多发性骨髓瘤治疗的患者管理.pptx

多发性骨髓瘤治疗的患者管理邱录贵 教授中国医学科学院血液病研究所治疗方案的选择• 根据收益、风险情况进行治疗药物选择、患者的监测、预防不良反应的措施• 根据不同患者并存疾病考虑获益性选择— 年龄— 骨病— 肾功能— 其他容易导致AE的因素（如糖尿病）v 关于药物不良反应的管理v 提高治疗耐受性的策略v 关于足程治疗的管理目录MM常用药物及不良反应类型药品不良反应免疫调节剂沙利度胺PN,镇静，VTE,幻觉，消化道症状，骨髓抑制，便秘来那度胺骨髓抑制，VTE,第二肿瘤，便秘，口干，皮疹，消化 道症状蛋白酶体抑制剂硼替佐米PN，PLT减少，带状疱疹，消化道症状骨病治疗双磷酸盐肾毒性，颌骨坏死，贫血，低钙血症传统化疗药物激素（地塞米松，强的松 ）高血糖，高血压，骨质疏松，精神症状，消化道粘膜 病变阿霉素心脏毒性，骨髓抑制，消化道症状，皮疹，肝损害马法兰骨髓抑制，消化道症状长春新碱神经毒性，脱发环磷酰胺骨髓抑制，胃肠道反应，出血性膀胱炎，多发性骨髓瘤现状与进展(2010). 人民军医出版社[M]. 2010与新药相关的不良反应 周围神经病变血栓3/4级骨髓抑 制沙利度胺有有 无来那度胺少量有有（剂量依赖 性）硼替佐米有无有（短暂的）AEs = Adverse events; MM = Multiple myeloma. 1. Richardson PG, et al. Oncologist. 2007;12:664-684.与新药相关的PN处理 主要类型可逆性硼替佐米感觉神经可逆沙利度胺感觉运动/神经轴突不可逆？Delforge M, et al. Lancet Oncol. 2010; 11:1086:1095 RichardsonP, et al. Leukemia 2011, 23 Dec [Epub ahead of print]硼替佐米引起PN的特征5个疗程之后，PN无显著增加J Peripher Nerv Syst.2008;13:27-46.沙利度胺引起的PN• 用药6个月后，PN风险增加；• 一项试验入组了75例RRMM患者：– 6个月时，PN发生率38%– 12个月时，PN发生率73%Mileshkin L, et al. J Clin Oncol. 2006;20;24(27):4507-4514周围神经病变的定义分级定义1级正常2级深腱反射消失或感觉异常，但不影响功 能3级客观感觉丧失或感觉异常，影响功能， 但不妨碍日常生活4级感觉丧失或感觉异常，妨碍日常生活*National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, Dec. 2003PN处理-1 u对患者进行密切监测定期评估 ---每次用药前---治疗期间u用特异性的问题积极询问患者相关的症状患者很少自己表述不适症状—这些症状很难描述在难以确定外周神经病等级时—选择高一级别多发性骨髓瘤理论与实践(2011). 上海科学技术出版社[M]. 2011PN处理-2 • 用神经毒性评估工具对患者PN情况进行监测 • 调查问卷提高了患者对PN症状的知晓率并且为追踪其变化 提供了模板问题完全没有稍微有点有一些相当多非常严重我的手/脚有麻木、刺 痛感我有耳鸣我扣钮扣有困难我对感觉手中小物品形 状有困难我行走有困难Colson K, et al. Cancer Nurs. 2008;31:239-249.PN处理-3— 延长给药间隔或调整给药剂量VELCADE （bortezomib） for injection investigator’s Brochure Edition 15•一般患者的风险因素高血粘度存在静脉血栓栓塞的既往史或家族史 •其他风险因素肥胖（BMI≥30）合并症：心脏病；慢性肾脏病；糖尿病；急性感染长期卧床 •骨髓瘤治疗相关的风险因素阿霉素大剂量地塞米松（≥480mg）联合化疗 •其他治疗相关风险因素红细胞刺激因子激素替代治疗应用Thalidomide和Lenalidomide的MM患者静脉血栓栓塞风险评估BMI = Body mass index; MM = Multiple myeloma; VTE = Venous thromboembolism.Palumbo A, et al. Leukemia. 2008;22:414-423.与Thalidomide或Lenalidomide相关的深静脉血栓风险风险管理方法联合化疗避免阿霉素Bortezomib有保护性作用激素应用减少激素剂量促红细胞生成素谨慎性使用免疫调节剂相关的静脉血栓栓塞风险管理方法DVT = Deep vein thrombosis; IMiD = Immunomodulatory drug.a Lower rate of thromboembolic events in patients receiving low- vs high-dose dexamethasone (E4A03 trial).1. Knight R, et al. N Engl J Med. 2006;354:2079-2080; 2. Zonder JA, et al. Blood. 2006;108:403; 3. Rajkumar SV, et al. ASCO 2006; Abstract 7517; 4. Rajkumar SV, et al. ASH 2007; Abstract 74.血栓栓塞并发症的处理•对应用IMID患者血栓并发症的预防：ASCO指南及专家推荐1-4VTE风险因素≤1级给予阿司匹林VTE风险因素≥2级给予低分子肝素联用大剂量地塞米松或阿霉素的患者给予低分子肝素全量的华法林：可作为低分子肝素的替代，但目前数据有限•随机研究:在接受Thalidomide治疗患者中这3种预防性用药的血栓事件发生率无明显差异5•低分子肝素和阿司匹林预防用药减少了Lenalidomide发生血栓事件的风险61. Palumbo A, et al. Leukemia. 