性感染的AIDSl系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性l不可恢复的肾脏不可恢复的肾脏(shènzàng)或者肝脏功能衰竭或者肝脏功能衰竭l严重阻塞性肺疾病（严重阻塞性肺疾病（FEV1<1L/min））l不可逆的肺动脉高压不可逆的肺动脉高压 心脏移植心脏移植(yízhí)绝对禁忌症绝对禁忌症2010;122:173-183 心脏心脏(xīnzàng)移植禁忌症移植禁忌症第十八页，共二十八页l年龄年龄>72岁岁l活动性感染活动性感染l活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡l严重糖尿病伴有终末器官损伤严重糖尿病伴有终末器官损伤 (糖尿病肾病，糖尿病神经病变糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变视网膜病变)l严重外周严重外周/中枢血管中枢血管(xuèguǎn)疾病，不能介入疾病，不能介入/手术治疗的外周血手术治疗的外周血管疾病管疾病l有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数<0.7；未矫正的腹主动脉瘤；未矫正的腹主动脉瘤>6cml病理性肥胖病理性肥胖 (BMI >35kg/m2) 或恶液质或恶液质 ( BMI <18kg/ m2)心脏心脏(xīnzàng)移植相对禁忌症移植相对禁忌症2010;122:173-183 心脏心脏(xīnzàng)移植禁忌症移植禁忌症第十九页，共二十八页。

l 肌酐肌酐>2.5mg/dl>2.5mg/dl，或肌酐清除率，或肌酐清除率<25ml/min(<25ml/min(心肾联合移植）心肾联合移植）l 胆红素胆红素>2.5mg/dl>2.5mg/dl，，GPTGPT增高增高3 3倍倍+ +，未使用华法令，未使用华法令INR>1.5INR>1.5l 严重肺功能不全，严重肺功能不全，FEV1

•肺动脉高压和肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征：升高为心脏移植的相对禁忌征： PVR > 5 Wood units PVRI >6 TPG 超过超过16-20 mmHg•若若PAS＞＞60mmHg并伴上述并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加亡发生率增加•若应用血管扩张剂后若应用血管扩张剂后PVR能够降低到能够降低到<2.5 Wood unitsWood units但同时但同时SBP<85 mmHg, 仍然仍然(réngrán)存在术后右存在术后右心衰和死亡高风险心衰和死亡高风险术前肺高压与移植术前肺高压与移植心脏急性心脏急性(jíxìng)右心衰风险右心衰风险影响心脏移植成功的主要术前危险因素影响心脏移植成功的主要术前危险因素J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142 跨肺压差跨肺压差 TPGTPG [PAMP [PAMP − PCWP]; PCWP]; 肺动脉阻力肺动脉阻力(zǔlì)(zǔlì) PVRPVR [TPG/CO Wood units]; [TPG/CO Wood units]; 肺动脉阻力指数肺动脉阻力指数 PVRIPVRI [TPG/CI]. [TPG/CI].第二十二页，共二十八页。

 (N=10,547)(N=10,547)ISHLTISHLTJ Heart Lung Transplant.2010;29(10):1083-1141 成人术前肌酐与术后成人术前肌酐与术后1,5年死亡年死亡(sǐwáng)相对危险度相对危险度Relative Risk with 95% Confidence Limits(1/2003-6/2008)影响心脏移植成功的主要术前危险因素影响心脏移植成功的主要术前危险因素第二十三页，共二十八页•19931993年年BethesdaBethesda大会大会将血肌酐＞将血肌酐＞2mg/dl2mg/dl或或CcrCcr＜＜50ml/min50ml/min作为不可逆肾功能不全的标准作为不可逆肾功能不全的标准•2/32/3美国中心将血肌酐＞美国中心将血肌酐＞3mg/dl3mg/dl作为绝对作为绝对禁忌症禁忌症•4343％德国中心，将血肌酐％德国中心，将血肌酐＞＞5mg/dl5mg/dl作为不作为不可逆肾功能可逆肾功能不不全的绝对禁忌全的绝对禁忌(jìnjì)(jìnjì)征，而另外征，而另外4343％中心则认为达到此％中心则认为达到此水平水平是相对是相对禁忌症禁忌症。

心脏移植禁忌症评估心脏移植禁忌症评估(pínɡ ɡū)—肾肾功能不全功能不全影响心脏移植成功的主要术前危险因素影响心脏移植成功的主要术前危险因素J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142 第二十四页，共二十八页允许允许(yǔnxǔ)进入心脏移植等待者条件变迁进入心脏移植等待者条件变迁1999年年2009年年PVR固定固定PVR>6WU，可静脉，可静脉正性肌力药试验正性肌力药试验,固定固定PVR>6WU，可静脉正性肌力，可静脉正性肌力药药/西地那非西地那非/机械辅助试验机械辅助试验年龄年龄<65岁岁<72岁岁糖尿病糖尿病终末器官最小程度受累终末器官最小程度受累 使用胰岛素使用胰岛素 终末器官中度受累联合移植终末器官中度受累联合移植 恶性肿瘤恶性肿瘤 远期的远期的 低度恶性肿瘤适当治疗可行移植低度恶性肿瘤适当治疗可行移植 感染感染不适宜不适宜机械辅助植入相关感染可行移植机械辅助植入相关感染可行移植抗群体反应抗群体反应 抗体阳性抗体阳性提前用免疫抑制剂治疗提前用免疫抑制剂治疗可使用利妥昔单抗治疗可使用利妥昔单抗治疗MaxVO2< 14 ml/kg.min< 12 ml/kg.min2010;122:173-183 第二十五页，共二十八页。

u我国潜在心脏移植受体达我国潜在心脏移植受体达50-10050-100万，但心脏科医生对心脏万，但心脏科医生对心脏移植效果移植效果, ,适应症和禁忌症的了解仍有限适应症和禁忌症的了解仍有限u医疗支付系统有待改善，众多医疗支付系统有待改善，众多(zhòngduō)(zhòngduō)心脏移植病人无力承心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用担手术及免疫抑制剂高额费用u我国心脏移植年手术量不足我国心脏移植年手术量不足200200例，同期尸体肝移植超例，同期尸体肝移植超20002000例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费u许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升不利于心脏移植例数和成功率的提升中国中国(zhōnɡ ɡuó)心脏移植面临的问题心脏移植面临的问题第二十六页，共二十八页第二十七页，共二十八页内容(nèiróng)总结心脏移植前心衰患者的筛选和评价Consensus/依那普利1985-86（C/D期）虽经最佳药物(yàowù)和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常。

复杂先心病呈进行性心衰 (体循环或静脉充血) ，无法手术或介入修复Max VO2<10ml/min/kgMax VO2>14ml/min/kg严重糖尿病伴有终末器官损伤 (糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)谢谢第二十八页，共二十八页。