2008;22:414–423; 2. Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007;25:5490–5505; 3. www.asco.org/guidelines; 4. Palumbo A, et al. Ann Hematol. 2010;89:803-811; 5. Cavo M, et al. ASH 2008; Abstract 3017; 6. Cavallo F, et al. ASH 2010; Abstract 1092.骨髓抑制---血小板减少：剂量调整方法• Lenalidomide1— 血小板<3万：停止治疗— 血小板恢复至3万以上：起始剂量15mg/d— 下一次血小板下降至3万以下停止治疗, 再次开始 剂量较前次剂量减少5mg直至血小板恢复至3万以上• Bortezomib2-4— 短暂性的血小板减少— 1-3级：全量使用，必要时血小板输注— 3-4级：暂时停用直至恢复，重新使用时减量25%1. Revlimid [package insert]. Summit, NJ: Celgene Corporation; 2010; 2. Velcade [package insert]. Cambridge, MA; Millennium Pharmaceuticals, Inc.; 2011; 3. Colson K, et al. Clin J Oncol Nurs. 2004;8:473-480; 4. Lonial S, et al. Blood. 2005;106:3777- 3784.MM-015IFMCALGBAll studies*n (%)MPR-R (n = 150)MPR (n = 152)PBO (n = 153)Len(n = 306)PBO (n = 302)Len (n = 216)PBO (n = 210)Len (n = 824)PBO(n = 665)Median follow-up36 months35 months25 monthsAML4 (2.7)2 (1.3) 03 (1.0)2 (0.7)4 (1.9)013 (1.6)2 (0.3)MDS02 (1.3) 1 (0.7)2 (0.7)03 (1.4)07 (0.8)1 (0.2)MDS to AML1 (0.7)1 (0.7)000002 (0.2)0B-ALL twice-weekly5 x 6 week cycles (5 x 42 d)Bortezomib: d 1,8,22,29 in each cycle once-weekly24 weeksVMPVISTA1-39x 5 week cycles (9x 35 d)Bortezomib on d 1,8,15,22 in each cycle; once- weekly 54 weeks4 x 6 week cycles (4 x 42 d)Bortezomib; twice-weeklyVMP5 x 6 week cycles (5 x 42 d)Bortezomib; once-weekly45 weeksGIMEMA4,525 weeks6 weeksUp to 3 years5 x 5 week cycles (5 x 35 d)Bortezomib: d 1,8,15,22 in each cycle once-weekly1 x 6 week cycles (4 x 42 d)Bortezomib: d 1,4,8,11,22,25,29,32 in each cycle; twice-weeklyBortezomib: every 3 months one 21-d cycle (d 1,4,8,11)PETHEMA/ GEM6VMP1.San Miguel et al. NEJM 2008;359:906-17. 2.San Miguel et al. NEJM 2008;359:906;Suppl.App. 3.Mateos et al. J Clin Onco.2010;28:2259-66.4.Palumbo et al.J Clin Oncol 2010;28:5101-9. 5.bringhen S et al. Blood 2010;116:4745-53. 6.mateos et al.Lcncet Oncol.2010;11:934-41.硼替佐米一周一次的累积给药量与一周两次相同研究计计划给药总给药总量实际给药总实际给药总量VMP with twice-weekly bortezomib administrationVISTA1-3,767.6mg/m238.5mg/m2VMP with once-weekly bortezomib administrationGIMEMA4,5,7 46.8mg/m239.4mg/m2PETHEMA/GEM6,736.4mg/m2n/aGIMEMA4 twice-weeklyonce-weeklyPlanned dose67.6 mg/m246.8 mg/m2 Delivered dose 40.1 mg/m239.4 mg/m2 **Estimated total mg per patient68 mg67 mg** Estimated with average patient 1.7 m21.San Miguel et al. NEJM 2008;359:906-17. 2.San Miguel et al. NEJM 2008;359:906;Suppl.App. 3.Mateos et al. J Clin Onco.2010;28:2259-66.4.Palumbo et a。